熊錦華，李紹祥，曹建彪，范公忍，陳力強(qiáng)

肝臟是糖代謝重要器官，對維持血糖穩(wěn)定起重要作用，空腹時(shí)肝臟通過糖原分解和肝臟糖異生作用釋放葡萄糖［1］。肝硬化后常伴糖代謝異常，表現(xiàn)為對糖不耐受，但部分肝硬化患者空腹血糖正常［2］。本研究通過觀察口服葡萄糖耐量試驗(yàn)后不同時(shí)點(diǎn)血糖和胰島素的變化，分析糖耐量在空腹血糖正常肝硬化患者中的臨床意義，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年1月—2013年12月北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍肝病治療中心就診的空腹血糖正常肝硬化312例為觀察組，男166例，女146例;年齡(46.12±4.08)歲;根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、肝功能檢查、B超、CT等確診。排除標(biāo)準(zhǔn):空腹血糖異常肝硬化者;有糖尿病家族史者;除肝臟外其他器官病變者。選取同期門診體檢的健康人312例為對照組，男165例，女147例;年齡(45.78±4.21)歲。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 檢測方法 所有患者抽取清晨空腹肘靜脈血5 ml，于含抗凝劑的試管中，以10 cm的離心半徑，1500 r/min離心15 min，分離血漿，-20℃保存，進(jìn)行常規(guī)肝功能檢查和糖耐量試驗(yàn)。抽血后5 min內(nèi)口服75 g葡萄糖，服糖后的30 min、1、2 h各測血糖1次，以測定血糖的時(shí)間為橫坐標(biāo)，血糖濃度為縱坐標(biāo)，繪制糖耐量曲線，同時(shí)采用化學(xué)發(fā)光法測定胰島素釋放水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，兩兩比較采用LSD，α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)結(jié)果 觀察組糖耐量異常256例(81.09%)。兩組空腹血糖比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組在口服葡萄糖30 min、1、2 h血糖均高于空腹血糖和對照組同時(shí)點(diǎn)血糖(P＜0.05)，但觀察組口服葡萄糖后各時(shí)點(diǎn)血糖比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且無交互作用(P＞0.05)。對照組口服葡萄糖30 min、1 h后血糖高于空腹血糖(P＜0.05)，但兩時(shí)點(diǎn)血糖比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);對照組口服葡萄糖2 h后血糖恢復(fù)正常水平，與空腹血糖比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，且各時(shí)點(diǎn)間血糖值無交互作用(P＞0.05)。見表1。

2.2 胰島素釋放反應(yīng) 觀察組空腹及口服葡萄糖30 min、1、2 h后胰島素水平高于對照組(P＜0.05)。兩組口服葡萄糖30 min、1 h后胰島素水平高于空腹胰島素水平(P＜0.05);觀察組口服后2 h胰島素水平仍處于高水平，與空腹胰島素水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而對照組口服2 h后胰島素水平恢復(fù)至正常水平，與空腹胰島素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組口服葡萄糖后各時(shí)點(diǎn)胰島素水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但無交互作用(P＞0.05)。觀察組胰島素釋放高峰在口服葡萄糖2 h時(shí)，對照組高峰在30 min，觀察組高峰較對照組延遲。見表2。

2.3 觀察組不同肝功能分級糖耐量試驗(yàn)與胰島素水平 根據(jù)Child-pugh分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級。Childpugh分級B、C級口服葡萄糖后30 min、1、2 h血糖均高于A級，且C級高于B級(P＜0.05);Childpugh分級B、C級空腹、口服葡萄糖后30 min、1、2 h胰島素水平均高于A級，且C級高于 B級(P＜0.05)。見表3。

表1 兩組口服葡萄糖耐量試驗(yàn)不同時(shí)點(diǎn)血糖比較(x ± s，mmol/L)

表2 兩組口服葡萄糖耐量試驗(yàn)不同時(shí)點(diǎn)胰島素水平比較(x±s，μU/ml)

表3 觀察組不同Child-pugh分級口服葡萄糖耐量試驗(yàn)不同時(shí)點(diǎn)血糖和胰島素水平(x±s)

3 討論

正常情況下，55% ～60%吸收入血的葡萄糖被肝臟合成糖原，并貯藏在肝臟，或轉(zhuǎn)化成甘油三酯和脂肪酸，小部分被肝臟自身氧化和酵解［3-5］。肝硬化患者由于殘存的肝細(xì)胞功能團(tuán)減少，葡萄糖合成糖原的限速酶、合成脂肪和甘油三酯的酶活性降低，使肝臟利用葡萄糖合成糖原、脂肪酸和甘油三酯能力降低［6］，表現(xiàn)出對糖的不耐受，因此肝硬化患者常有糖耐量降低，10% ～20%可發(fā)生肝源性糖尿病［7］，其不同于原發(fā)性糖尿病。原發(fā)性糖尿病因多種因素綜合作用導(dǎo)致胰島素β細(xì)胞功能衰減，胰島素分泌不足出現(xiàn)高血糖。有研究報(bào)道，伴有2型糖尿病肝硬化患者細(xì)胞因子水平失衡，血清白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平高于非糖尿病組，IL-10水平低于非糖尿病組［8］，可觸發(fā)細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)的級聯(lián)反應(yīng)并與其他炎性介質(zhì)共同作用，促進(jìn)了自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的進(jìn)程［9］。而肝源性糖尿病是由于肝功能下降，導(dǎo)致肝臟對糖原合成、儲(chǔ)存、分解等代謝過程發(fā)生紊亂而出現(xiàn)血糖異常［9-11］，其主要特點(diǎn)是空腹血糖正常，餐后高血糖，且因肝硬化患者存在胰島素抵抗，降低了肝臟等胰島素依賴性器官或組織利用葡萄糖的能力，也使患者對糖不耐受［4-7，11］。本研究結(jié)果顯示，觀察組糖耐量異常率為81.09%，高于文獻(xiàn)報(bào)道的 63%［5］和 77%［10］，口服葡萄糖后30 min、1、2 h觀察組血糖高于對照組。

有研究認(rèn)為，肝硬化患者糖耐量異?？赡芘c胰島素抵抗有關(guān)［10，12-13］。肝硬化患者一般以骨骼肌、脂肪組織等的外周組織胰島素抵抗為主，而肝硬化時(shí)肝功能降低，門體靜脈分流可造成肝臟內(nèi)胰島素受體減少、生理效應(yīng)降低，也可發(fā)生肝臟胰島素抵抗［11-14］。另有研究發(fā)現(xiàn)，引發(fā)肝硬化的肝炎病毒、乙醇等也可降低胰島素分泌功能［6-7，10］。本研究結(jié)果顯示，觀察組空腹和口服葡萄糖30 min、1、2 h后胰島素水平均高于對照組，提示空腹血糖正常的肝硬化患者可能存在高胰島素血癥，在糖耐量異常存在的同時(shí)，胰島素敏感性可能下降，這是引起胰島素抵抗的主要原因［15］。本研究結(jié)果還顯示，觀察組胰島素釋放高峰較對照組延遲，說明口服的葡萄糖刺激胰島細(xì)胞，特別是分泌胰島素、調(diào)節(jié)血糖的胰島β細(xì)胞過程減慢，提示肝硬化患者可能存在胰島β細(xì)胞功能受損，胰島素分泌絕對或相對不足［16］。

Child-pugh分級標(biāo)準(zhǔn)是一種臨床常用的評估肝硬化患者的肝臟儲(chǔ)備功能指標(biāo)，其可根據(jù)不同肝臟損害嚴(yán)重程度分為 A、B、C級［17］。本研究結(jié)果顯示，觀察組不同Child-pugh分級患者口服葡萄糖后30 min、1、2 h 血糖和空腹、口服葡萄糖后 30 min、1、2 h胰島素水平從A級到C級逐漸增高，提示肝硬化患者對糖負(fù)荷的處理能力與肝臟功能有關(guān)，因此糖耐量異常率隨病情嚴(yán)重程度的增加而增高。

綜上所述，空腹血糖正常的肝硬化患者常出現(xiàn)糖耐量異常，其可間接反映肝臟功能狀況，臨床可將其作為診斷肝硬化的輔助指標(biāo)。

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