汪興龍，夏玉明，胡必富，劉長(zhǎng)華，夏 堯，嚴(yán) 君

（湖北省隨州市婦幼保健院放射科，湖北 隨州 441300）

目前，鉬靶X線檢查是乳腺疾病篩查的首選方法，可準(zhǔn)確診斷與鑒別診斷乳腺疾病，對(duì)治療及預(yù)后有重要作用［1-2］。非產(chǎn)后期乳腺炎因其臨床體征和X線表現(xiàn)與乳腺癌相似，易混淆?，F(xiàn)回顧性分析30例腫塊型乳腺炎和60例腫塊型乳腺癌患者的臨床及影像資料，旨在提高對(duì)兩者的鑒別診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2010年1月至2014年9月間乳腺炎性疾病和乳腺癌患者共90例，均為女性。其中乳腺炎30例，年齡23～80歲，平均41.3歲，均為非產(chǎn)后期乳腺炎，均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)；乳腺癌患者60例，年齡31～75歲，平均50.5歲，均經(jīng)病理證實(shí)。本文收集的乳腺癌患者中，不包括惡性鈣化，因惡性鈣化直接可以診斷為乳腺癌，無(wú)需與乳腺炎鑒別。2種疾病臨床表現(xiàn)多為乳腺腫塊，質(zhì)硬，活動(dòng)度差。

1.2 儀器與方法 采用北京海恩康公司Health come高頻鉬靶X線機(jī)，配備日本富士FCR Capsula XL讀片系統(tǒng)，均攝雙側(cè)乳腺內(nèi)外側(cè)斜位（MLO位）和頭尾位（CC位）片。

采用美國(guó)放射學(xué)會(huì)2003年第4版乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）［3］，規(guī)范乳腺 X 線報(bào)告，減少影像描述的混淆［4-5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過(guò)SPSS 17.0軟件包，對(duì)2種疾病的各種X線征象行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理類型 乳腺炎性疾病30例，其中乳腺膿腫23例（圖1），慢性乳腺炎6例，肉芽腫性乳腺炎1例；乳腺癌60例，其中浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌43例（圖2），浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌伴Paget病1例，浸潤(rùn)性小葉癌7例，導(dǎo)管原位癌4例，小葉原位癌、分葉狀囊肉瘤、篩狀癌、髓樣癌和黏液腺癌各1例。

2.2 X線表現(xiàn) 炎性疾病中，病灶位于乳暈后區(qū)21例（70.0%），外上象限 6 例（20.0%），內(nèi)上象限 2 例（6.7%），內(nèi)下象限1例（3.3%）。乳腺癌病灶位于外上象限 31例（51.7%），內(nèi)上象限 9例（15.0%），外下象限8例（13.3%），內(nèi)下象限 7例（11.7%），乳暈后區(qū)5例（8.3%）。

30例乳腺炎和60例乳腺癌的X線表現(xiàn)見表1。上述X線表現(xiàn)中，乳腺炎和乳腺癌之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表1 乳腺腫塊型乳腺炎與乳腺癌的X線征象分析 例（%）

3 討論

3.1 概述 乳腺癌的發(fā)病率越來(lái)越高，發(fā)病年齡年輕化，嚴(yán)重威脅女性健康，早發(fā)現(xiàn)、早治療是提高乳腺癌患者生存率的關(guān)鍵［6］。乳腺炎性疾病是乳腺常見的疾病之一，在年輕女性中發(fā)病率較高［7］。一些腫塊型乳腺炎缺乏明確的炎癥病史和癥狀，X線表現(xiàn)酷似乳腺癌，易發(fā)生誤診。乳腺腫塊是乳腺良惡性病變最常見的X線直接征象［8］。腫塊為在2個(gè)不同投照位置均可見的占位性病變，有鼓出的邊緣［9］。腫塊的描述包括邊緣、形態(tài)和密度3個(gè)方面，其中腫塊的邊緣征象對(duì)判斷腫塊的性質(zhì)最為重要［10］，鑒別邊緣模糊和浸潤(rùn)有一定困難，前者多為良性改變，后者是惡性征象［9］。 根據(jù)日常的工作經(jīng)驗(yàn)并參照文獻(xiàn)［11］，將乳腺結(jié)構(gòu)異常分為4種類型：①結(jié)構(gòu)扭曲、紊亂，乳腺結(jié)構(gòu)失去正常自然的排列方向，分布雜亂、無(wú)序，相互融合并受牽拉向病灶方向集中；②結(jié)構(gòu)移位，乳腺結(jié)構(gòu)受病灶推移、擠壓；③結(jié)構(gòu)模糊，病變局部密度增高，邊界模糊，乳腺結(jié)構(gòu)顯示不清；④病理結(jié)構(gòu)，由病變產(chǎn)生的非生理性結(jié)構(gòu)（乳腺腫塊毛刺、腫塊周圍透亮環(huán)）或正常情況下不顯影的生理結(jié)構(gòu)（如淋巴管顯影和異常血管影等）。結(jié)構(gòu)扭曲也可以是腫塊、不對(duì)稱致密或鈣化的伴隨征象［10］。

3.2 病理與X線表現(xiàn) 多數(shù)非哺乳期乳腺炎患者病因不明且缺乏典型的臨床表現(xiàn)，臨床上多因觸及乳房腫塊、不對(duì)稱增厚或自覺乳房不適等前來(lái)就診，臨床診斷較困難。慢性乳腺炎可由于炎癥治療不及時(shí)或治療不當(dāng)形成，也可由低毒力細(xì)菌感染所致，發(fā)病開始即呈慢性過(guò)程?；颊叽蠖嘁匀橄倌[塊為主要表現(xiàn)，觸診質(zhì)地較硬、邊界不清，乳腺局部可無(wú)典型炎癥表現(xiàn)。乳腺炎性病變過(guò)程包括了局部組織的變性、液化壞死，血液成分、炎癥細(xì)胞滲出，以及實(shí)質(zhì)、間質(zhì)細(xì)胞的增生［12］。X線多表現(xiàn)為乳頭后方腫塊，結(jié)構(gòu)模糊，邊緣模糊（圖1），多伴乳暈處皮膚增厚和脂肪層密度增高。本組乳腺炎性疾病中結(jié)構(gòu)模糊26例（86.7%），其中6例結(jié)構(gòu)模糊較輕微，需雙側(cè)仔細(xì)對(duì)照才能發(fā)現(xiàn)，筆者認(rèn)為結(jié)構(gòu)模糊的病理基礎(chǔ)是組織水腫，腺體組織水腫密度變化不大，但脂肪組織水腫密度變化較大，因而腺體與脂肪組織的對(duì)比沒有正常時(shí)鮮明，是炎癥較為特征性的表現(xiàn)之一，是炎性疾病與乳腺癌的一個(gè)重要鑒別點(diǎn)。本組乳腺炎性疾病中，乳暈處皮膚增厚24例，占80.0%，病灶位于乳暈后區(qū) 21例，占 70.0%，結(jié)構(gòu)紊亂扭曲較少見，占13.3%，伴良性鈣化2例，占6.7%。本組1例乳腺膿腫X線表現(xiàn)為橢圓形腫塊伴毛刺，周圍結(jié)構(gòu)紊亂，在2個(gè)不同體位上腫塊和毛刺形態(tài)變化較大，術(shù)前診斷為乳腺癌，術(shù)后仔細(xì)分析，發(fā)現(xiàn)本例毛刺與惡性毛刺有一定區(qū)別，惡性毛刺一般較直、硬，分布密集，呈根粗尖細(xì)的表現(xiàn)，在2個(gè)不同體位上形態(tài)變化很小［13］，而本例毛刺邊緣較銳利，在2個(gè)不同體位上形態(tài)變化較大，仔細(xì)分析，可以減少誤診。良性腫塊大多數(shù)不引起周圍結(jié)構(gòu)異常改變，部分良性腫塊可致乳腺結(jié)構(gòu)扭曲紊亂，這種情況有時(shí)不易與惡性結(jié)構(gòu)異常區(qū)別，前者一般僅影響間質(zhì)結(jié)構(gòu)，缺乏向病灶方向集中的特點(diǎn)，乳腺實(shí)質(zhì)無(wú)明顯扭曲；后者通常表現(xiàn)為導(dǎo)管、腺體等實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)的分布異常，向病灶方向集中［14］。

乳腺癌主要的X線表現(xiàn)為腫塊，中心密度高，向外圍逐漸變淡，其邊緣可伴有浸潤(rùn)，常伴有局部腺體紊亂（圖2），部分伴有鈣化。本組乳腺癌中，伴結(jié)構(gòu)紊亂、扭曲40例，占66.7%，伴隨鈣化28例，占46.7%，為中間性鈣化或良性鈣化，結(jié)構(gòu)模糊15例，占23.4%，皮膚增厚和腋下淋巴結(jié)腫大較少見，主要見于中晚期乳腺癌。病灶密度不均勻和邊緣小分葉的病理基礎(chǔ)為腫瘤多中心生長(zhǎng)和增長(zhǎng)的不平衡性，通過(guò)導(dǎo)管、淋巴管等浸潤(rùn)，融合形成外形不規(guī)則的分葉狀密度不均勻的腫塊。由于癌細(xì)胞的增殖與結(jié)締組織增生的特點(diǎn)及兩者之間的關(guān)系形成了瘤體邊緣的各種改變。乳腺癌引起的腺體結(jié)構(gòu)紊亂，其病理基礎(chǔ)為癌細(xì)胞穿破導(dǎo)管壁，向管外周圍呈浸潤(rùn)生長(zhǎng)，引起周圍組織的纖維增生反應(yīng)，使脂肪與正常乳腺實(shí)質(zhì)間的界面扭曲、變形［13］。惡性病灶尤其是浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌最易引起乳腺結(jié)構(gòu)的粘連扭曲，并出現(xiàn)伴隨腫塊的病理結(jié)構(gòu)（如透亮環(huán)、異常血管等）［14］。乳腺癌毛刺征形成的重要病理學(xué)基礎(chǔ)是癌細(xì)胞浸潤(rùn)，以及癌細(xì)胞沿結(jié)締組織間隙蔓延引起的結(jié)締組織增生所致。毛刺是良、惡性腫瘤鑒別診斷的重要特征。

圖1 女，40歲，右側(cè)乳腺膿腫 圖 1a，1b 分別為內(nèi)外側(cè)斜位、雙乳頭尾位圖片，示右乳頭后方稍高密度腫塊（粗箭），結(jié)構(gòu)模糊，乳暈處皮膚增厚（細(xì)箭） 圖2女，58歲，左側(cè)乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌 圖2a，2b分別為雙乳內(nèi)外側(cè)斜位、雙乳頭尾位圖片，示左乳內(nèi)上象限一高密度腫塊（粗箭），部分邊緣浸潤(rùn)（細(xì)箭），周圍結(jié)構(gòu)紊亂

3.3 鑒別診斷 乳腺炎性疾病應(yīng)從以下幾方面與乳腺癌鑒別［15-17］：①密度和形態(tài)變化，炎性疾病由于水腫，病灶多為結(jié)構(gòu)模糊，密度多較均勻，不同體位上形態(tài)變化較大；乳腺癌密度通常較乳腺炎密度高，中心密度高，向外圍逐漸變淡，結(jié)構(gòu)模糊較少見，在不同體位上形態(tài)變化較小。②邊緣情況，前者邊緣多較模糊，與正常組織多呈漸進(jìn)性改變，多不引起周圍結(jié)構(gòu)紊亂、扭曲；后者邊緣多有浸潤(rùn)，多會(huì)引起周圍結(jié)構(gòu)紊亂、扭曲，邊緣有毛刺的腫塊多見于乳腺癌。③部位，前者病灶多位于乳暈后區(qū)，常引起乳暈處皮膚增厚；乳腺癌以外上象限稍多見，皮膚增厚主要見于中晚期乳腺癌。④伴隨鈣化，前者伴隨鈣化極少見，為良性鈣化；后者鈣化較前者多見，伴隨中間性鈣化，多考慮為乳腺癌。邊緣模糊的腫塊和不對(duì)稱致密影伴鈣化時(shí)，惡性程度會(huì)加大。

綜上所述，乳腺炎與乳腺癌的病理基礎(chǔ)不同，X線表現(xiàn)有一定的特征性，結(jié)合臨床病史，遇有疑問(wèn)應(yīng)親自查體，可提高對(duì)二者的鑒別診斷水平。

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