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超聲雙重造影在直腸癌術(shù)前分期中的臨床應(yīng)用研究

黃偉欽, 唐麗娜, 沈友洪, 張寧, 尚志紅, 鄧小紅, 陳軼潔

(福建省腫瘤醫(yī)院 超聲科, 福建 福州, 350014)

關(guān)鍵詞:直腸腫瘤; 腔內(nèi)超聲檢查; 造影劑; 腫瘤分期

對(duì)直腸癌病人的初始評(píng)估為疾病臨床分期提供了重要的圍術(shù)期信息，臨床分期可進(jìn)一步用于指導(dǎo)治療選擇[1]，包括手術(shù)傾向及手術(shù)方法，是否推薦圍術(shù)期放化療，臨床過分期或分期不足的影響都很大。超聲雙重造影是在直腸腔內(nèi)灌注胃腸超聲造影劑的基礎(chǔ)上加用靜脈注射微泡造影劑行超聲造影(雙重造影)檢查的一種方法，常用于胃部腫瘤的診斷[2], 用于直腸癌的診斷方面報(bào)道較少[3]。本院臨床應(yīng)用過程中，發(fā)現(xiàn)超聲雙重造影可提供直腸癌的術(shù)前分期，明確與周圍臟器的關(guān)系，有較高的診斷價(jià)值，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1　病例資料

2014年7月—2015年3月于本院首診且行超聲雙重造影檢查并經(jīng)過手術(shù)病理證實(shí)的直腸癌患者76例，其中男41例，女35例，年齡15～85歲，平均(66.21±12.57)歲。所有患者在直腸超聲雙重造影檢查后1周內(nèi)手術(shù)。

1.2　儀器與造影劑

采用Philips iU22彩色多普勒超聲診斷儀，C9-5腔內(nèi)端掃探頭，頻率5～9 MHz, 配備反向脈沖諧波造影成像技術(shù)(PHI)。直腸灌注造影劑選用浙江省湖洲東亞醫(yī)藥用品有限公司生產(chǎn)的“天下牌”胃腸超聲助影劑，按說明書配置成約1000 mL的混懸液；靜脈超聲造影劑選用Bracco公司的微泡造影劑SonoVue(聲諾維)，使用前注入0.9%生理鹽水5 mL，震蕩混勻后待用。清潔腸道選用江西恒康藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的恒康正清2盒，按說明書配置成2000 mL的混懸液，于檢查前6～8 h服用。直腸灌注選用蘇州市日月星塑膠有限公司生產(chǎn)的“日月星辰牌”一次性使用灌腸沖洗器。

1.3　檢查方法

1.3.1直腸灌注超聲造影：檢查時(shí)取左側(cè)臥位，屈髖屈膝。經(jīng)肛門向直腸內(nèi)置入一根灌腸沖洗器，灌腸沖洗器另一端內(nèi)裝入超聲助影劑，并用注射器支架懸掛于患者左側(cè)約1 m高位置。利用重力作用通過沖洗器向直腸腔內(nèi)灌注胃腸超聲助影劑1000 mL。待胃腸超聲助影劑全部灌注結(jié)束后，開始進(jìn)行超聲探測。先在探頭表面涂上耦合劑，然后用乳膠套罩住探頭，再在乳膠套表面涂上耦合劑，緩慢置入直腸內(nèi)，觀察腸腔充盈情況及腸壁層次結(jié)構(gòu)，以清晰顯示腸壁各層結(jié)構(gòu)為標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2靜脈超聲造影：在上述灌注超聲造影基礎(chǔ)上，將超聲儀器切換到PHI造影模式，經(jīng)左側(cè)肘部淺靜脈團(tuán)注SonoVue 4.8 mL，再用5 mL生理鹽水尾隨沖管，開始注射造影劑的同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器并同步存儲(chǔ)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)圖像。探頭頂端應(yīng)超越腫瘤遠(yuǎn)端，取縱、橫切面掃查。當(dāng)探及腫瘤后仔細(xì)掃查，觀察并記錄腫瘤的位置、大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流情況、腫瘤浸潤腸壁深度及范圍、有無浸潤周圍組織及臟器，記錄測量數(shù)據(jù)并保存圖像。

檢查結(jié)束后，由2名具有5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分別對(duì)灌注超聲造影和超聲雙重造影圖像進(jìn)行分析并作出超聲T分期。

1.4　評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1直腸癌分期評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：以手術(shù)病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，按照國際抗癌聯(lián)盟(UICC)的TNM標(biāo)準(zhǔn)分期[4]進(jìn)行直腸癌病理分期：①pTⅠ期：腫瘤侵及黏膜下層；②pT2期：腫瘤侵及固有肌層; ③ pT3期：腫瘤穿透固有肌層，侵及漿膜層；④pT4期：腫瘤侵及其他臟器。

1.4.2直腸癌浸潤深度的超聲分期：uT分期(u代表超聲)，參考采用Beynon等[5]的分期標(biāo)準(zhǔn): ① uTl期：腫瘤局限于黏膜、黏膜下層內(nèi)，超聲表現(xiàn)為第2層高回聲帶完整，造影時(shí)病灶呈高增強(qiáng)，固有肌層呈低增強(qiáng)或無增強(qiáng); ② uT2期：腫瘤浸潤固有肌層，超聲表現(xiàn)為病灶局部第2層高回聲帶破壞、肌層低回聲增厚，第3層高回聲帶完整，造影時(shí)病灶及其固有肌層局部或全部早期高增強(qiáng)，晚期低增強(qiáng); ③ uT3期：腫瘤累及全層并浸潤直腸周圍纖維脂肪組織，超聲表現(xiàn)為病灶局部第3層高回聲帶破壞，可見低回聲不規(guī)則鋸齒狀突起，造影時(shí)顯示病灶及其直腸壁全層早期高增強(qiáng)，晚期低增強(qiáng)或無增強(qiáng)，并累及腸周組織; ④ uT4期：腫瘤侵蝕鄰近器官或組織(前列腺、陰道等)，超聲表現(xiàn)為病灶周圍臟器的正常邊緣高回聲帶消失，與腫瘤低回聲帶無分界，造影時(shí)病灶高增強(qiáng)延續(xù)至直腸周邊臟器。

2結(jié)果

灌注超聲造影：76例患者中，13例(17.11%)表現(xiàn)為低回聲團(tuán)塊向腸腔凸入；63例(82.89%)表現(xiàn)為局限性腸壁增厚、腸壁層次中斷或消失，其中31例(81.58%)增厚的腸壁表面可見不規(guī)則凹陷、呈潰瘍狀。彩色多普勒血流信號(hào)(CDFI)顯示內(nèi)部有血流信號(hào)。超聲實(shí)時(shí)掃查可見助影劑通過病變段腸腔緩慢、病變腸壁造影劑連續(xù)性中斷且腸腔狹窄。超聲造影：造影早期病變腸管較周圍正常腸壁先增強(qiáng)，并呈不均勻團(tuán)狀、帶狀或環(huán)狀高增強(qiáng)，造影晚期病變腸壁呈不均勻低增強(qiáng)。超聲雙重造影診斷直腸癌浸潤深度的準(zhǔn)確性見表1。

表1　直腸癌超聲雙重造影T分期與術(shù)后病理T分期的比較

直腸癌超聲雙重造影總的T分期準(zhǔn)確率為82.89%。

3討論

直腸癌術(shù)前病情的準(zhǔn)確評(píng)估、正確的診斷和分期對(duì)治療方案的選擇、評(píng)估療效及預(yù)后等都非常重要[6]。早期病例可行局部切除術(shù)，晚期病例手術(shù)前常采取新輔助放化療，可降低局部復(fù)發(fā)率、提高生存率。臨床上T2、T3期鑒別是決定術(shù)前輔助放療和化療標(biāo)準(zhǔn)之一，T3、T4期鑒別是決定能否手術(shù)的主要標(biāo)準(zhǔn)。T2期和T3期的直腸癌患者術(shù)前較術(shù)后放化療復(fù)發(fā)率低，尤其對(duì)直腸系膜筋膜受累的患者[7]。因此，直腸癌術(shù)前的準(zhǔn)確T分期對(duì)直腸癌的診療尤為重要。

隨著超聲診斷技術(shù)的發(fā)展，對(duì)直腸癌的超聲診斷和組織定性研究越來越深入。經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查無創(chuàng)安全、簡便易行、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、高分辨率、重復(fù)性強(qiáng)，無腹壁衰減和胃腸道氣體的干擾，能清晰顯示腸壁結(jié)構(gòu)、病灶的局部浸潤、組織器官侵犯以及是否有腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]，同時(shí)，經(jīng)肛門灌注胃腸助影劑，使得直腸腔充盈擴(kuò)張，減少了直腸腔內(nèi)氣體及殘留殘?jiān)蓴_，在腸腔內(nèi)形成均勻分布的中等回聲，可較清晰的顯示出腫瘤的輪廓及其與腸壁之間的關(guān)系，并將病變段與正常段腸腔的比較，判斷出腸腔的狹窄情況，從而利于對(duì)腫瘤大體形態(tài)的判斷。靜脈團(tuán)注超聲造影Sonovue，其微泡直徑小，可自由通過微循環(huán)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察造影劑進(jìn)入腫瘤狀況，使得病變形態(tài)顯示更清晰[9]。Sonovue的導(dǎo)入可因腫瘤不同級(jí)別血管血流灌注及其血流動(dòng)力學(xué)的特點(diǎn)呈現(xiàn)不同顯影區(qū)，顯示腫瘤邊界、形態(tài)以及微循環(huán)灌注等情況，形成肉眼可以識(shí)別的圖像對(duì)比差異，不僅把腫瘤與非腫瘤組織區(qū)分開來，而且可據(jù)腫瘤與腸壁層次的關(guān)系進(jìn)行T分期。

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收稿日期:2015-05-23

中圖分類號(hào):R 735.3

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2015)24-165-02

DOI:10.7619/jcmp.201524068