楊光遠(yuǎn)

（湖北省十堰市房縣人民醫(yī)院放射科，湖北 十堰 442100）

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折屬臨床常見病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）以其獨(dú)特療效得以迅速發(fā)展和廣泛應(yīng)用。上中部胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的PVP治療難度相對(duì)較高，現(xiàn)將我院2011年2月至2013年4月經(jīng)PVP治療的30例T4～8椎體骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例共33個(gè)椎體骨折，男11例，女 19 例；年齡 45～86 歲，平均（69.5±9.1）歲；均為輕微外傷后胸背部疼痛、并沿對(duì)應(yīng)肋間隙向前胸放射，活動(dòng)受限，生活無(wú)法自理。病程2 d～1.5個(gè)月，平均（6.5±21.5）d。老年性骨質(zhì)疏松26例，繼發(fā)性（長(zhǎng)期服用激素）骨質(zhì)疏松4例；病變涉及椎體：6例發(fā)生在 T4、7 例 T5、7 例 T6、4 例 T7、3 例 T8、1 例 T4和T6、2 例 T4和 T5。

1.2 儀器與方法 患者術(shù)前均常規(guī)行胸椎正側(cè)DR、CT平掃，11例患者行MRI掃描，術(shù)前完善各項(xiàng)常規(guī)檢查、備用藥品、急救設(shè)施，術(shù)中開通靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)。詳閱平片、CT、MRI，了解鄰近結(jié)構(gòu)，初步確診進(jìn)針點(diǎn)、傾斜角度。

手術(shù)設(shè)備為C型臂血管造影機(jī)，采用Cook 13號(hào)專用斜面穿刺針及非斜面穿刺針2種，骨水泥為美國(guó)史賽克公司及天津合成材料工業(yè)研究所生產(chǎn)；患者取俯臥位，上胸及上腰部均墊適當(dāng)厚度棉枕，透視定位后，以適度力量叩擊病變椎體后背部，然后靜臥10～15 min。調(diào)整球管角度，使射線與病變椎體上下緣平行，椎弓根呈軸位相為最佳狀態(tài)。穿刺路徑為后外側(cè)入路。根椐背部軟組織厚度，確定進(jìn)針角度及旁開距，根椐椎弓與椎體上下關(guān)系確定上下傾角；穿刺點(diǎn)一般選擇橫突上方，肋橫突關(guān)節(jié)中點(diǎn)。進(jìn)針途徑：皮膚—肋橫突關(guān)節(jié)間隙—椎體，當(dāng)針尖進(jìn)入肋橫突關(guān)節(jié)后可適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度，進(jìn)針時(shí)避免用力過(guò)猛、過(guò)快；當(dāng)針尖進(jìn)入椎體后，采用側(cè)位進(jìn)針；進(jìn)針過(guò)程中根椐情況可調(diào)整針尖斜面以微調(diào)進(jìn)針角度。若針尖已接近椎弓根內(nèi)緣，又未達(dá)椎體后緣，則應(yīng)退至肋橫突關(guān)節(jié)內(nèi)調(diào)整角度重新進(jìn)針。針尖達(dá)椎體前中1/3交界、正位過(guò)中線停止進(jìn)針?；颊叱霈F(xiàn)疼痛可經(jīng)穿刺針給予2%利多卡因0.5 mL；經(jīng)穿刺針注入碘海醇1～2 mL行骨髓造影，出現(xiàn)靜脈回流較快、較多時(shí)，適當(dāng)進(jìn)針及調(diào)整針尖斜面以減少靜脈顯影，并可以此調(diào)整骨水泥注射時(shí)機(jī)及注射速度，并可了解有無(wú)椎體外滲漏情況。一般于稀薄期注入，側(cè)位密切觀察骨水泥分布，當(dāng)接近椎體后緣時(shí)應(yīng)立刻停止注射，退針至椎體后1/3時(shí)插入針芯輾轉(zhuǎn)拔出穿刺針，注射過(guò)程中根椐情況調(diào)整針尖斜面，以達(dá)到均勻填充。注射完畢，局部加壓包扎，保持原體位靜臥10～15 min返回病房，平臥4～6 h后方可下床短暫活動(dòng)。1.3 術(shù)后疼痛緩解評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)定采用WHO標(biāo)準(zhǔn)［1］，分為：完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、輕微緩解（MR）、無(wú)效（NR）。

2 結(jié)果

2.1 椎體穿刺情況 30例患者33個(gè)椎體中，29個(gè)椎體一次穿刺成功（圖1），成功率88%；4個(gè)椎體二次穿刺成功。所有患者均為單側(cè)、右側(cè)椎弓根外側(cè)路徑，3例一次做2個(gè)椎體，所有患者針尖均達(dá)椎體前1/3，正位均達(dá)到或過(guò)中線，斜面穿刺針較非斜面針有一定優(yōu)勢(shì)。

2.2 椎體骨髓造影表現(xiàn) 僅椎體內(nèi)顯影25個(gè)（圖1b），椎旁靜脈顯影3個(gè)，椎前靜脈顯影5個(gè)，無(wú)對(duì)比劑進(jìn)入椎間及椎旁軟組織征象。

2.3 骨水泥注射情況 骨水泥用量2～4 mL，平均（3.2±1.2）mL；呈團(tuán)狀聚集分布 19 個(gè)（圖 1c），均勻分布10個(gè)，偏心部分填充4個(gè)；所有患者均過(guò)中線（圖1d）；靜脈回流2例、無(wú)椎體外滲漏征象；無(wú)穿刺及治療并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 操作用時(shí) 操作時(shí)間20～55 min，平均（39.0±2.4）min；曝光時(shí)間 48～104 s，平均（58.3±3.1）s。

2.5 療效 椎體高度恢復(fù)18.0%～44.5%，平均（41.7±3.1）%；成角改善：3.2°～5.4°，平均（4.2±1.2）°；臨床癥狀改善時(shí)間：術(shù)后即刻11例、24 h 15例、72 h 4例；術(shù)后癥狀短暫性加重3例，均于72 h內(nèi)得到緩解。臨床癥狀改善程度：CR 23例、PR 7例，總有效率100%。于1、3、6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，隨訪期內(nèi)所有患者疼痛無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折內(nèi)固定易松脫、患者年齡一般較高等，而外科手術(shù)治療存在一定風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)的保守治療顯效慢、留下脊柱后凸畸形，患者長(zhǎng)期臥床，可加重骨質(zhì)疏松、并發(fā)其他疾病、造成心理創(chuàng)傷等，生活質(zhì)量低下［2］。PVP以其適應(yīng)證廣、療效良好在臨床得到迅速推廣。

中上部胸椎解剖特點(diǎn)：椎弓細(xì)小、椎弓根位于椎體上三分之一部、周圍軟組織薄，鄰近肺、大血管，椎間隙狹小、脊柱后凸成角致透視影像欠清晰，給PVP治療帶來(lái)一定難度。

PVP治療的技術(shù)關(guān)鍵是穿刺點(diǎn)及穿刺路徑的選擇。PVP穿刺路徑分為前外側(cè)入路、椎弓根入路、后外側(cè)入路［3］，頸椎一般采用前外側(cè)入，胸腰椎采用經(jīng)椎弓根入路、經(jīng)椎弓根外側(cè)入路、經(jīng)椎體側(cè)后方入路［4］。本組患者均采用經(jīng)椎弓根外側(cè)入路，且以肋橫突關(guān)節(jié)間隙作為穿刺路徑上的一個(gè)支點(diǎn)，其優(yōu)點(diǎn)為：①固定穿刺針，可防止穿刺針滑脫損傷縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)及引起氣胸；②微調(diào)進(jìn)針?lè)较颍蚱湮恢孟鄬?duì)固定，可根據(jù)當(dāng)前位置，安全地適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針角度，以達(dá)到最佳位置。

椎體骨髓造影的意義是了解椎體內(nèi)骨水泥的用量、是否滲漏、靜脈回流，以決定骨水泥的注射時(shí)機(jī)、速度及用量，一般認(rèn)為應(yīng)于黏稠期注射［5-6］。我們體會(huì)若出現(xiàn)靜脈顯影，經(jīng)過(guò)調(diào)整針尖位置及斜面朝向均無(wú)法完全消失，則于黏稠期注射比較合適，并可適當(dāng)控制注射速度以減少或避免靜脈回流，亦可減少骨水泥外滲。若無(wú)上述情況可適當(dāng)提前骨水泥注射時(shí)相（稀薄期），并可適當(dāng)加快速度，以提高骨水泥均勻分布機(jī)會(huì)［7］。臨床觀察表明，少量、緩慢的靜脈回流不會(huì)引起嚴(yán)重后果；本組患者均根據(jù)椎體骨髓造影表現(xiàn)，靈活應(yīng)用骨水泥黏稠度，并適時(shí)改變注射速度及針端斜面朝向，達(dá)到了較滿意的填充效果。

骨水泥填充量及分布：頸椎平均2.5 mL、胸椎平均 5.5mL、腰平均 7.0 mL［8］；本文平均量（3.2±1.2）mL，低于文獻(xiàn)報(bào)告，可能為本組患者（頸與下胸交界段）解剖特點(diǎn)所致，椎體體積介于頸與胸椎之間，注射量亦應(yīng)介于二者之間。臨床實(shí)踐證明，臨床癥狀的改善與骨水泥的用量無(wú)相關(guān)性，而與并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)［9］，本研究也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。從理論上講，雙側(cè)穿刺PVP能提高椎體填充程度，但研究［4］發(fā)現(xiàn)，單、雙側(cè)穿刺PVP均能有效提高椎體強(qiáng)度與硬度，且單側(cè)穿刺PVP不會(huì)發(fā)生偏側(cè)性塌陷。本組隨訪也證明了這一點(diǎn)，且無(wú)繼發(fā)鄰近椎體骨折現(xiàn)象。但Kim等［10］研究發(fā)現(xiàn)，雙側(cè)、單側(cè)注射骨水泥止痛效果有差異，分別為94%、88%。

圖1 男，69歲 圖1a T7、T8壓縮性骨折，T7為陳舊性（不予處理） 圖1b 體位及手法復(fù)位，T8椎體形態(tài)明顯恢復(fù)，骨髓造影無(wú)靜脈回流、外滲漏圖1c 骨水泥填充于骨折線內(nèi)呈團(tuán)狀，椎體形態(tài)恢復(fù)良好 圖1d 骨水泥分布過(guò)中線，對(duì)稱性分布

體位與手法復(fù)位對(duì)椎體形態(tài)的復(fù)位及降低骨水泥的注射壓、避免骨水泥沿骨折線滲漏起重要作用，本文未將直接PVP法與體位、手法復(fù)位后PVP進(jìn)行對(duì)比，有待進(jìn)一步探討。

國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)［11］報(bào)道PVP對(duì)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的止痛效果高達(dá)90%，Gangi等［12］報(bào)道的105例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折PVP治療有效率為78%，Amar等［13］報(bào)告 97 例 PVP 中，63%止痛藥用量或品種得以減少，7%增加。長(zhǎng)期（10年隨訪）效果令人滿意［4］。本組有效率100%，可能與特定的發(fā)病部位（上中段胸椎穩(wěn)定性好、負(fù)重輕等）有一定關(guān)系。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)關(guān)于PVP與保守治療效果對(duì)比研究［14］表明，PVP對(duì)慢性疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體骨折的疼痛緩解及功能改善優(yōu)于保守治療，并且對(duì)病程超過(guò)3個(gè)月以上者仍能獲得良好療效。何仕誠(chéng)等［15］報(bào)道PVP后椎體前緣高度恢復(fù)2～15 mm，平均5.38 mm，中央高度恢復(fù)3～16 mm，平均6.41 mm，并進(jìn)一步證實(shí)PVP可使合并囊腔樣變的壓縮骨折椎體的前緣和中央高度得到顯著恢復(fù)。本組高度恢復(fù)18.0%～44.5%，平均（41.7±3.1）%；成角改善：3.2°～5.4°，平均（4.2±1.2）°。

總之，上中部胸椎骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的PVP療效肯定，選用斜面穿刺針較好，采用椎弓根外側(cè)入路、以肋橫突關(guān)節(jié)間隙為“支點(diǎn)”的穿刺路徑，輔以手法、體位復(fù)位，根據(jù)椎體骨髓造影表現(xiàn)選擇骨水泥注射時(shí)相及速度可以有效減少并發(fā)癥、提高手術(shù)療效。

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