李巧 郭建新

·臨床研究·

原發(fā)性翼狀胬肉不同術(shù)式對淚膜的影響

李巧 郭建新

目的比較翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植和翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植2種術(shù)式術(shù)后干眼的陽性率及對患者淚膜功能的影響。方法選擇翼狀胬肉患者56例(56眼)，按隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，A組28例(28眼)行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)，B組28例(28眼)行翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)。統(tǒng)計(jì)分析術(shù)后1、3個(gè)月干眼的陽性率；檢查術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月淚膜破裂時(shí)間(BUT)、SchirmerⅠ試驗(yàn)(SⅠt)，對結(jié)果作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果術(shù)后1、3個(gè)月A組干眼陽性率均較B組低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.737，0.639)。A、B 2組術(shù)后1個(gè)月BUT、SⅠt均較術(shù)前縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月BUT、SⅠt均較術(shù)后1個(gè)月明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植及翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)對淚膜功能均有影響，術(shù)后3個(gè)月BUT及SⅠt均逐漸恢復(fù)。2種手術(shù)方式對術(shù)后淚膜功能的影響無明顯差異。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：406-408)

翼狀胬肉；干眼；淚膜；翼狀胬肉切除術(shù)

翼狀胬肉是一種侵犯角膜的結(jié)膜纖維血管性結(jié)締組織增生和上皮下膠原崩潰而致的彈力變性，是常見的眼表疾病，目前手術(shù)切除是治療翼狀胬肉的最主要手段。近年來有研究[1]表明，翼狀胬肉切除術(shù)會(huì)影響淚膜功能。本文通過比較翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植和翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植2種手術(shù)方式，患者手術(shù)前后淚膜功能變化，探討2種術(shù)式對翼狀胬肉患者淚膜功能的影響。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2013年3月～2014年3月我科收治住院的56例(56眼)原發(fā)性翼狀胬肉患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成2組，A組28例(28眼)，男性15例、女性13例，平均年齡(52.75±9.24)歲，行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)；B組28例(28眼)，男性12例、女性16例，平均年齡(52.82±7.96)歲，行翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)?；颊呔鶠楸莻?cè)原發(fā)性翼狀胬肉，排除結(jié)膜炎、角膜炎、慢性淚囊炎、瞼緣炎和各種原因引起的干眼及其他眼科疾病的病例，所選病例均無近期眼科用藥史。2組的年齡、性別構(gòu)成比及病情差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 分別于術(shù)前和術(shù)后l、3個(gè)月進(jìn)行淚液功能評估，采用淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time，BUT)評估研究對象淚膜的穩(wěn)定性；采用基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerⅠ test, SⅠt)評估研究對象淚液分泌量的變化，比較2組干眼的發(fā)生率。①BUT：在結(jié)膜囊內(nèi)放入熒光條，濕潤后取出，囑患者眨眼3或4次。自最后1次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間計(jì)算，重復(fù)3次取其平均值。②SⅠt：SⅠt檢查前，結(jié)膜囊內(nèi)滴0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液(商品名：倍諾喜，日本參天公司)，10 min后將試紙圓頭端沿折線處折疊置于患者下方結(jié)膜囊中外1/3處，囑患者向下看或輕輕閉眼，5 min后取出試紙，測量濕長。

手術(shù)方法：手術(shù)由同一術(shù)者完成。所有手術(shù)采用0.4%鹽酸奧布卡因滴眼液表面麻醉，2%鹽酸利多卡因注射液結(jié)膜下浸潤麻醉。A組：常規(guī)切除翼狀胬肉，徹底清除結(jié)膜下變性組織，于術(shù)眼顳上方分離一帶有角膜緣干細(xì)胞和相鄰區(qū)域球結(jié)膜移植片，大小同裸露的鞏膜面，注意不能帶結(jié)膜下的筋膜組織。取下的組織移向病變區(qū)，10-0尼龍縫線將移植片固定于淺層鞏膜，其中移植片角膜緣側(cè)與病變區(qū)角膜創(chuàng)緣相吻合，移植片結(jié)膜部分與病變切除后的結(jié)膜相吻合。自體角膜緣上皮取材處無需縫合。B組：常規(guī)切除翼狀胬肉，徹底清除結(jié)膜下變性組織。取出生物羊膜(商品名：瑞濟(jì)生物羊膜，江西省科學(xué)院住友生物工程技術(shù)有限公司生產(chǎn))，厚度0.1～0.3 mm，面積10 mm×15 mm。首先用無菌生理鹽水浸泡(溫度25～30℃)，適當(dāng)復(fù)水后，修剪復(fù)水羊膜，大小同裸露的鞏膜面；將羊膜自濾紙貼面上取下，上皮面向上，使其盡量平貼于鞏膜創(chuàng)面；10-0尼龍縫線將其固定于淺層鞏膜，注意縫合時(shí)盡量將羊膜游離邊緣埋于結(jié)膜組織內(nèi)。

術(shù)后處理：術(shù)后3 d每日換藥，予左氧氟沙星滴眼液(參天公司，日本)滴眼，3 d后用加用0.1%氟米龍滴眼液(參天公司，日本)滴眼，術(shù)后14 d拆線。拆線后繼續(xù)使用左氧氟沙星滴眼液、0.1%氟米龍滴眼液點(diǎn)眼2周。2組患者術(shù)后處理相同。

干眼的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，參照2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組提出的我國干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：①有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和BUT≤5 s或SⅠt(無表面麻醉)≤5 mm/5 min可診斷干眼；②有干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視力波動(dòng)等主觀癥狀之一和5s

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，正態(tài)分布資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，采用重復(fù)測量資料的方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，多組間的兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月干眼的陽性率，A組為18%(5/28)，B組為21%(6/28)，B組較A組稍高，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.113，P=0.737)；術(shù)后3個(gè)月干眼的陽性率，A組為7%(2/28)，B組為11%(3/28)，B組較A組稍高，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.220,P=0.639)。

A組手術(shù)前后BUT：術(shù)前(11.68±1.19)s，術(shù)后1個(gè)月(7.00±1.68)s，術(shù)后3個(gè)月(12.64±2.45)s，術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前延長，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.054)；術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。B組手術(shù)前后BUT：術(shù)前(12.39±1.50)s，術(shù)后1個(gè)月(7.64±2.34)s，術(shù)后3個(gè)月(11.61±2.48)s；術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前仍縮短，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.176)，術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月延長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)(表1)。

A組手術(shù)前后SⅠt：術(shù)前(15.18±2.93)mm，術(shù)后1個(gè)月(12.64±2.68)mm，術(shù)后3個(gè)月(14.39±2.67)mm，術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)；術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前稍減少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.282)；術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)。B組手術(shù)前后SⅠt：術(shù)前(14.93±2.71)mm，術(shù)后1個(gè)月(11.64±1.73)mm，術(shù)后3個(gè)月(13.71±2.39)mm，術(shù)后1個(gè)月較術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)；術(shù)后3個(gè)月較術(shù)前稍減少，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.053)；術(shù)后3個(gè)月較術(shù)后1個(gè)月增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)(表2)。

手術(shù)前后2組BUT、SⅠt比較：術(shù)前2組BUT、SⅠt比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.053、0.743)。術(shù)后1個(gè)月B組BUT均較A組長，術(shù)后3個(gè)月B組BUT均較A組短，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.243、0.122)；術(shù)后1、3個(gè)月A組SⅠt均較B組多，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.103、0.321)(表1、2)。

表1 A、B 2組手術(shù)前、后BUT變化比較(s)

表2 A、B 2組手術(shù)前、后SⅠt (表面麻醉)變化比較(mm)

3 討論

翼狀胬肉是一種常見的眼表疾病，最常用的治療方法是手術(shù)。有研究[3]證實(shí)，眼表功能的改變對胬肉的發(fā)生、發(fā)展有促進(jìn)作用，是胬肉生長或復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。也有研究顯示，翼狀胬肉切除會(huì)影響淚膜功能。本研究中A組術(shù)后1、3個(gè)月干眼的陽性率為18%和7%，B組術(shù)后1、3個(gè)月干眼的陽性率為21%和11%；且A、B 2組術(shù)后1個(gè)月均較術(shù)前BUT縮短、SⅠt減少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明翼狀胬肉切除術(shù)后淚膜功能受到影響，可導(dǎo)致干眼發(fā)生?？赡茉蛉缦?。①穩(wěn)定的淚膜有賴于規(guī)則的眼表[4]。翼狀胬肉切除手術(shù)對眼表上皮造成機(jī)械性的損傷，破壞了淚膜與角、結(jié)膜上皮面之間的平衡狀態(tài)，影響淚液中黏蛋白對眼表上皮的黏附功能，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降。②劉祖國[5]報(bào)道，滴用表面麻醉藥(鹽酸奧布卡因)后，淚液分泌量減少至原來的60%。翼狀胬肉術(shù)中使用的表面麻醉劑，影響術(shù)后淚膜功能。術(shù)后較長時(shí)間使用含有防腐劑的滴眼液，防腐劑對眼表上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性作用，造成眼表上皮點(diǎn)狀剝脫，影響淚膜功能。有研究[6]報(bào)道，防腐劑存留于結(jié)膜囊內(nèi)，可對眼表上皮細(xì)胞產(chǎn)生持續(xù)的毒性作用，影響淚膜功能。③黏蛋白主要由結(jié)膜杯狀細(xì)胞構(gòu)成，能降低表面張力，有利于淚膜在眼部的分布。翼狀胬肉切除手術(shù)需切除部分球結(jié)膜，使杯狀細(xì)胞數(shù)量減少；同時(shí)手術(shù)對結(jié)膜的機(jī)械性損傷、術(shù)后炎癥的刺激可使結(jié)膜杯狀細(xì)胞功能障礙，黏蛋白分泌減少，影響淚膜功能等。

A、B 2組術(shù)后3個(gè)月BUT、SⅠt較術(shù)后1個(gè)月明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后3個(gè)月BUT、SⅠt較術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明A、B 2組術(shù)后隨著時(shí)間延長，淚膜功能可逐漸恢復(fù)。角膜緣部的上皮基底層含大量干細(xì)胞。干細(xì)胞是維持角膜上皮完整性的重要因素，其增生活躍，可分化為正常的角膜上皮細(xì)胞。自體角膜緣干細(xì)胞移植，可補(bǔ)充角膜緣干細(xì)胞，促進(jìn)角膜上皮修復(fù)，重建眼表結(jié)構(gòu)和功能，恢復(fù)患者的淚膜功能。生物羊膜是一種結(jié)膜修復(fù)材料，羊膜的基底膜面和結(jié)膜的成纖維細(xì)胞共同刺激結(jié)膜杯狀細(xì)胞分化，使術(shù)后患者的結(jié)膜、角膜保持濕潤。羊膜在一定程度上可以控制術(shù)后的炎癥反應(yīng)[7]，改善患者的淚膜功能。

A、B 2組術(shù)后1、3個(gè)月的BUT、SⅠt比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明翼狀胬肉切除聯(lián)合自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)和翼狀胬肉切除聯(lián)合生物羊膜移植術(shù)2種手術(shù)方式對淚膜功能的影響無明顯差異。

2種手術(shù)方式均需注意：手術(shù)操作需輕柔，減少手術(shù)對眼表的損害；盡量少切除胬肉上的結(jié)膜組織，尤其是在半月皺襞處，減少杯狀細(xì)胞的損失。自體角膜緣干細(xì)胞移植片大小厚薄要適中，位置不要太靠近穹隆，減少副淚腺的損失，減少手術(shù)對淚膜功能的影響，減少術(shù)后干眼的發(fā)生。術(shù)后可使用不帶防腐劑的滴眼液，輔助人工淚液滴眼，減少術(shù)后干眼的發(fā)生。

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(本文編輯 諸靜英)

Clinical observation of the dry eye after the different surgical methods for pterygium

LIQiao,GUOJian-xin.

DepartmentofOphthalmology,XuzhouMedicalCollegeAffiliatedHospital,Xuzhou221006,China

Qiao Li, Email: 362442890@qq.com

Objective To explore the influence of different surgical methods on tear film function in patients with pterygium and the incidence rate of dry eye. Methods Fifty-eight patients(58 eyes) were entrolled from March 2013 to March 2014 in Xuzhou Medical College Affiliated Hospital. The patients were randomly divided into two groups: group A of 28 patients(28 eyes)underwent pterygium excision combined with corneal limbal stem cell auto-graft transplantation and group B of 28 patients (28 eyes) underwent pterygium excision combined with amnion transplantation.The incidence rate of dry eye of the two groups were observed at 1month and 3 months postoperatively. The tear film break-up time(BUT) and Schirmer Ⅰ test (SⅠt) were tested before and 1 month, 3 months after the surgery respectively. Results The incidence rate of dry eye of group A at 1 month and 3 months postoperatively was lower than that of group B with no significant difference(P=0.737, 0.639). BUT and S Ⅰ t were shortened in both groups at 1 month postoperatively with significant differences (P<0.05). BUT and S Ⅰ t of both groups at 3 months postoperatively were longer than that of 1 month postoperatively with significant difference(P<0.05). Conclusions Pterygium excision affects tear film function at the early postoperative stage. Tear film function returns to preoperative levels 3 months after the surgery. There was no statistical significant difference of the tear film function in comparation of pterygium excision combined with corneal limbal stem cell auto-graft transplantation and amnion transplantation.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2015,15:406-408)

Pterygium; Dry eye; Tear film; Pterygium excision

徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科 徐州 221006

李巧(Email：362442890@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.009

2014-12-17)