田國紅

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特發(fā)性顱內(nèi)壓增高的診療流程

田國紅

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高(IIH)常發(fā)生于育齡、肥胖女性，由不明原因的腦脊液分泌-吸收失衡導(dǎo)致。臨床表現(xiàn)有三聯(lián)征：頭痛、短暫性視物模糊和搏動(dòng)性耳鳴?；颊叱Ｒ蛞曈X癥狀首診眼科時(shí)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)視乳頭水腫、視野缺損。晚期患者視力嚴(yán)重受損、視神經(jīng)萎縮。影像學(xué)檢查可見空蝶鞍等顱高壓間接征象。盡早明確顱高壓的診斷能夠積極有效、最大程度地保存患者視功能。本文概述IIH的臨床特征，并對(duì)導(dǎo)致視乳頭水腫及繼發(fā)性顱高壓的病因進(jìn)行鑒別。(中國眼耳鼻喉科雜志，2015，15：445-448)

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高(idiopathic intracranial hypertension，IIH)也稱大腦假瘤(pseudotumor cerebri)、良性顱內(nèi)壓增高等。為不明原因?qū)е碌哪X脊液分泌-吸收失衡引起。患者多為育齡、較肥胖女性，近期體重有急劇增加。男性患者中鼾癥是另一個(gè)相關(guān)因素。除此之外，長(zhǎng)期服用維生素A、四環(huán)素及環(huán)孢素類藥物也是重要的病因[1]。我們發(fā)現(xiàn)，多囊卵巢使用性激素類藥物治療的女性患者中也常見到IIH。2002年IIH修訂診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合：①臨床癥狀和體征僅與顱內(nèi)壓增高相關(guān)；②側(cè)臥位腰椎穿刺腦脊液壓力增高；③腦脊液成分正常；④磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)及CT檢查排除顱內(nèi)占位、腦積水、炎癥、血栓性疾?。虎菖懦渌麑?dǎo)致顱內(nèi)壓增高的疾病[2]。papilledema這個(gè)術(shù)語在國外特指由于顱內(nèi)壓增高所導(dǎo)致的視乳頭水腫；而炎癥、缺血、浸潤(rùn)性及其他病因引起的視乳頭水腫則稱為disc edema或swollen optic nerve，在閱讀文獻(xiàn)及交流中常用。

1 臨床表現(xiàn)

1)頭痛、短暫性視物模糊(transient visual obscuration)及搏動(dòng)性耳鳴為顱內(nèi)壓增高典型的三聯(lián)征。首診眼科的患者多數(shù)為雙側(cè)視乳頭水腫導(dǎo)致的視功能障礙。體位性一過性視物模糊：在彎腰或起床時(shí)出現(xiàn)，單眼或雙眼，持續(xù)數(shù)秒后可完全自行緩解。每天中可頻繁發(fā)生。該癥狀的機(jī)制為顱高壓導(dǎo)致視神經(jīng)靜脈回流短暫受阻、缺血所致。由于IIH多為慢性病程，頭痛并不是急性劇烈發(fā)生，部分患者主訴后枕部及頸肩部不適。疾病早期患者中心視力及色覺可完全正常，故頻繁發(fā)作的一過性視物模糊是最常見的眼部首診癥狀。眼科門診少有早期IIH患者來診也是同樣道理。當(dāng)視乳頭高度水腫，上述癥狀頻繁出現(xiàn)時(shí)則已經(jīng)發(fā)展為顱高壓的高峰期或晚期。

2)視乳頭水腫。IIH導(dǎo)致的視乳頭水腫多為雙側(cè)對(duì)稱性，但不除外由于視盤解剖結(jié)構(gòu)差異出現(xiàn)的雙側(cè)不對(duì)稱性表現(xiàn)。IIH病程的不同時(shí)期，視乳頭水腫的表現(xiàn)及程度有很大差異。早期：視盤邊界模糊、視乳頭抬高、表面充血、色紅(圖1)。由于該階段疾病的臨床表現(xiàn)尚不充分，診斷困難，需要結(jié)合很多輔助檢查明確各種導(dǎo)致視盤水腫的病因。中度：視盤周邊360°邊界均不清、視盤擴(kuò)大、表面血管部分被遮蔽、視盤周圍同心圓樣視網(wǎng)膜皺褶(圖2)。重度：視乳頭整體隆起、血管消失，伴有大量出血、滲出、靜脈迂曲。棉絨斑的出現(xiàn)表明缺血。黃斑滲出時(shí)可有視物變形(圖3)。慢性期：視盤呈“香檳酒瓶塞”樣環(huán)形隆起，表面出血減少，覆蓋白色軸漿滲出與膠質(zhì)增生。由于慢性缺氧、缺血，視盤表面可以出現(xiàn)新生毛細(xì)血管以及靜脈側(cè)支循環(huán)(圖4)。晚期：視盤隆起消退，繼發(fā)性萎縮，顏色蒼白，表面血管變細(xì)，白鞘形成。視網(wǎng)膜仍可見陳舊性滲出(圖5)。如患者在該時(shí)期首診，確診顱內(nèi)壓增高較困難，需要結(jié)合其他臨床表現(xiàn)及影像學(xué)中空蝶鞍等間接征象?？陀^評(píng)價(jià)IIH視乳頭水腫的程度可以使用Frisen量表。該分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了眼底鏡下表現(xiàn)和相干光斷層掃描(optical coherence tomography, OCT)檢查，用于IIH療效的評(píng)估[3]。

3)展神經(jīng)麻痹：IIH導(dǎo)致的展神經(jīng)麻痹為顱內(nèi)壓增高所致的假性體征，也是唯一的神經(jīng)系統(tǒng)損害體征。由于展神經(jīng)在蛛網(wǎng)膜下隙中的行徑較長(zhǎng)且游離，顱內(nèi)壓增高后可致其功能受損，導(dǎo)致輕度的雙側(cè)外展欠充分。患者可以有雙眼水平復(fù)視的主訴，但多為間歇性，程度較輕。

圖1. 早期輕度顱高壓雙側(cè)視乳頭邊界不清，略抬高，表面血管充血

圖2. 中度視乳頭水腫：雙側(cè)視乳頭環(huán)形隆起，邊界不清且擴(kuò)大。視盤表面血管部分被遮蔽

圖3. 重度視乳頭水腫：雙側(cè)視乳頭明顯隆起，盤周出血、滲出，靜脈迂曲。雙側(cè)黃斑星芒狀滲出

圖4. 慢性期視乳頭水腫：雙側(cè)視乳頭呈“香檳酒瓶塞”樣，表面出血減少，覆蓋白色軸漿滲出與膠質(zhì)增生

圖5. 晚期視乳頭水腫：視盤隆起略消退，顏色蒼白，表面血管變細(xì)，白鞘形成，視網(wǎng)膜仍可見陳舊性滲出

2 視野檢查

IIH早期中心視野檢查可完全正常或僅顯示生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。隨著疾病的進(jìn)展，視野表現(xiàn)為向心性縮小。嚴(yán)重視乳頭水腫患者的視野表現(xiàn)為周邊損害時(shí)，需要考慮視乳頭病變；而輕度的視乳頭水腫對(duì)應(yīng)中心視力降低則需要考慮視神經(jīng)病變。慢性期及晚期患者由于合并缺血因素，視野損害可以出現(xiàn)鼻側(cè)或弓形視野損害。一旦當(dāng)壓力增高失代償即出現(xiàn)中心視力損害。由于中心視力損害出現(xiàn)在晚期，故視野的變化較視力更能表明疾病的進(jìn)展。隨訪患者需要定期監(jiān)測(cè)視野變化。

3 影像學(xué)檢查

疑診雙側(cè)視乳頭水腫顱內(nèi)壓增高的患者時(shí)，頭顱MRI及增強(qiáng)是最有效的鑒別診斷手段，有助于明確顱內(nèi)占位、炎癥及靜脈血栓。磁共振動(dòng)脈成像(MRA)及靜脈成像(MRV)可幫助更詳細(xì)地了解血管系統(tǒng)疾病。計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)由于需時(shí)短，可以在急診室?guī)椭挪轱B內(nèi)出血性疾病。CT血管造影(CTA)對(duì)于靜脈竇狹窄或血栓形成的患者具有確診意義。IIH影像學(xué)較具特征的征象均為腦脊液壓力增高的間接表現(xiàn)：空蝶鞍、視神經(jīng)鞘膜增寬、側(cè)腦室前角裂隙樣改變(圖6)。需要注意的是：雖然IIH患者顱內(nèi)壓增高，但腦室并不擴(kuò)大，與梗阻性腦積水需要鑒別診斷。

圖6. A.慢性顱高壓患者M(jìn)RI矢狀位空蝶鞍(白箭頭)；B.MRI冠狀位示雙側(cè)視神經(jīng)鞘膜下間隙明顯增寬(白箭頭)

4 腰椎穿刺術(shù)

腰椎穿刺術(shù)為確診IIH重要而直接的依據(jù)。在腰椎穿刺術(shù)的同時(shí)需要進(jìn)行腦脊液細(xì)胞學(xué)、生物化學(xué)及病原學(xué)檢查，明確顱內(nèi)是否有出血、感染性疾病。腦脊液壓力增高(通常>250 mm H2O)且腦脊液細(xì)胞學(xué)完全正常。

5 其他

眼B超檢查主要用于視盤埋藏玻璃疣的鑒別。OCT可以客觀評(píng)價(jià)視乳頭水腫及視網(wǎng)膜損害的程度[4]。

6 鑒別診斷

1)腦積水和顱內(nèi)占位性病變(腫瘤、顱內(nèi)出血、硬膜下血腫、血管畸形)是造成顱內(nèi)壓增高最常見的病因。伴有視乳頭水腫的患者首先應(yīng)該行MRI檢查予以明確。

2)顱內(nèi)感染。結(jié)核/真菌性腦膜炎患者由于炎癥滲出增加和蛛網(wǎng)膜粘連可造成顱內(nèi)壓增高，同時(shí)伴有發(fā)熱、意識(shí)障礙等。腦脊液化驗(yàn)細(xì)胞數(shù)明顯增高。與IIH鑒別并不困難。

3)顱內(nèi)靜脈回流障礙。急、慢性靜脈竇血栓、靜脈竇受壓?；颊哂醒焊吣隣顟B(tài)的風(fēng)險(xiǎn)因素。排查時(shí)做常規(guī)MRI檢查不容易發(fā)現(xiàn)異常，需要進(jìn)一步行MRV或腦血管造影來明確(圖7)。

圖7. A.左側(cè)乙狀竇血栓(白箭頭)導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高；B.上矢狀竇腦膜瘤導(dǎo)致靜脈回流受阻，引起顱高壓(白箭頭)

4)動(dòng)靜脈瘺-硬腦膜海綿竇瘺。由于動(dòng)脈血直接匯入靜脈，加重了腦血管的回流負(fù)荷，因此同樣可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高而出現(xiàn)與IIH相同的癥狀表現(xiàn)。尤其是對(duì)男性患者擬診IIH時(shí)，注意排除外傷或其他病因?qū)е碌膭?dòng)靜脈畸形。

5)Arnold-Chiari畸形。由于顱底發(fā)育異常，小腦扁桃體疝入枕骨大孔導(dǎo)致梗阻性腦積水。MRI檢查可明確診斷。

7 治療

IIH的治療目的是緩解頭痛、消除復(fù)視、最大限度地保存視功能。

1)非藥物治療。由于IIH有一定的自然緩解率，對(duì)輕、中度視乳頭水腫的患者可以首先采取減輕體重、治療鼾癥、停用可能導(dǎo)致視乳頭水腫的藥物等[5-6]。

2)藥物。碳酸酐酶抑制劑類藥物，如乙酰唑胺(acetazolamide，diamox)、醋甲唑胺(methazolamide，尼目克司)用于減少腦脊液和房水的分泌，減輕腦水腫等。由于該類藥物與磺胺有交叉過敏反應(yīng)，使用前尤其要注意詢問患者過敏史及權(quán)衡全身狀況，監(jiān)測(cè)血液及肝、腎功能。同類藥物托吡酯在國外不僅用于控制癲疒間發(fā)作，尚可減輕頭痛發(fā)作及降低顱內(nèi)壓，起到一箭雙雕的作用。但由于少數(shù)患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損害而限制了其廣泛使用。其他脫水藥物如甘露醇、呋塞米(速尿)等不作為長(zhǎng)期使用的藥物。使用上述藥物的同時(shí)需注意電解質(zhì)平衡，適當(dāng)補(bǔ)鉀[6]。

3)手術(shù)。國外開展已久的視神經(jīng)鞘開窗術(shù)(optic nerve sheath fenestration)可以非常有效地緩解顱內(nèi)壓對(duì)視神經(jīng)的局部壓迫。手術(shù)經(jīng)球結(jié)膜入路在視神經(jīng)鞘膜(硬腦膜)上開窗，釋放出腦脊液減壓[7]。該手術(shù)可由眼科醫(yī)師操作，安全、有效。對(duì)IIH患者出現(xiàn)的急性壓力增高而需要盡快挽救視功能時(shí)適用。腦室-腹腔分流術(shù)(ventriculo-peritoneal Shunt，VP shunt)為神經(jīng)外科醫(yī)師操作。雖然多用于梗阻性腦積水的處理，也可以暫時(shí)緩解IIH患者的顱內(nèi)壓，挽救視力。

8 結(jié)語

IIH的診斷流程如下。

第1步：是否是真性視乳頭水腫。假性視乳頭水腫(pseudopapilledema)是由于視盤先天發(fā)育異常，如擁擠、傾斜視盤、表面或埋藏的玻璃疣等使視乳頭外觀貌似水腫。出現(xiàn)在視盤周圍的有髓神經(jīng)纖維及Leber遺傳性視神經(jīng)病的急性期視乳頭的充血，也易被誤診為視神經(jīng)缺血或視神經(jīng)炎的視盤水腫(圖8)。與真性視乳頭水腫最關(guān)鍵的鑒別點(diǎn)，在于熒光血管造影中視盤無明顯滲漏。其他特征：視盤的邊界清晰、表面血管無遮蔽、缺乏中心凹以及伴有視網(wǎng)膜血管異常的表現(xiàn)均有助于鑒別。

第2步：是否是顱內(nèi)壓增高。除了前述鑒別診斷中列舉的導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的病因，視乳頭、視神經(jīng)疾病也常表現(xiàn)出視乳頭水腫。①前部視神經(jīng)病變：炎癥、缺血、腫瘤浸潤(rùn)、中毒等因素，如病變位于視神經(jīng)的篩板前部即可出現(xiàn)視乳頭水腫。眼壓的波動(dòng)也可導(dǎo)致視乳頭水腫。鑒別診斷包括：炎性脫髓鞘病變，感染性、前部缺血、高血壓及糖尿病視乳頭病變。②壓迫性病變導(dǎo)致的視神經(jīng)軸索回流障礙、靜脈受阻，病因包括視神經(jīng)鞘腦膜瘤、膠質(zhì)瘤、海綿狀血管瘤、淋巴瘤、甲狀腺相關(guān)眼病等壓迫浸潤(rùn)性病變、外傷性以及中毒代謝性。③全身代謝性因素，如高血壓、糖尿病可出現(xiàn)雙側(cè)視乳頭水腫。因此詳細(xì)詢問病史，測(cè)量血壓是排除診斷不可或缺的。

腰椎穿刺測(cè)量腦脊液壓力是明確顱內(nèi)高壓最直接的手段?；颊邆?cè)臥位，測(cè)壓時(shí)應(yīng)充分放松、伸直腿部。正常腦脊液壓力為80～200 mm H2O。如壓力超過250 mm H2O則可診斷為顱內(nèi)壓增高。注意顱內(nèi)占位為腰椎穿刺術(shù)的禁忌證！可發(fā)生腦疝風(fēng)險(xiǎn)！因此腰穿之前必須做CT或MRI檢查予以明確。

第3步：是否是特發(fā)性顱內(nèi)壓增高。當(dāng)腰椎穿刺明確腦脊液壓力增高后，需要按照前述IIH鑒別診斷中逐一排除導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高的繼發(fā)病因。

圖8. 假性視乳頭水腫 A.視盤埋藏玻璃疣；B.視盤周邊有髓神經(jīng)纖維；C.Leber遺傳性視神經(jīng)病患者急性期假性視乳頭水腫；D.先天性擁擠、傾斜視乳頭貌似視乳頭水腫

9 典型病例

患者女性，40歲。因雙眼短暫性視物模糊頻繁發(fā)作1年來診。既往患多囊卵巢，服用激素類藥物治療。最佳矯正視力(BCVA)：右眼0.8，左眼1.0。眼底：右側(cè)視盤邊界欠清，色淡，表面膠質(zhì)增生，血管變細(xì)；左眼視乳頭環(huán)形隆起、呈“香檳酒瓶塞”樣，視盤中心大血管遮蔽，周圍完整暈環(huán)(圖9)。Humphrey視野顯示右眼除生理盲點(diǎn)擴(kuò)大外還伴鼻下方弓形視野缺損；左眼生理盲點(diǎn)擴(kuò)大(圖10)。頭顱MRI未見顱內(nèi)占位病變。腰椎穿刺腦脊液壓力>330 mm H2O。診斷：

圖9. 眼底雙側(cè)視乳頭邊界均欠清，但水腫程度不一致：右眼輕度隆起，顏色白，動(dòng)脈血管變窄。左眼明顯環(huán)形隆起，呈“香檳酒瓶塞”樣，視盤表面大血管被遮蔽

特發(fā)性顱內(nèi)壓增高。給予醋甲唑胺25 mg，2次/d口服。醫(yī)囑注意不良反應(yīng)，定期復(fù)查血常規(guī)。1個(gè)月后隨訪，一過性視物模糊癥狀明顯緩解。6個(gè)月后復(fù)查腰椎穿刺腦脊液壓力降至250 mm H2O。視力及視野隨訪穩(wěn)定。

圖10. Humphrey視野顯示右眼除生理盲點(diǎn)擴(kuò)大外還伴鼻下方弓形視野缺損；左眼為生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。與圖9眼底表現(xiàn)相對(duì)應(yīng)

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(本文編輯 諸靜英)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031

田國紅(Email:valentian99@hotmail.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2015.06.022

2015-08-25)