劉 杰，趙書(shū)云，龔麗娟，曹建彪

肝硬化是持續(xù)進(jìn)展的不可逆肝臟疾病［1］。腹水是肝硬化最常見(jiàn)并發(fā)癥，限水、限鈉、利尿等治療效果不佳，10%的患者最終發(fā)展為頑固性腹水［2］。腹水超濾濃縮回輸是治療頑固性腹水快速、有效的方法。2011年11月—2013年12月北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍肝病治療中心應(yīng)用腹水超濾濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水60例，效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組60例，男43例，女17例;年齡35～68歲，平均45歲。其中肝炎肝硬化48例，酒精性肝硬化8例，其他原因4例;經(jīng)B超探查診斷為大量腹水，入院后均經(jīng)限水、限鈉、利尿、補(bǔ)充蛋白等治療效果不佳，改用腹水超濾濃縮回輸治療。

1.2 方法

1.2.1 治療前:完善醫(yī)技檢查，常規(guī)行肝腎功能、血常規(guī)、腹水常規(guī)、腹部B超檢查。血常規(guī)和腹水常規(guī)檢查可用于區(qū)別腹水性質(zhì)［3-4］。向患者及家屬詳細(xì)介紹腹水濃縮回輸原理、意義、操作方法及回輸過(guò)程中可能出現(xiàn)的問(wèn)題，如何進(jìn)行配合等。采用FSCLZLY-A腹水超濾治療儀(北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍肝病治療中心自行研制，專利號(hào):99213523.0)及APS-900配套式防堵塞型管路，安裝完畢，給予生理鹽水3000 ml在無(wú)菌條件下預(yù)沖腹水回輸管路。測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、腹圍、體重并記錄?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪洞巾，分別選左下腹及右中腹為穿刺點(diǎn)，按腹腔穿刺常規(guī)操作完成穿刺后，連接已沖好的管路，腹水自左下腹泵入管路內(nèi)，經(jīng)正壓泵抽取腹水，控制正壓泵腹水流速為150～250 ml/s，通過(guò)纖維濾器，在負(fù)壓泵作用下形成超濾，水及中小分子等物質(zhì)成為濾出液排出，濃縮后腹水自右中腹回輸入腹腔。

1.2.2 治療中:密切觀察生命體征的變化，觀察患者有無(wú)心慌、腹痛等癥狀;觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)疼痛、滲血、出血、針頭有無(wú)脫落、腹水引流是否通暢。治療結(jié)束穿刺點(diǎn)用聚維酮碘消毒后再用無(wú)菌敷料覆蓋，測(cè)量腹圍，并用腹帶束緊腹部，防止腹壓突然降低而引起局部滲液和出血等不良反應(yīng)［5］，并在一定程度防止肝性腦病的發(fā)生［6］，測(cè)量體重。準(zhǔn)確記錄治療開(kāi)始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間、術(shù)中病情變化、生命體征、抽出腹水量及顏色、術(shù)中用藥情況、濃縮后回輸?shù)母顾考邦伾?。留取超濾前腹水、濃縮后腹水、廢液標(biāo)本送檢，測(cè)量蛋白含量，以評(píng)估治療效果。

1.2.3 治療后:觀察腹圍、體重及尿量變化，定期做血生化檢測(cè)，繼續(xù)應(yīng)用利尿劑22例，觀察有無(wú)電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)［7］。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 顯效:患者腹脹消失或輕微，尿量增加至1000 ml/d以上，雙下肢水腫消失，或少量腹水持續(xù)時(shí)間＞1個(gè)月。有效:腹脹明顯減輕、尿量增加，腹水在治療后2周逐漸增多。無(wú)效:1周后腹水又恢復(fù)到治療前水平［8］。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療后體重、腹圍、尿量，血清白蛋白、腎功能，腹水蛋白、電解質(zhì)的變化，及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 體重、腹圍、尿量 本組60例共進(jìn)行92次治療，治療過(guò)程順利，無(wú)管路阻塞的發(fā)生，每次放出腹水量3000～10 000 ml。治療后較治療前體重、腹圍下降，尿量增多(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 血清指標(biāo) 治療后較治療前血清白蛋白及腎功能明顯改善(P＜0.05)，血鉀治療前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 腹水指標(biāo) 腹水經(jīng)超濾濃縮后總蛋白和鈉升高，鉀和氯降低(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 臨床療效 本組顯效19例(31.7%)，有效28例(46.7%)，無(wú)效13例(21.7%)，總有效率為78.3%。

表1 60例肝硬化頑固性腹水治療前后體重、腹圍、尿量(x±s)

表2 60例肝硬化頑固性腹水治療前后血清指標(biāo)(x±s)

表3 60例肝硬化頑固性腹水治療前后腹水指標(biāo)(x±s)

2.5 不良反應(yīng) 本組7例治療后出現(xiàn)低熱，未做處理自行緩解;2例體溫＞38℃，給予抗生素治療后恢復(fù)正常;3例出現(xiàn)肝性腦病，給予脫氨治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

頑固性腹水是肝硬化失代償期嚴(yán)重并發(fā)癥之一［7］，病情嚴(yán)重者往往死于肝腎綜合征、肝性腦病或腹水感染［9］。在補(bǔ)充大量蛋白基礎(chǔ)上，間斷放腹水仍是目前治療本癥的主要方法。由于該方法緩解癥狀時(shí)間短，反復(fù)放腹水易誘發(fā)肝性腦病、消化道出血和腹水感染，其應(yīng)用受到限制［10］。腹水超濾濃縮回輸腹腔可短時(shí)間內(nèi)清除患者腹水中大量水分子、內(nèi)毒素、肌酐、尿素等小分子有害物質(zhì)，保留了蛋白質(zhì)等大分子物質(zhì)，節(jié)省蛋白制劑的用量，又使水、電解質(zhì)及酸堿得到平衡，緩解了腹水對(duì)腹腔內(nèi)臟的壓迫，使患者呼吸困難癥狀緩解，腹脹減輕，精神狀況改善，食欲增加。本研究結(jié)果顯示，腹水濃縮回輸治療后患者腹圍減小、體重明顯下降，24 h尿量明顯增多;血漿白蛋白及腎功能較治療前改善;留取超濾回輸后的腹水送檢，總蛋白和鈉升高，鉀和氯降低。腹水超濾濃縮回輸治療肝硬化頑固性腹水總有效率為78.3%。

傳統(tǒng)的腹水超濾治療儀由于腹水成分復(fù)雜，在治療中血濾管常發(fā)生濃縮回輸端的莫非管阻塞問(wèn)題，而且在超濾濃縮治療后期的濃)縮液中雖含有一些難容物質(zhì)，同時(shí)也含有大量的蛋白、纖維素、抗體等有益物質(zhì)，如果簡(jiǎn)單將其分流至鹽水瓶，勢(shì)必造成有益物質(zhì)的丟失;當(dāng)發(fā)現(xiàn)腹水管路有蛋白凝結(jié)塊時(shí)打開(kāi)開(kāi)關(guān)，將蛋白凝結(jié)塊注入空鹽水瓶?jī)?nèi)，雖有效地避免了凝結(jié)塊阻塞回輸針頭及反復(fù)疏通針頭造成患者痛苦的問(wèn)題，但可能帶來(lái)操作污染，從而引發(fā)腹腔感染［11］。我們改良后的FSCLZLY-A腹水超濾治療儀，設(shè)計(jì)的腹水超濾回輸專用管路，克服了以往使用的血濾管路易堵塞、易引發(fā)腹腔感染的缺點(diǎn)，能有效地濾除腹水回輸過(guò)程中的凝結(jié)塊狀物質(zhì)［12-13］。本研究中未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，2例體溫＞38℃，3例肝性腦病，給予處理后均好轉(zhuǎn)。

綜上所述，腹水濃縮回輸治療后肝硬化頑固性腹水迅速緩解，癥狀明顯改善，提高血漿白蛋白水平，減輕患者痛苦，在無(wú)其他有效治療方法時(shí)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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