李霞　孫賀　計(jì)月華　盧雙順　馬彩萍

(1.河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院a婦產(chǎn)科，b放射科，河北唐山　063300；

2.河北省唐山市豐南區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢性病防治科，河北唐山　063300；

3.河北省唐山市豐南區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北唐山　063300；

4.天津醫(yī)科大學(xué)中心婦產(chǎn)科臨床學(xué)院婦產(chǎn)科，天津　300000)

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·論著·

血管介入治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的療效評(píng)價(jià)

李霞1a孫賀2計(jì)月華3盧雙順1b馬彩萍4

(1.河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院a婦產(chǎn)科，b放射科，河北唐山063300；

2.河北省唐山市豐南區(qū)疾病預(yù)防控制中心慢性病防治科，河北唐山063300；

3.河北省唐山市豐南區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，河北唐山063300；

4.天津醫(yī)科大學(xué)中心婦產(chǎn)科臨床學(xué)院婦產(chǎn)科，天津300000)

摘要目的：觀察血管介入治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的臨床療效。方法： 選擇50例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組25例。對(duì)照組患者給予刮宮術(shù)治療，觀察組患者給予子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合甲氨蝶呤清宮術(shù)治療。治療結(jié)束后比較兩組患者的臨床療效、術(shù)中出血量、血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)恢復(fù)正常時(shí)間、子宮內(nèi)包塊消失時(shí)間、患者的住院時(shí)間以及不良反應(yīng)。結(jié)果：觀察組患者的治愈率(100%)明顯高于對(duì)照組患者(64%)，P<0.05；觀察組患者的術(shù)中出血量(47.1±14.2)mL、子宮內(nèi)包塊消失時(shí)間(23.6±23.7)d以及住院時(shí)間(13.2±4.3)d均明顯分別少于或短于對(duì)照組患者[(322.1±105.2)mL、(80.4±78.3)d、(20.1±7.8)d]，P<0.05；兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：采用血管介入治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，能有效殺滅胚胎組織、減少出血，且能保留子宮、保存生育功能。

關(guān)鍵詞剖宮產(chǎn)術(shù)；子宮瘢痕妊娠；介入治療

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)是指在既往剖宮產(chǎn)切口瘢痕上發(fā)生孕卵或胚囊著床，屬于剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。CSP的發(fā)病率很低，但如得不到及時(shí)有效的治療，易導(dǎo)致子宮破裂，造成難以控制的陰道大出血，甚者危及患者的生命[1]。早診斷和早治療對(duì)于CSP患者極為關(guān)鍵。本研究觀察了血管介入治療CSP的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月—2013年12月河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院收治的50例CSP患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)高于正常；有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)病史；超聲圖像顯示，宮腔及宮頸管未見(jiàn)胎囊，子宮下段前壁形態(tài)和回聲異常，可見(jiàn)孕囊或不均質(zhì)回聲，孕囊與子宮漿膜或膀胱之間的肌層變薄。將50例患者隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，每組25例。對(duì)照組患者年齡26~41歲，平均年齡(29.8±3.2)歲；停經(jīng)時(shí)間39~60 d；生命體征平穩(wěn)；孕產(chǎn)次2~4次，均有剖宮產(chǎn)史(次數(shù)1~2次)；術(shù)前血清β-HCG為(12530±468)U/L；子宮前壁峽部包塊直徑(5.6±1.0)cm。觀察組患者年齡27~43歲，平均年齡(28.8±2.4)歲；停經(jīng)時(shí)間41~62 d；生命體征平穩(wěn)；孕產(chǎn)次1~4次，均有剖宮產(chǎn)史(次數(shù)1~2次)；術(shù)前血清β-HCG為(12582±452)U/L；子宮前壁峽部包塊直徑(5.1±1.2)cm。兩組患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、孕產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前血清β-HCG水平、包塊大小等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2治療方法兩組患者的治療原則均為終止妊娠、保留生育功能、盡量減少陰道出血、減少患者的住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)照組患者給予刮宮術(shù)治療。觀察組患者采用改良Seldinger技術(shù)行經(jīng)皮右側(cè)股動(dòng)脈穿刺插管[2]。在數(shù)字減影血管造影輔助下，將SP微導(dǎo)管插至左、右側(cè)子宮動(dòng)脈；經(jīng)左右動(dòng)脈導(dǎo)管各注射25 mg甲氨蝶呤(MTX)，并給予抗生素預(yù)防感染；將1/2~1塊明膠海綿剪成1~1.5 mm 的碎粒，進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞；確認(rèn)子宮動(dòng)脈閉塞后，拔管并進(jìn)行壓迫和包扎。術(shù)后患者右下肢制動(dòng)8 h，確保穿刺點(diǎn)無(wú)滲血，應(yīng)密切關(guān)注患者足背動(dòng)脈的搏動(dòng)情況。隨后檢測(cè)血β-HCG水平，并應(yīng)用彩超進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。 1 d 后患者可下床活動(dòng)，72 h內(nèi)在超聲引導(dǎo)下清除妊娠組織。

1.3觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)比較兩組患者的臨床療效、術(shù)中出血量、血清β-HCG恢復(fù)正常的時(shí)間、子宮內(nèi)包塊消失時(shí)間、患者的住院時(shí)間以及不良反應(yīng)。治愈標(biāo)準(zhǔn)：血β-hCG 降至 100 U/L 以下，包塊縮小或消失。

2結(jié)果

2.1兩組患者的療效比較觀察組患者的治愈率(25/25,100%)明顯高于對(duì)照組(64%,16/25)，P<0.05。

2.2兩組患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的比較觀察組患者的術(shù)中出血量、子宮內(nèi)包塊消失時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯少于或短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　兩組患者臨床指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.052.3兩組患者的不良反應(yīng)比較兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后兩組患者均有不同程度的體溫升高，最高達(dá)38.6℃，經(jīng)抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療后體溫恢復(fù)正常。部分患者下腹、腰骶及臀部的疼痛輕微，無(wú)需特殊治療。

3討論

CSP是一種少見(jiàn)的非正常妊娠。目前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CSP發(fā)生的原因是剖宮產(chǎn)手術(shù)后子宮瘢痕處內(nèi)膜與肌層被破壞，瘢痕愈合不良。有報(bào)告[3]顯示，CSP的發(fā)生率約為1/2000，約占所有異位妊娠的6.1%。研究[4]認(rèn)為，當(dāng)受精卵在瘢痕部位著床后，常常導(dǎo)致底蛻膜缺損，這時(shí)滋養(yǎng)細(xì)胞可直接侵入子宮肌層，隨著胚胎的不斷發(fā)育，絨毛與子宮肌層粘連并植入子宮肌層，嚴(yán)重時(shí)甚至穿透患者的子宮壁。由于子宮瘢痕處肌壁薄弱且纖維組織多，易導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如子宮破裂、大出血等，危及患者生命。

CSP的治療原則是在減少對(duì)患者機(jī)體損傷的基礎(chǔ)上殺滅胚胎，并保留患者的生育能力。目前，CSP的治療主要是以化療結(jié)合吸宮術(shù)等的綜合治療，但療效并不穩(wěn)定，且在治療過(guò)程中可能導(dǎo)致大出血。血管性介入治療是通過(guò)子宮動(dòng)脈內(nèi)注入MTX聯(lián)合明膠海綿栓塞術(shù)殺死胚胎組織，使剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的胚胎組織發(fā)生變性、壞死，然后排出體外，從而避免了大出血的發(fā)生。

本研究中，觀察組患者的治愈率(100%)明顯高于對(duì)照組(64%)，P<0.05；觀察組患者的術(shù)中出血量(47.1±14.2)mL、子宮內(nèi)包塊消失時(shí)間(23.6±23.7)d以及住院時(shí)間(13.2±4.3)d均明顯少于或短于對(duì)照組患者[(322.1±105.2)mL、(80.4±78.3) d、(20.1±7.8)d，P<0.05]。因此，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合MTX是治療CSP的較為有效的方法，其優(yōu)勢(shì)在于：(1)本方法將患者的雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，有效地減少了子宮及胚胎組織周圍血供，使子宮平滑肌纖維發(fā)生缺血、缺氧，進(jìn)一步加速了胚胎死亡；(2)采用明膠海綿進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞，因?yàn)槊髂z海綿在栓塞至子宮動(dòng)脈主干及末梢動(dòng)脈的同時(shí)，不影響子宮動(dòng)脈的毛細(xì)血管前動(dòng)脈及毛細(xì)血管床的功能，故可以保證毛細(xì)血管小動(dòng)脈平面?zhèn)戎ρh(huán)的通暢，使子宮獲得少量血供來(lái)維持自身功能。此外，明膠海綿在栓塞術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即被血管吸收，不影響子宮和卵巢的長(zhǎng)期血液供應(yīng)，術(shù)后卵巢早衰及閉經(jīng)發(fā)生的可能性較小[5]；(3)對(duì)于滋養(yǎng)層組織侵入膀胱子宮間隙并出現(xiàn)大出血的CSP患者，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是除子宮切除術(shù)以外的最為有效的止血方法[6-7]；(4)在子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后1周左右，行經(jīng)彩超引導(dǎo)下的胎囊清除術(shù)可以促進(jìn)血β-hCG值的下降，清除胚胎組織，且不會(huì)發(fā)生子宮大出血；(5)MTX屬于葉酸拮抗劑，能夠有效抑制滋養(yǎng)層細(xì)胞的分裂，從而導(dǎo)致胚胎死亡。綜上所述，血管介入輔助治療CSP具有損傷小、安全性高以及能保全子宮、縮短子宮內(nèi)包塊消失時(shí)間和住院時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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Efficacy Evaluation of Vascular Intervention in Adjuvant Treatment of Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section

LIXia1aSUNHe2JIYuehua3LUShuangshun1bMACaiping4

1.aDepartmentofObstetricsandGynecology；bDepartmentofRadiology，F(xiàn)engnanDistrictHospitalofTangshan，Tangshan063300 ，China；2.DepartmentofChronicDiseasePreventionandTreatmentFengnanDistrictCenterforDiseaseControlandPreventioninhebeiProvince，Tangshan063300,China；3.DepartmentofGynecologyandObstetrics,FengnanDistrictMaternityandChildHealthCareHospitalinhebeiProvince，Tangshan063300,China；4.DepartmentofGynecologyandObstetrics,ClinicalHospitalofTianjinMedicalUniversity，Tianjin300000,China

AbstractObjective：To observe the clinical efficacy of vascular intervention in the treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods:A total of 50 patients with uterine scar pregnancy after cesarean section were selected and randomly divided into observation group and control group, with 25 patients in each group. The patients in the control group were treated with dilatation and curettage, while the patients in the observation group were treated with uterine artery embolization combined with curettage with methotrexate. After treatment, the clinical efficacy, the blood loss, the time of serum β-human chorionic gonadotropin (β-HCG) returning to normal level, the time of endo-uterine mass disappearing, the patient's hospital stay and adverse effects, were compared between the patients in the two groups. Results: The cure rate of patients in the observation group (100%) was significantly higher than that (64%) in the control group(P<0.05); the blood loss (47.1±14.2)mL, the time of endo-uterine mass disappearing (23.6±23.7) d and hospital stay (13.2±4.3) d of patients in the observation group were significantly lower than those in the control group [(322.1±105.2) mL, (80.4±78.3) d, (20.1±7.8)d,P<0.05)]; there was no occurrence of severe complications in the two groups. Conclusions: Vascular intervention in the treatment of uterine scar pregnancy after cesarean section can effectively kill the embryo tissues, reduce the blood loss, and retain the womb as well as the fertility.

Key WordsCesarean section；Uterine scar pregnancy；Intervention

中圖分類號(hào)R114.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼A