?

右正中神經(jīng)電刺激對顱腦損傷昏迷促醒的觀察及護(hù)理

黃蘇閩, 蔡小琴

(江蘇省泰興市中醫(yī)院, 江蘇 泰興, 225400)

關(guān)鍵詞:右正中神經(jīng)電刺激; 顱腦損失昏迷; 電刺激方法; 護(hù)理

中國重型顱腦損失患者病死率高達(dá)20%，致殘率50%[1]。幸存者中部分陷入不同程度的昏迷，而長時(shí)間昏迷易引起多種并發(fā)癥，使病死率增高，因此，積極促進(jìn)患者意識(shí)狀態(tài)恢復(fù)是治療早期的關(guān)鍵[2]。自1996年日本學(xué)者Yokoyama[3]首次報(bào)道正中神經(jīng)電刺激成功治療昏迷患者后，國內(nèi)外大量報(bào)道表明正中神經(jīng)電刺激對顱腦損失昏迷促醒有較好的效果[4-5]。

1資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2013年7月—2014年7月收治的顱腦損傷后昏迷患者80例為研究對象，其中男45例、女35例，年齡24～76歲，平均(45.3±2.2)歲。滿足以下條件: ① 發(fā)病1周后，無活動(dòng)性出血或腦脊液漏; ② GCS評分4～7分; ③ 生命體征平穩(wěn); ④ 排除孕婦、頻發(fā)心律失常、頻發(fā)癲癇、心臟植入起搏器者。按隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者均分為對照組和實(shí)驗(yàn)組, 2組患者年齡、性別、病情、GCS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

對照組患者接受常規(guī)促醒康復(fù)治療，包括藥物治療、語言刺激、聲光刺激、物理治療、針灸、高壓氧治療及運(yùn)動(dòng)療法等。試驗(yàn)組在對照組的基礎(chǔ)上增加右側(cè)正中神經(jīng)電刺激治療，儀器為美國產(chǎn)正中神經(jīng)電刺激儀，型號Empifocus，每日工作8 h，連續(xù)30 d為1個(gè)療程。

1.3　右正中神經(jīng)電刺激治療的觀察及護(hù)理

1.3.1選擇合適的病例和治療時(shí)機(jī)：創(chuàng)傷2周內(nèi)昏迷患者，腦活動(dòng)存在廣泛限制，在此階段實(shí)行右正中神經(jīng)電刺激在內(nèi)的昏迷干預(yù)措施可以避免昏迷遷延，治療時(shí)機(jī)準(zhǔn)確[6-7]。故本院選擇顱腦損傷1周以后，GCS評分4～7分，無活動(dòng)性出血，生命體征平穩(wěn)的患者，取得家屬的同意，簽訂知情同意書后方可納入研究，同時(shí)排除孕婦、頻發(fā)癲癇、嚴(yán)重心律失?；蛐呐K起搏器植入患者[5]。

1.3.2參數(shù)調(diào)節(jié)：根據(jù)醒覺狀態(tài)腦活動(dòng)電學(xué)特征，減少肌肉神經(jīng)接頭疲勞，達(dá)到最大的治療效果，故本研究選擇40赫茲電刺激頻率，20 s工作，40 s靜息，10～20 mA的經(jīng)皮電刺激強(qiáng)度，以患者手指輕微收縮為佳，每日工作8 h，連續(xù)使用30 d為1個(gè)療程，可以使意識(shí)障礙改善，腦血流增加。

1.3.3操作方法：經(jīng)皮電刺激治療操作簡單，國內(nèi)外報(bào)道中電極放置的位置有多種，均具有顯著療效: ① 電極置于右前臂腹側(cè)，腕橫紋上方2 cm處[8]; ② 電極置于雙側(cè)前臂腕橫紋上方2 cm處[9]; ③ 電極固定于患者右側(cè)上臂掌側(cè)往下約1/3皮膚處[10]; ④ 電極置于雙側(cè)腕關(guān)節(jié)掌面近端10 cm處，正中神經(jīng)點(diǎn)[11]; ⑤ 電極置于右手腕部正中神經(jīng)兩側(cè)[7]; ⑥ 前臂正中神經(jīng)的解剖位置上，選取2個(gè)穴位，內(nèi)關(guān)、郄門穴[12-14]。內(nèi)關(guān)穴位于前臂掌側(cè)，腕橫紋上2寸；郄門穴位于前臂掌側(cè)，腕橫紋上5寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。本院采取此法，正極接郄門穴，負(fù)極接內(nèi)關(guān)穴進(jìn)行穴位電刺激。

1.3.4病情觀察：① 操作者應(yīng)經(jīng)過培訓(xùn)，保證操作方法正確; ② 操作前評估患者病情，監(jiān)測生命體征是否平穩(wěn)，頻發(fā)癲癇、嚴(yán)重心律失常、植入心臟起搏器、急性化膿性炎癥、高熱、對電極、導(dǎo)電膠或固定繃帶有過敏反應(yīng)的患者禁忌；局部皮膚炎癥、濕疹、疤痕、潰瘍等電極需避開此部位; ③ 每次操作前檢查電源電壓正確，保證用電安全。徹底清潔皮膚后擦干，在橡膠電極片與皮膚接觸處涂導(dǎo)電膠或使用生理鹽水紗布，電極與皮膚應(yīng)充分接觸，用彈性繃帶將電極固定于治療部位; ④ 調(diào)節(jié)參數(shù)，緩慢增加刺激強(qiáng)度，以患者出現(xiàn)拇指、食指輕微抽動(dòng)或收縮為佳，不要隨意調(diào)節(jié)大小; ⑤ 治療期間常規(guī)監(jiān)護(hù)指標(biāo)，包括呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度，評判病情變化或與電刺激相關(guān)。對于需要顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)的患者，記錄顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)數(shù)值; ⑥ 每日GCS評分，由2人共同進(jìn)行，有差異取平均值; ⑦ 協(xié)助觀察治療前后腦血流灌注改變情況。

1.3.5觀察治療期間的不良事件: ① 可能因?yàn)殡姌O的材料、導(dǎo)電膠及固定材料引起局部皮膚的過敏反應(yīng)。實(shí)驗(yàn)組40例中有4例在使用彈性繃帶固定1周后出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，暫停治療2 d皮膚正常后，使用棉布繃帶固定(做好制動(dòng)); ② 每天治療結(jié)束后徹底清理干凈導(dǎo)電膠。如果使用生理鹽水紗布代替導(dǎo)電膠，要注意每3～4 h關(guān)機(jī)檢查電極部位皮膚情況，重新更換生理鹽水紗布，保證導(dǎo)電性能，防止灼傷皮膚; ③ 電刺激治療可能引起受損腦組織發(fā)生異常電生理改變，從而誘發(fā)癲癇。所以治療期間需觀察包括癲癇、消化道出血、肺炎、間腦發(fā)作等; ④ 有報(bào)道[15]稱15%～20%的患者出現(xiàn)頭面部多汗及唾液增多的表現(xiàn)。本研究有2例在治療2周后出現(xiàn)，無其他異常，未給予處理; ⑤ 治療過程中，患者可能出現(xiàn)輕微不自主運(yùn)動(dòng)，部分患者出現(xiàn)軀干上部的小幅度轉(zhuǎn)動(dòng)，注意做好制動(dòng)和保護(hù)，保持各種管道和導(dǎo)線的通暢有效。

2結(jié)果

治療后，2組患者腦血流速度均有所上升，實(shí)驗(yàn)組的腦血流提升速度明顯，與對照組有顯著差異(P<0.05)。治療后，2組患者GCS評分均有所上升，實(shí)驗(yàn)組提升速度明顯，與對照組有顯著差異(P<0.05)。見表1。

表1　2組患者治療前后腦血流速度、GCS評分比較±s)

與本組治療前比較，*P<0.05; 與同時(shí)期對照組比較，#P<0.05。

3討論

楊印東[16]、國外研究[17]結(jié)果顯示選用右側(cè)正中神經(jīng)電刺激較左側(cè)正中神經(jīng)電刺激療效好，這是因?yàn)闊o論是右利手還是左利手，多數(shù)患者左側(cè)大腦半球?yàn)閮?yōu)勢半球，因此右側(cè)正中神經(jīng)電刺激更能促進(jìn)受損的神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)，加快蘇醒。右正中神經(jīng)電刺激在單側(cè)外周電刺激的同時(shí)，在顱內(nèi)產(chǎn)生雙側(cè)反應(yīng)，體現(xiàn)在雙側(cè)感覺運(yùn)動(dòng)皮層均呈血流灌注升高趨勢，且以上肢及手部功能區(qū)為著[18]。本院選擇右側(cè)手腕掌側(cè)正中神經(jīng)電刺激證實(shí)效果良好。大多數(shù)研究表明，性別、體質(zhì)量、年齡對神經(jīng)傳導(dǎo)各參數(shù)無顯著影響[19]。

正中神經(jīng)在腕部較表淺，在前臂遠(yuǎn)端行于掌長肌腱與橈側(cè)腕曲肌腱之間，在腕橫紋上5 cm自橈側(cè)發(fā)出掌皮支后，主干下行進(jìn)入腕管。在正常人群的肌電研究中，腕部刺激所得復(fù)合肌肉動(dòng)作電位(CMAP)比肘部要大[20]。中醫(yī)針灸理論中，內(nèi)關(guān)穴和郄門穴為手厥陰經(jīng)，分別位于腕橫紋上2寸、5寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕曲肌腱之間，在神經(jīng)解剖上其深層有正中神經(jīng)通過，電刺激穴位可以起到間接刺激正中神經(jīng)的作用，并且通過多個(gè)穴位同時(shí)刺激，增加了治療點(diǎn)，也提高了單次治療量，對腦性昏迷的促醒有顯著效果。內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)的絡(luò)穴，主治包括胃心胸和神志方面疾患[15]，其損害主要會(huì)引起隨意運(yùn)動(dòng)及精神情致方面的障礙，故針刺內(nèi)關(guān)可解心包之蒙蔽，從而改善智力、運(yùn)動(dòng)功能。郗門穴主治包括癲狂、精神病等，用于治療心包經(jīng)重患或急癥，故能起到醒神、開竅、促醒的作用。這些特殊點(diǎn)(穴位)的皮膚電阻低，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有高密度輸入[21]，故取之作為刺激點(diǎn)，既有穴位的功效，又加大電刺激的作用。而低頻、不對稱方波對皮膚感覺神經(jīng)末梢刺激小又無電解作用，從而避免了電極下點(diǎn)解產(chǎn)物堆積造成皮膚反應(yīng)，較有利于長期治療。

實(shí)踐證明，右正中神經(jīng)電刺激治療在顱腦損傷后早期應(yīng)用，療效顯著。操作前必須做好評估，掌握科學(xué)的治療時(shí)機(jī)和刺激部位，治療期間加強(qiáng)病情觀察和護(hù)理，操作未影響有效監(jiān)護(hù)，未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，值得推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]張賽. 重視顱腦創(chuàng)傷后慢性病變過程研究和康復(fù)治療[J]. 中華神經(jīng)外科雜志, 2012, 28(2): 109.

[2]Ptyushkin P, Vidmar G, Burger H, et a1.Use of the ICF of fune-tioning。disability and healthin patientswithTBI[j].Brain Inj, 2010, 24(13-14): 1519.

[3]Yokoyama T, Kanno T.Right median nerve stimulation for coma-tose patients[J].Proceedings of The Socient of Coma, 1996, 5: 117.

[4]Cooper E B, Cooper J B. Electrical treatment of coma via the median nerve[J]. Acta Neurochir Suppl, 2003, 87: 7.

[5]高國一, 包映暉, 梁玉敏, 等. 右正中神經(jīng)電刺激早期干預(yù)對顱腦損傷昏迷患者的臨床療效觀察[J]. 中華創(chuàng)傷雜志, 2012, 28(3): 200.

[6]王廣斌, 謝麗君, 吳貴平, 等.右正中神經(jīng)電刺激對重型顱腦損失患者腦血流灌注影響的SPECT-CT觀察[J].臨床神經(jīng)外科雜志, 2012, 11(2): 137.

[7]張潁, 劉少壯, 賈世英, 等. 右側(cè)正中神經(jīng)電刺激對昏迷患者促醒的臨床療效評價(jià)[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 24(6): 287.

[8]雷晉, 高國一, 宋紹莉, 等. 右正中神經(jīng)電刺激對顱腦創(chuàng)傷昏迷患者腦血流灌注的影響: SPECT-CT顯像觀察[J].中華神經(jīng)外科雜志, 2012, 28(2): 112.

[9]于洋, 張琳瑛, 朱志中, 等.電刺激治療重型顱腦損傷昏迷患者的療效觀察[J]. 中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2014, 36(3): 214.

[10]何敏, 陸振家, 李金山, 等.高壓氧及右正中神經(jīng)電刺激對重型顱腦外傷患者的術(shù)后催醒作用[J]. 中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 9(8): 823.

[11]王亮, 馮珍. 神經(jīng)電刺激的臨床應(yīng)用及機(jī)制研究進(jìn)展[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2013, 28(8): 775.

[12]李金玲, 徐開壽, 李翠玲, 等. 穴位正中神經(jīng)電刺激在兒科的臨床應(yīng)用初探[J].中外健康文摘, 2012, 9(16): 41.

[13]錢宇斐, 樊小農(nóng), 李雅潔, 等. 針刺不同穴位對腦缺血模型鼠腦血流量的影響[J].中國針灸, 2009, 29(3): 213.

[14]韋鵬翔. 手厥陰經(jīng)電刺激對腦性昏迷患者促醒作用的初步研究[D].北京: 北京中醫(yī)藥大學(xué), 2008.

[15]COOPER E, COOPER B, CHEN J. Right median nerve electrical stimulation for the vegetative state[J]. Nutotraumatology, 2006, 8(2): 220.

[16]楊印東. 腦卒中患者利手與語言優(yōu)勢半球的關(guān)系[J].中國臨床康復(fù), 2005, 9(44): 159.

[17]Cooper E, KannoT.Electrical treatment of coma.In: Carrion J, van WildK, Zitnay G(eds).Brain injury treatment: theories and practices[M].NewYork: Psychology Press, 2005: 80.

[18]付平, 賈建平, 王葳, 等. 電針內(nèi)關(guān)和神門穴對腦功能成像不同影響的觀察[J].中國針灸, 2005, 25(1): 61.

[19]Buschbacher Rm.Tibial nerve motor conduction to the abductor ballucis[J].Phys Med Rchabil, 1999, 78(6): 15.

[20]羅鵬波, 王濤.正中神經(jīng)-尺神經(jīng)交通支解剖、電生理及臨床意義[J].國際骨科學(xué)雜志, 2006, 27(5): 298.

[21]張錫滔.經(jīng)皮穴位電刺激治療混合痔術(shù)后疼痛的臨床研究[D].南京: 南京醫(yī)科大學(xué), 2013.

收稿日期:2015-09-05

中圖分類號:R 472.9

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號:1672-2353(2015)24-195-03

DOI:10.7619/jcmp.201524080