黃厚剛，羅紅霞（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院麻醉科，重慶 402160）

術(shù)中的不良刺激如組織損傷和病原體侵入術(shù)中創(chuàng)傷，會引發(fā)外周炎癥反應(yīng)，從而導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激。這些應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致組織代謝急劇改變，進(jìn)而引起組織器官損傷[1]。麻醉管理是調(diào)節(jié)術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)、減少手術(shù)對組織器官損傷作用的關(guān)鍵[2]。右美托咪定是一種α2腎上腺素能受體激動藥，主要作用于腦和脊髓的α2腎上腺素能受體，曾被用作臨床降壓藥。近年來研究顯示，它在輔助麻醉過程中能降低麻醉劑用量，改善術(shù)中血流動力學(xué)波動，具有明顯的抗交感、鎮(zhèn)痛作用[3-4]。

心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTn Ⅰ）是傳統(tǒng)心血管損傷的重要指標(biāo)之一，對心肌有高度特異性，能敏感地反映應(yīng)激導(dǎo)致的心肌缺血再灌注損傷[5]。兒茶酚胺是機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)。在手術(shù)過程中，全身應(yīng)激狀態(tài)會導(dǎo)致兒茶酚胺水平升高，過多的兒茶酚胺會加重腦組織缺血缺氧程度，從而加重腦損傷[6-7]。研究表明，在腦缺血再灌注損傷模型中，血漿中兒茶酚胺濃度與神經(jīng)細(xì)胞功能具有明確相關(guān)性[6]。鑒于此，本研究通過比較應(yīng)用右美托咪定輔助全麻患者與生理鹽水對照患者的cTn Ⅰ和兒茶酚胺水平，評價常規(guī)應(yīng)用右美托咪定輔助全麻是否對心、腦缺血再灌注損傷具有保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級、擬行氣管插管全麻下行擇期手術(shù)的18～60歲患者共50例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組（D組）和對照組（C組），各25例。兩組患者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、手術(shù)時間和麻醉時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較（，n＝25）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（，n＝25）

表1 兩組患者一般資料比較（，n＝25）Tab 1 Comparison of general information between 2 groups（，n＝25）

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；心功能Ⅰ～Ⅱ級。②無糖尿病、血液病及其他代謝障礙性疾病史；無高血壓，無長期使用糖皮質(zhì)激素、三環(huán)類抗抑郁藥、抗菌藥物史。③未服用維生素類藥。④無嚴(yán)重感染性疾病，肺功能及實驗室檢查基本正常，血常規(guī)檢查中性粒細(xì)胞計數(shù)及分類數(shù)值均在正常范圍。⑤術(shù)前未行放療和化療。⑥預(yù)計手術(shù)時間≥1 h且≤4 h。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級Ⅲ～Ⅴ級者；②患有嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)和內(nèi)分泌疾病者；③肝腎功能不全者；④神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.3 麻醉方法

麻醉前開放上肢靜脈通路，進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測，指測血氧飽和度，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)等，以10 ml/（kg·h）靜脈滴注乳酸鈉林格注射液。D組患者于全麻前開始靜脈泵注右美托咪定1 μg/kg負(fù)荷劑量，持續(xù)泵入10 min，隨后給予0.5 μg/（kg·h）維持劑量至手術(shù)結(jié)束。C組患者給予生理鹽水，其余處理相同。兩組患者麻醉誘導(dǎo)均采用丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、咪達(dá)唑侖0.02 mg/kg、維庫溴銨0.1 mg/kg，肌肉松弛后氣管插管，接麻醉機(jī)，機(jī)控呼吸，持續(xù)監(jiān)測維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）在35～45 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），維持血壓波動在基礎(chǔ)值±20%范圍內(nèi)。術(shù)中靜脈滴注丙泊酚3～6 mg/（kg·h）、瑞芬太尼7～9 μg/（kg·h）維持麻醉，縫皮時停用丙泊酚和瑞芬太尼。兩組患者麻醉深度盡量控制在同一水平。

1.4 觀察指標(biāo)

監(jiān)測兩組患者在手術(shù)開始時和切皮后10、30 min 以及手術(shù)結(jié)束時的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。全麻誘導(dǎo)前（T0）、手術(shù)結(jié)束時（T1）、術(shù)后6 h（T2）、術(shù)后12 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）、術(shù)后48 h（T5）采集患者頸內(nèi)靜脈血檢測cTn Ⅰ、腎上腺素和去甲腎上腺素水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Prism 6.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)過程各時點血流動力學(xué)變化

兩組患者手術(shù)開始時的HR、SBP、DBP 比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。C 組患者在手術(shù)切皮后10、30 min 的HR、SBP、DBP 較手術(shù)開始時顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且顯著高于D 組患者相應(yīng)時點的HR、SBP、DBP值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)過程各時點血流動力學(xué)變化見表2。

表2 兩組患者手術(shù)過程各時點血流動力學(xué)變化（，n＝25）Tab 2 Haemodynamics change of 2 groups at each time point during operation（，n＝25）

表2 兩組患者手術(shù)過程各時點血流動力學(xué)變化（，n＝25）Tab 2 Haemodynamics change of 2 groups at each time point during operation（，n＝25）

注：與手術(shù)開始時比較，＊P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05Note：vs.at the beginning of operation，＊P＜0.05；vs.group C，#P＜0.05

2.2 兩組患者手術(shù)過程各時點cTn Ⅰ水平比較

與T0時比較，兩組患者的cTn Ⅰ水平從T1時即升高；在T2、T3、T4、T5時點，C 組患者的cTn Ⅰ水平較D 組升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者手術(shù)過程各時點cTn Ⅰ水平比較見表3。

表3 兩組患者手術(shù)過程各時點cTn Ⅰ水平比較（，n＝25）Tab 3 Comparison of cTn Ⅰ concentration between 2 groups at each time point during operation（，n＝25）

表3 兩組患者手術(shù)過程各時點cTn Ⅰ水平比較（，n＝25）Tab 3 Comparison of cTn Ⅰ concentration between 2 groups at each time point during operation（，n＝25）

注：與T0時比較，＊P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05Note：vs.T0，＊P＜0.05；vs.group C，#P＜0.05

2.3 兩組患者各時點腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較

與T0時比較，兩組患者的腎上腺素和去甲腎上腺素水平從T1時即升高；在T1、T2、T3、T4、T5時點，C組患者的腎上腺素和去甲腎上腺素水平較D 組升高明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者各時點腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較見表4。

表4 兩組患者各時點腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較（，n＝25）Tab 4 Comparison of adrenaline and norepinephrine between 2 groups at each time point during operation（，n＝25）

表4 兩組患者各時點腎上腺素和去甲腎上腺素水平比較（，n＝25）Tab 4 Comparison of adrenaline and norepinephrine between 2 groups at each time point during operation（，n＝25）

注：與T0時比較，＊P＜0.05；與C組比較，#P＜0.05Note：vs.T0，＊P＜0.05；vs.group C，#P＜0.05

3 討論

在全麻手術(shù)中，患者通常會因為手術(shù)刺激而產(chǎn)生全身應(yīng)激反應(yīng)，過度的應(yīng)激反應(yīng)會打破患者體內(nèi)的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡，產(chǎn)生血壓波動、心率升高、微循環(huán)代謝障礙等血流動力學(xué)異?，F(xiàn)象，從而引發(fā)心、腦等重要臟器的并發(fā)癥[8]。因此，在臨床全麻手術(shù)中維持組織穩(wěn)定的血流灌注、保護(hù)內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡是手術(shù)能否順利進(jìn)行、術(shù)后能否良好恢復(fù)的關(guān)鍵[9-10]。

右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動藥，具有很強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及交感阻滯作用。它可以通過以下途徑對中樞神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生影響：（1）阻滯蛋白激酶A 及其磷酸化；（2）活化鉀通道和超極化細(xì)胞膜；（3）阻滯磺胺酸環(huán)化酶活化；（4）減少神經(jīng)元活化和阻滯鈣離子通道[11-12]。

本研究中，兩組患者的cTn Ⅰ水平在術(shù)后均有一定程度升高，提示在圍術(shù)期均發(fā)生了心肌損傷；但D組患者cTn Ⅰ水平在T2、T3、T4、T5時點顯著低于C 組，提示右美托咪定對心臟有一定保護(hù)作用；兩組患者在T1時點的cTn Ⅰ水平比較雖然無明顯差異，但D 組較C 組有降低的趨勢（P＝0.084），這可能與cTn Ⅰ于心肌損傷6 h 后達(dá)峰值有關(guān)。此外，D 組患者的HR、SBP、DBP在手術(shù)過程中各時點無顯著改變，且低于C組，據(jù)此推測右美托咪定可能在手術(shù)過程中通過穩(wěn)定患者血流動力學(xué)、維持心肌組織灌流，一定程度上改善或預(yù)防了心腦缺血再灌注損傷，從而發(fā)揮了心臟保護(hù)作用。

右美托咪定還能通過調(diào)節(jié)機(jī)體外周循環(huán)腎上腺素和去甲腎上腺素濃度、抑制谷氨酸鹽釋放、抗凋亡等途徑實現(xiàn)對腦缺血再灌注損傷的保護(hù)作用[13-14]。本研究中，D組患者腎上腺素和去甲腎上腺素的水平在T1、T2、T3、T4、T5時點均較C組降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示右美托咪定能有效控制術(shù)中和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)程度，避免高濃度腎上腺素和去甲腎上腺素對神經(jīng)功能的毒性作用，從而發(fā)揮腦缺血再灌注損傷的保護(hù)效應(yīng)。但是，右美托咪啶降低cTn Ⅰ、腎上腺素及去甲腎上腺素水平的具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步研究，這是本研究的不足所在。

[1]徐華.手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)引發(fā)機(jī)制與調(diào)控[J].人民軍醫(yī)，2008，51（2）：120.

[2]Bekker A，Haile M，Kline R，et al.The effect of intraoperative infusion of dexmedetomidine on the quality of recovery after major spinal surgery[J].J Neurosurg Anesthesiol，2013，25（1）：16.

[3]劉玲，紀(jì)風(fēng)濤，劉付寧，等.右美托咪定對老年患者腰-硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)靜效應(yīng)[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（1）：49.

[4]萬永靈，陳學(xué)鈞，林濤，等.右美托咪定聯(lián)合地佐辛對剖胸手術(shù)后拔管期血流動力學(xué)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的影響[J].中國藥房，2013，24（38）：3 616.

[5]Donnelly R，Millar-Craig MW.Cardiac troponins：IT upgrade for the heart[J].Lancet，1998，351（9 102）：537.

[6]Eser O，F(xiàn)idan H，Sahin O，et al.The influence of dexmedetomidine on ischemic rat hippocampus[J].Brain Res，2008，1 218：250.

[7]李煜，張永福，賴國忠，等.右美托咪定對腹腔鏡手術(shù)圍術(shù)期血兒茶酚胺及血流動力學(xué)的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11（2）：119.

[8]Chrousos GP，Gold PW.The concepts of stress and stress system disorders；overview of physical and behavioral homeostasis[J].Jama，1992，267（9）：1 244.

[9]張瑜.麻醉深度對體外循環(huán)腦損傷的影響[D].大連：大連醫(yī)科大學(xué)，2011.

[10]郭榮，程芮.右美托咪定對腦缺血性損傷的保護(hù)作用[J].中國新藥與臨床雜志，2012，31（4）：197.

[11]Afonso J，Reis F.Dexmedetomidine：current role in anesthesia and intensive care[J].Rev Bras Anestesiol，2012，62（1）：118.

[12]Khan ZP，F(xiàn)erguson CN，Jones RM.Alpha-2 and imidazoline receptor agonists.Their pharmacology and therapeutic role[J].Anaesthesia，1999，54（2）：146.

[13]Kan MC，Wang WP，Yao GD，et al.Anticonvulsant effect of dexmedetomidine in a rat model of self-sustaining status epilepticus with prolonged amygdala stimulation[J].Neurosci Lett，2013，543：17.

[14]Dahmani S，Rouelle D，Gressens P，et al.Characterization of the postconditioning effect of dexmedetomidine in mouse organotypic hippocampal slice cultures exposed to oxygen and glucose deprivation[J].Anesthesiology，2010，112（2）：373.