吳 艷，曾旭文，梁治平，步 軍，陳 松，鐘敏之

（暨南大學(xué)第四附屬醫(yī)院 廣州紅十字會(huì)醫(yī)院放射科，廣東 廣州 510220）

腎盂癌起源于尿路上皮，占腎原發(fā)性惡性腫瘤的7%～10%［1］，早期診斷與分期對(duì)手術(shù)方式選擇及預(yù)后評(píng)估具有重要意義［2］。本文對(duì)臨床懷疑腎盂癌的患者行MSCT掃描，分析其CT表現(xiàn)，并與病理對(duì)照，探討MSCT對(duì)腎盂癌的診斷和分期價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2009年1月至2014年6月間因血尿、腰痛就診，經(jīng)IVP檢查腎臟顯影不良、腎積水并排除單純腎盂、輸尿管陽性結(jié)石所致腎積水后的患者共41例，其中男27例，女14例；年齡54～85歲，平均72歲。臨床表現(xiàn)：肉眼血尿35例，膀胱刺激癥狀4例，無癥狀者2例。均行MSCT檢查，并有完整的病理資料。CT檢查與手術(shù)間隔時(shí)間為3～17 d，平均 8 d。

1.2 儀器與方法 采用Philips Briliance 64排128層CT行3期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。掃描參數(shù)：120 kV，250 mA，層厚 3 mm，層距 1.5 mm，F(xiàn)OV 512 mm×512 mm。高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘海醇，劑量2 mL/kg體質(zhì)量，注射速度3.0 mL/s。腎臟皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期、腎盂期于推注對(duì)比劑后25、60、150 s開始掃描。

1.3 CT分期標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［3］，將腎盂癌CT表現(xiàn)分為4期：Ⅰ期（盂內(nèi)期），局限于腎盂內(nèi)；Ⅱ期（腎內(nèi)期），腫瘤突破腎盂侵犯腎實(shí)質(zhì)，但局限于腎包膜內(nèi)；Ⅲ期（腎周期），侵犯腎盂外周和腎周組織；Ⅳ期（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移期），有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、輸尿管、膀胱種植或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。強(qiáng)化標(biāo)準(zhǔn)：CT值差異0～10 HU為無強(qiáng)化，11～20 HU為輕度強(qiáng)化，>20 HU為顯著強(qiáng)化。

1.4 圖像分析 觀察指標(biāo)包括：腎輪廓、病灶位置、形態(tài)、大小、密度、邊緣、與腎實(shí)質(zhì)的關(guān)系、病灶強(qiáng)化特點(diǎn)、患腎腎功能及腎外侵犯情況。由2位有經(jīng)驗(yàn)的高年資主治醫(yī)師單獨(dú)分析，意見不一致時(shí)討論決定。

2 結(jié)果

本組41例中，CT診斷腎盂癌29例，腎癌突入腎盂或侵犯腎盂9例，血塊3例；病理診斷腎盂癌28例，腎癌突入腎盂或侵犯腎盂11例，血塊2例。病理診斷的28例中腎盂移行上皮細(xì)胞癌27例CT診斷正確，即真陽性27例；假陽性2例，CT診斷為腎盂癌，1例病理結(jié)果為乳頭狀腎細(xì)胞癌（圖1），另1例為腎癌廣泛侵犯腎盂；假陰性1例，CT診斷為腎盂血塊，病理結(jié)果為腎盂鱗狀上皮細(xì)胞癌（圖2）。CT正確篩查出非腎盂癌即真陰性11例。本組CT診斷腎盂癌的靈敏度為 96.4%（27/28），漏診率為 3.6%（1/28）；特異度為 84.6%（11/13），誤診率為 15.4%（2/13）；陽性預(yù)測(cè)值為93.1%（27/29），即CT診斷為腎盂癌時(shí)，確診為腎盂癌的概率為93.1%；陰性預(yù)測(cè)值為91.7%（11/12），即CT診斷為非腎盂癌時(shí)，確診為非腎盂癌的概率為91.7%。

28例經(jīng)病理證實(shí)的腎盂癌CT表現(xiàn)：腎臟體積彌漫增大者8例，無明顯改變者20例；病灶呈息肉狀25例，腎盂壁小結(jié)節(jié)樣增厚3例；病灶境界毛糙17例，境界清晰11例；早期輕度強(qiáng)化且晚期延遲強(qiáng)化23例，3期均為輕微強(qiáng)化5例。

本組僅分析在CT正確診斷腎盂癌的情況下，MSCT對(duì)腎盂癌分期評(píng)估的價(jià)值，排除了CT誤、漏診的3例，即同時(shí)經(jīng)病理和CT診斷的27例研究對(duì)象。27例CT與病理分期情況見表1。其中12例Ⅰ期、7例Ⅱ期、2例Ⅲ期及2例Ⅳ期CT分期與病理分期吻合。3例病理Ⅰ期CT誤診Ⅱ期，1例病理Ⅱ期CT誤診為Ⅰ期。CT對(duì)腎盂癌分期的總準(zhǔn)確率為85.2%（23/27）；對(duì)Ⅰ期、Ⅱ期的靈敏度分別為80.0%（12/15）、87.5%（7/8）。

表1 27例CT及病理均診斷為腎盂癌患者的CT與病理分期情況 例

3 討論

3.1 腎盂癌MSCT診斷及誤診分析 綜合文獻(xiàn)及本組28例腎盂癌CT表現(xiàn)，典型腎盂癌為腎盂內(nèi)息肉狀輕度延遲強(qiáng)化結(jié)節(jié)，伴或不伴患腎功能減低。本組中CT誤診2例腎盂癌，病理為腎癌，1例為原發(fā)腎癌廣泛侵犯腎盂和腎盂輸尿管移行部，伴左腎腎功能局部降低，雖較難確定病灶原發(fā)部位，但增強(qiáng)掃描早期強(qiáng)化較明顯、晚期減退，符合腎癌的表現(xiàn)；另1例為腎乳頭狀癌，病灶主體雖位于腎盂，但與腎前緣實(shí)質(zhì)分界不清，周圍腎盂結(jié)構(gòu)及輸尿管上段亦未見明顯增厚強(qiáng)化表現(xiàn)。1例腎盂鱗狀細(xì)胞癌，CT誤診為血塊，右側(cè)腎盂腎盞擴(kuò)張積液合并多發(fā)結(jié)石，病灶位于腎盂，平掃與腎實(shí)質(zhì)密度相當(dāng)，不易顯示其形態(tài)且與周圍結(jié)構(gòu)分界模糊，增強(qiáng)掃描呈輕度不均勻強(qiáng)化，略高于積液，血塊無強(qiáng)化。鱗狀細(xì)胞癌占腎盂癌0.7%～7.0%［4］，腎結(jié)石是其重要的危險(xiǎn)因素之一［5］，腎結(jié)石積水并腎盂腫瘤患者臨床表現(xiàn)常較隱匿，梗阻解除后腫瘤發(fā)展迅速，及早診斷、積極干預(yù)及密切隨訪非常重要［6］。腎盂積水壓迫腎臟，導(dǎo)致缺血及腫瘤生長受限、瘤體微小，積水患者不同程度腎功能受損，限制了增強(qiáng)掃描的應(yīng)用，均可降低CT診斷的陽性率［7］。

傳統(tǒng)泌尿系平片及IVP對(duì)泌尿系內(nèi)部結(jié)構(gòu)顯示有局限性［8］，MSCT 有助于腎盂癌的診斷［9-11］。 較小的病灶易受部分容積效應(yīng)的影響，薄層并適當(dāng)減少對(duì)比劑用量行延遲掃描有助于腫瘤的顯示［12］。CT尿路成像可三維立體觀察病灶情況，結(jié)合CTA可了解正常血管受侵與否、是否存在副腎動(dòng)脈，并觀察健側(cè)腎代償情況，為手術(shù)提供重要信息［13］。腎盂癌與腎癌有時(shí)難以鑒別，CT灌注成像對(duì)二者鑒別有一定作用［14-15］。

3.2 CT分期及影響分期的因素 腎盂癌手術(shù)方案的選擇取決于能否早期診斷和準(zhǔn)確的術(shù)前分期［16］。Ⅰ、Ⅱ期主要采用腎鏡下對(duì)腫瘤電灼、激光消融、部分腎切除等保守治療，Ⅲ期及Ⅳ期腫瘤大多數(shù)采用腎全切或一側(cè)腎輸尿管部分膀胱一并切除。這對(duì)孤立腎或一側(cè)腎功能不全的患者具有重要意義［12，17-18］。

本組腎盂癌CT與病理分期的差異均來自Ⅰ期及Ⅱ期。Ⅰ、Ⅱ期腎盂癌的鑒別在于是否侵犯腎實(shí)質(zhì)，可通過腫瘤的境界是否清晰、腎竇脂肪間隙是否完整來判斷，腎竇脂肪消失或與腫瘤相連的腎實(shí)質(zhì)強(qiáng)化異常表明腎盂癌浸潤腎實(shí)質(zhì)［19］（圖 3，4）。當(dāng)腎盂同時(shí)存在結(jié)石、出血、感染、積水等因素時(shí)，腎竇脂肪間隙密度增高，產(chǎn)生類似腎盂癌浸潤的條片狀稍高密度影［20-21］。本組3例Ⅰ期誤診為Ⅱ期，1例腫瘤密度不均，邊界不規(guī)則，似與腎實(shí)質(zhì)分界不清晰，病理實(shí)質(zhì)未見侵犯；1例腎盂腎盞脂肪間隙消失，與腎實(shí)質(zhì)分界模糊，局部腎實(shí)質(zhì)密度稍減低，病理示腎實(shí)質(zhì)內(nèi)灶性纖維斑痕組織增生、輕度慢性炎癥；1例病灶位于右腎下盞，不均勻強(qiáng)化，鄰近腎實(shí)質(zhì)密度不均勻降低，CT將此視為浸潤表現(xiàn)，病理結(jié)果示癌組織浸潤腎盂周圍脂肪，但未侵犯腎實(shí)質(zhì)。分析局部密度降低，可能與腎功能下降及腎盂腎盞梗阻積水有關(guān)。研究表明［22］，CT與手術(shù)病理分期的差異在于CT掃描不能區(qū)分腫瘤鏡下浸潤和炎癥。1例Ⅱ期誤診為Ⅰ期，腫瘤形態(tài)尚規(guī)則，周圍脂肪間隙略模糊，實(shí)質(zhì)密度均勻，橫斷面圖像上誤將病灶與右腎上極分界不清認(rèn)為是部分容積效應(yīng)。腎盂癌邊緣脂肪層模糊，對(duì)比劑過濃，掃描層厚太厚亦可導(dǎo)致Ⅱ期誤認(rèn)為Ⅰ期［13］。Ⅲ期及Ⅳ期腎盂癌突破腎包膜及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等常較明確（圖5），但輸尿管種植早期CT可能不易發(fā)現(xiàn)。本組研究對(duì)象較少，特別是Ⅲ、Ⅳ期患者，可能影響本組患者對(duì)研究總體的代表性，影像醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)差異亦可能影響結(jié)果。

綜上所述，腎盂癌臨床表現(xiàn)無特異性，而MSCT平掃及增強(qiáng)掃描具有較高的靈敏性及特異性，對(duì)腎盂癌的診斷及分期有重要價(jià)值。結(jié)合MPR、灌注掃描等能為腎盂癌的影像診斷及分期提供更多信息。

圖1 男，41歲。CT誤診為腎盂癌（箭頭），病理示乳頭狀腎細(xì)胞癌（2型） 圖2 男，68歲，肉眼血尿2周余 圖2a，2b CT平掃及增強(qiáng)掃描示右腎盂內(nèi)等密度腫物，輕度強(qiáng)化，高于積液低于強(qiáng)化的腎實(shí)質(zhì)，CT誤診為腎盂內(nèi)血塊（箭頭）；病理示腎盂高分化鱗狀細(xì)胞癌圖3 男，58歲，CT診斷腎盂癌Ⅰ期，可見腎竇脂肪間隙，未見累及腎實(shí)質(zhì)（箭頭）；病理示右腎盂高級(jí)別浸潤性尿路上皮癌，腎實(shí)質(zhì)未受侵犯 圖4 女，63歲，CT診斷腎盂癌Ⅱ期，腎竇脂肪間隙消失，腎實(shí)質(zhì)侵犯，密度不均（箭頭）；病理示右腎盂高級(jí)別浸潤尿路上皮癌，癌組織浸潤周圍腎實(shí)質(zhì)（箭頭） 圖5 男，75歲，血尿數(shù)周 圖5a，5b CT診斷腎盂癌Ⅳ期，CT掃描可見腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，輸尿管上段壁增厚明顯強(qiáng)化；病理示腎盂浸潤性尿路上皮癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，輸尿管種植播散

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