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15 327例新生兒髖關(guān)節(jié)超聲篩查結(jié)果報(bào)告

張向鑫1, 陸艷紅2, 陳廣祥1, 王東來1, 鄒天明1,

韋敏祥1, 喻兆恒1, 宋媛2

(江蘇省蘇州市立醫(yī)院本部, 1. 骨科; 2. 兒童保健中心, 江蘇 蘇州, 215000)

關(guān)鍵詞:新生兒; 超聲波篩查; 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(DDH)是指不同年齡階段的小兒以不同形式表現(xiàn)出來的髖關(guān)節(jié)發(fā)育異常，是小兒矯形外科最常見的疾病之一。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為DDH療效的關(guān)鍵在于早期診斷和恰當(dāng)治療，如錯(cuò)過治療的最佳時(shí)機(jī)則難以矯正，導(dǎo)致成年后發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎(OA)，已有學(xué)者觀察到成年女性骨性關(guān)節(jié)炎的一半既往有DDH病史。因此，新生兒期進(jìn)行體檢和DDH篩查，在很多國(guó)家已成為新生兒保健的重要內(nèi)容。20世紀(jì)70年代，奧地利Graf醫(yī)生[1]首先利用超聲檢查靜態(tài)髖關(guān)節(jié)冠狀面圖像早期明確診斷髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)半脫位和脫位，對(duì)新生兒沒有放射性損害，而且檢查方便、診斷可靠。此后超聲篩查DDH的方法很快成為國(guó)外臨床診斷新生兒DDH的首選方法，很多國(guó)家已經(jīng)將髖關(guān)節(jié)超聲檢查列為新生兒期常規(guī)篩查項(xiàng)目。本院在2010年6月—2012年3月對(duì)15 327例新生兒進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)超聲檢查，以了解蘇州地區(qū)新生兒DDH的發(fā)病情況。

1資料與方法

1.1　一般資料

蘇州市立醫(yī)院本部?jī)和＝◇y關(guān)節(jié)篩查中心2010年6月——2012年3月對(duì)15 327例生后3周復(fù)診的新生兒進(jìn)行了髖關(guān)節(jié)臨床檢查、超聲檢查和流行病學(xué)因素的調(diào)查。

1.2　方法

1.2.1B超檢查方法：B超采用7.5 MHz高頻線陣性探頭，分辨率高，能顯示一些微小的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)。新生兒自然側(cè)臥于檢查床，保持髖關(guān)節(jié)屈曲35度，內(nèi)旋10度，檢查者用拇指和食指固定探頭于股骨大轉(zhuǎn)子部位，探頭長(zhǎng)軸與身體的軸線平行，用實(shí)時(shí)超聲掃查，獲得髖臼頂中部標(biāo)準(zhǔn)切面圖像后，凍結(jié)圖像。依次觀察標(biāo)準(zhǔn)切面圖像的3個(gè)標(biāo)志性結(jié)構(gòu): ① 髖臼窩深部的髂骨下緣; ② 髖臼骨頂?shù)闹胁壳忻? ③ 髖臼盂唇。在此標(biāo)準(zhǔn)切面圖像上必須按順序依次分辨下列髖關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu): ① 股骨頭骺板; ② 股骨頭; ③ 滑膜皺襞; ④ 關(guān)節(jié)囊; ⑤ 從外到內(nèi)依次檢查：盂唇-髖臼軟骨頂-骨性髖臼; ⑥ 骨緣(髖臼骨頂凹面轉(zhuǎn)向凸面的交界點(diǎn))。

1.2.2骨頂角α角、軟骨頂角β角測(cè)量方法：髖關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)切面圖像上做3條線。A：基線，在髂骨骨膜與軟骨膜移行處(軟骨頂?shù)捻敳?做髂骨的切線；B：髖臼軟骨頂線，為盂唇中心點(diǎn)至骨緣(髖臼骨頂凹面轉(zhuǎn)向凸面的交界點(diǎn))的連線；C：髖臼骨頂線，髖臼窩內(nèi)髂骨下緣點(diǎn)至髖臼骨頂?shù)那芯€。A線和C線相交成α角，定量反映髖臼骨頂?shù)陌l(fā)育程度，代表骨性髖臼覆蓋股骨頭的程度；A線和B線相交成β角，定量反映髖臼軟骨頂?shù)陌l(fā)育程度，代表軟骨髖臼蓋覆蓋股骨頭程度。

1.2.3髖關(guān)節(jié)超聲分型：超聲分型與髖關(guān)節(jié)的病理改變有關(guān)，而與脫位股骨頭的位置無關(guān)。脫位股骨頭的位置一般不與髖臼解剖學(xué)變形的嚴(yán)重程度有關(guān)。Ⅰ型髖關(guān)節(jié)：髖關(guān)節(jié)發(fā)育成熟，骨頂發(fā)育良好，骨緣成角或者稍微變鈍，軟骨頂能覆蓋股骨頭，將股骨頭固定于髖臼內(nèi)。Ⅱ型髖關(guān)節(jié)：骨頂發(fā)育不良，骨緣圓鈍，髖臼軟骨頂相應(yīng)增大，但仍能覆蓋股骨頭；包括髖關(guān)節(jié)發(fā)育尚可(Ⅱa+型)，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(Ⅱa-型、Ⅱb型、Ⅱc型)以及D型。D型是髖關(guān)節(jié)脫位的第一個(gè)階段。Ⅲ型、IV型髖關(guān)節(jié)：為脫位髖關(guān)節(jié)，骨頂嚴(yán)重發(fā)育不良，骨緣平坦、軟骨頂被擠向上方甚至下方，股骨頭脫位。

1.2.4DDH診斷：依據(jù)Graf分型[2]作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

表1　Graf分型

2結(jié)果

本組試驗(yàn)共15 327例新生兒，男7 116例，占46.43%；女8 211例，占53.57%。以Graf分型標(biāo)準(zhǔn)診斷為DDH的有435例，發(fā)病率為2.84%，其中女338例，男97例，男女比例1∶3.48；診斷為髖關(guān)節(jié)半脫位和脫位(Ⅱc型、D型、Ⅲ型)的有25例，發(fā)病率為1.63‰，其中女21例，男4例，男女比例1∶5.25。① 性別：本組435例DDH患兒中，女338例，男97例，男女比例1∶3.48，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致。② 側(cè)別：本組435例DDH患兒中，左側(cè)262例，右側(cè)173例，左右比率1.51∶1，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道基本一致。本組未見雙側(cè)患病病例。③ 髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定：總數(shù)15 327例新生兒中，生后3周B超檢查GrafⅡa+型(α>55°) 723例，生后6周復(fù)查，5例α<55°，根據(jù)Graf分型診斷為Ⅱa-型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，因此超聲診斷為髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的患兒為718例，占4.68%(718/15327)。④ DDH：本組以Graf分型標(biāo)準(zhǔn)435例診斷為DDH，25例診斷為髖關(guān)節(jié)半脫位和脫位，剩余的410例診斷為單純髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良或髖臼發(fā)育不良，占DDH的94.25%(410/435)。其中GrafⅡa+型(α<55°)405例，5例生后3周B超檢查GrafⅡa+型(α>55°)，生后6周復(fù)查α<55°，根據(jù)Graf分型診斷為Ⅱa-型髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。所有患兒在小兒骨科門診隨訪，根據(jù)分型不同給予3～6個(gè)月外展操鍛煉、寬尿布固定或Pavlik吊帶固定，吊帶保持髖屈曲90°～100°，外展70°～90°至少4周，治療后每隔3周隨訪B超，生后18周行X片檢查，所有患兒隨訪結(jié)果轉(zhuǎn)歸良好。

3討論

3.1　蘇州地區(qū)DDH的發(fā)病特點(diǎn)

DDH是小兒矯形外科最常見的疾病之一，其發(fā)病率在世界范圍內(nèi)具有明顯的種族和地區(qū)差異[3-5]，根據(jù)對(duì)DDH定義、年齡、人種、診斷方法、檢查者技術(shù)水平的不同，DDH發(fā)病率高低不等，白人相對(duì)較高，黑種人低，從0.14%～3.5%，平均3%左右，其中英國(guó)[6]報(bào)道2000年DDH發(fā)生率0.8%～1.6%，而最高的是波蘭在2006年報(bào)道的6.8%。在亞洲范圍內(nèi)DDH的發(fā)病率普遍小于歐美國(guó)家，香港0.087%[7]，新加坡0.47%，臺(tái)灣0.29%(2007年)，蒙古2% (2012年)。日本的發(fā)病率從上世紀(jì)的1.1%～2.5%下降至0.2%～0.31%，與日本國(guó)內(nèi)較早實(shí)行B超篩查后早期治療有很大關(guān)系。中國(guó)并沒有很完整的統(tǒng)計(jì)資料，既往報(bào)道多為髖關(guān)節(jié)脫位的發(fā)生率，上海為0.91‰，北京地區(qū)為3.8‰，沈陽(yáng)為1.75‰，即每年約有5萬髖關(guān)節(jié)脫位患兒出生。陳博昌等報(bào)道上海浦東新區(qū)新生兒3 143例，其中DDH 106例，發(fā)病率3.37%，髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定356例，發(fā)病率11.33%。楊軍林[8]2008年報(bào)道廣東地區(qū)11 132例新生兒DDH的發(fā)病率(11.8‰)和髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)病率(12.1%)。這兩份報(bào)道樣本數(shù)較大，測(cè)量方法科學(xué)可靠，基本上反映了本地區(qū)新生兒髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況和發(fā)病率。本文對(duì)在蘇州地區(qū)上萬例新生兒髖關(guān)節(jié)進(jìn)行正規(guī)的Graf超聲技術(shù)檢查，較為準(zhǔn)確地反映了蘇州地區(qū)新生兒髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況。

目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)均報(bào)道女性DDH 檢出率顯著高于男性，這種男女間發(fā)病率差異主要考慮與新生兒髖臼結(jié)構(gòu)不同有關(guān)，新生兒期女性髖臼深度值即頭臼覆蓋率小于男性。此外還可能與男女激素水平不同有關(guān)，女性胎兒生殖器官可以產(chǎn)生較多的雌激素和松弛肽導(dǎo)致關(guān)節(jié)松弛進(jìn)而導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的發(fā)育異常。本組調(diào)查資料中顯示女性DDH患兒占總數(shù)的77%(338/435)，男∶女=1∶3.48，與其他調(diào)查資料性別構(gòu)成比(男∶女=1∶4～6)基本一致，而且本組試驗(yàn)是在新生兒期應(yīng)用B超診斷，男性新生兒的髖關(guān)節(jié)也較松馳，髖關(guān)節(jié)異常的自愈性可能比女孩強(qiáng)，故男女比率可能更接近于真實(shí)構(gòu)成比。由于女性新生兒DDH檢出率顯著高于男嬰，在對(duì)新生兒進(jìn)行兒童保健檢查中應(yīng)該對(duì)女嬰格外重視，建議對(duì)臀位產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、合并肌性斜頸畸形以及有DDH家族史等高危因素的新生兒進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的超聲篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)給予早期干預(yù)和治療。

DDH中髖臼發(fā)育不良占DDH的絕大多數(shù)，因?yàn)樵缙跊]有臨床癥狀，直到青少年期或成人期出現(xiàn)跛行、疼痛等典型骨性關(guān)節(jié)炎的臨床癥狀時(shí)才得以診斷，治療困難，需要行全髖關(guān)節(jié)置換(THA)。Delaney[9]報(bào)道76%的髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由髖臼發(fā)育不良引起，而年齡小于60歲的全髖關(guān)節(jié)置換中，尤其是女性，髖臼發(fā)育不良是最常見原因。挪威關(guān)節(jié)注冊(cè)登記統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)[10]顯示DDH占到初次全髖關(guān)節(jié)置換原因的9%，幾乎占65歲以下全髖關(guān)節(jié)置換原因的1/3。本組試驗(yàn)中髖臼發(fā)育不良占94.25%(410/435)。因此對(duì)這些髖臼發(fā)育不良的患兒更應(yīng)該早期發(fā)現(xiàn)、早期干預(yù)和治療，從而降低成年后殘疾率和治療成本。

3.2　DDH的早期篩查模式

1980年Graf醫(yī)生首先報(bào)道應(yīng)用超聲進(jìn)行嬰兒髖關(guān)節(jié)檢查來診斷DDH后，1984年Graf在對(duì)嬰兒髖關(guān)節(jié)冠狀面超聲波圖像進(jìn)行深入研究后提出了沿用至今的Graf測(cè)量方法并提出Graf分型作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。此后，由于超聲技術(shù)在DDH診斷方面的明顯優(yōu)勢(shì)，又有多位學(xué)者通過股骨頭覆蓋率法、骨緣覆蓋率法等方法改進(jìn)了髖關(guān)節(jié)超聲檢查方法。1991年Harcke[11]提出在屈曲內(nèi)收應(yīng)力位多層面動(dòng)態(tài)超聲檢查髖關(guān)節(jié)。經(jīng)過多年的臨床探索、總結(jié)和改進(jìn)，國(guó)際醫(yī)學(xué)界大多數(shù)學(xué)者公認(rèn)新生兒髖關(guān)節(jié)超聲掃描是DDH早期確診的重要首選手段，而Graf靜態(tài)測(cè)量方法在嬰兒髖關(guān)節(jié)超聲波檢查中已經(jīng)在世界各地作為新生兒常規(guī)篩查項(xiàng)目，尤其是在德語(yǔ)區(qū)的歐洲國(guó)家已成為所有新生兒的常規(guī)檢查方法。

超聲檢查具有無創(chuàng)、無輻射危害的特性，檢查方便，費(fèi)用較低，可以重復(fù)使用，早期使用超聲檢查可以降低DDH的晚期診斷率，Lewis[12]報(bào)道應(yīng)用超聲對(duì)高?；純哼M(jìn)行髖關(guān)節(jié)超聲檢查后DDH晚期診斷率從2.2‰降低至0.34‰。同時(shí)超聲檢查可以監(jiān)測(cè)DDH治療過程中股骨頭的位置，尤其是Pavlik吊帶治療中可以對(duì)完全性脫位患兒的髖關(guān)節(jié)復(fù)位能力和穩(wěn)定性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，能及時(shí)有效地調(diào)整吊帶的角度從而施行相應(yīng)的治療方案。此外應(yīng)用彩超還可以監(jiān)測(cè)治療過程中股骨頭血供情況以減少股骨頭壞死的發(fā)生[13]。

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基金項(xiàng)目:江蘇省蘇州市社會(huì)發(fā)展項(xiàng)目(SZD09120)

收稿日期:2015-06-18

中圖分類號(hào):R 722.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)24-167-03

DOI:10.7619/jcmp.201524069