沈芳玲 殷玉明 夏敏娟 陸紅麗 徐桂秋

浙江省海寧市計劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站（314400）

宮頸癌是女性高發(fā)的惡性腫瘤之一，據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，全球每年有確診的新發(fā)病例47萬例，死亡病例21萬例。尤其是發(fā)展中國家，宮頸癌發(fā)病率呈上升和年輕化趨勢，占全球?qū)m頸癌發(fā)病的80%［1］，嚴重威脅著廣大育齡婦女的健康和生命。為提高本市育齡婦女宮頸癌早期診斷、早期治療率，本市從2012年開始將育齡婦女宮頸癌篩查列入政府實事工程，分3年時間對全市35～49周歲已婚育齡婦女開展宮頸癌免費篩查?，F(xiàn)以2012～2014年海寧市已婚育齡婦女宮頸癌篩查項目中薄層液基細胞學(xué)檢查（TCT）結(jié)果陽性人員為調(diào)查對象，分析本市育齡婦女宮頸癌的發(fā)病情況及相關(guān)危險因素，為高危人群宮頸癌的防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本次研究的樣本來源于2012～2014年海寧市已婚育齡婦女“兩癌”篩查政府實事工程的育齡婦女，共39 735例，占全市已婚育齡婦女的85%，具有一定的代表性。將篩查中宮頸TCT結(jié)果為未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（ASCUS）及以上者列為高風(fēng)險人群進行流行病學(xué)調(diào)查。

1.2 檢查方法

1.2.1 婦科檢查及TCT篩查 由專職婦科醫(yī)生對“兩癌”篩查人群進行常規(guī)檢查并詳細記錄外陰、陰道、宮頸、子宮、附件和陰道分泌物情況；用TCT專用刷于宮頸鱗、柱狀上皮細胞交界處刷取宮頸細胞行TCT；采用HC2－HPV－DNA檢測方法對TCT結(jié)果陽性的部分人員行人乳頭瘤病毒（HPV）檢查；對TCT結(jié)果為ASCUS且HPV陽性或ASCUS以上者行陰道鏡下宮頸組織病理檢查。將TCT結(jié)果為ASCUS以上級別者定義為TCT高風(fēng)險病變

1.2.2 宮頸細胞學(xué)診斷標準 采用2001年國際癌癥協(xié)會推薦的TBS分級系統(tǒng)［2］：無上皮內(nèi)病變或惡性病變（NILM），ASCUS，不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細胞（ASC－H），不典型腺細胞（AGC），鱗狀上皮內(nèi)低度病變（LSIL），鱗狀上皮內(nèi)高度病變（HSIL），鱗狀細胞癌（SCC）和腺癌（AC）。TCT報告正常或炎癥者為細胞學(xué)陰性，將TCT結(jié)果為ASCUS及以上級別的病變定義為細胞學(xué)陽性。

1.2.3 宮頸活檢結(jié)果 部分高風(fēng)險對象自愿進行宮頸活檢。在陰道鏡下取婦女宮頸組織進行病理檢查，以宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅱ級以上異常作為病理學(xué)終點，并對影響宮頸活檢結(jié)果的因素進行分析。

1.3 問卷調(diào)查

檢查對象均自愿參加篩查及進一步隨訪檢查，檢查前簽訂知情同意書。對TCT結(jié)果陽性者發(fā)放《海寧市育齡婦女〈宮頸癌篩查〉結(jié)果告知單》并追蹤隨訪。結(jié)合實際情況設(shè)計《宮頸癌篩查高風(fēng)險人員調(diào)查表》。對TCT陽性的高風(fēng)險人群進行一對一封閉式問卷調(diào)查。問卷調(diào)查內(nèi)容包括：基本情況、婚育情況、避孕史、生活習(xí)慣、家庭收入、既往疾病史、家族腫瘤史等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫對調(diào)查表個人信息、檢查檢測信息等進行采集、錄入，并由專人審核校對。采用SPSS 16.0軟件包，利用均數(shù)±標準差、t檢驗、χ2檢驗進行組間比較，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2012年2月～2014年7月參加宮頸癌篩查39 735人，TCT檢查ASCUS及以上級別者1260例列為本研究觀察對象。觀察對象年齡43.33±4.07歲。其中居住在農(nóng)村1133例（89.92%），城鎮(zhèn)127例（10.08%）。文化程 度：小 學(xué) 及 以 下 573 例（45.5%），初中611例（48.5%），高中及以上76例（6.0%）。職業(yè)：企業(yè)工人551例（43.7%），外出經(jīng)商312例（24.8%），在家務(wù)農(nóng)和做家務(wù)297例（23.57%）。經(jīng)濟狀況：家庭年收入≤5萬344例（27.3%），＞5萬916例（72.7%）。

2.2 婚育與避孕情況

調(diào)查對象中初婚年齡22.41±1.70歲，初次性生活年齡21.27±1.88歲，性伴數(shù)1個者1032例（81.9%），≥2 個者 228 例（18.1%）。初孕年齡21.96±2.57歲，初產(chǎn)年齡23.21±2.81歲。孕次2.81±1.12，產(chǎn)次1.33±0.51。調(diào)查對象避孕措施使用情況：宮內(nèi)節(jié)育器774例（61.4%），絕育術(shù)240例（19.0%），安全套149例（11.8%），口服避孕藥43例（3.4%），缺失54例。

2.3 TCT異常的單因素分析

將TCT異常人群按ASCUS及ASCUS以上級別分為低風(fēng)險和高風(fēng)險兩組進行分析。有統(tǒng)計學(xué)意義的高風(fēng)險因素有：一年內(nèi)無宮頸癌篩查史的人群TCT高風(fēng)險病變的風(fēng)險大于有宮頸癌篩查史的人群；有宮頸接觸性出血者其TCT高風(fēng)險病變的風(fēng)險大于無宮頸接觸性出血的人群。見表1。

2.4 HPV異常的單因素分析

對815例TCT陽性者進行了HPV檢查，HPV陽性617例（75.7%）。單因素分析顯示：一級親屬中有惡性腫瘤史、慢性宮頸疾病、宮頸有接觸性出血者HPV感染機會增加，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.5 宮頸活檢異常發(fā)生的單因素分析

446例TCT高風(fēng)險對象在陰道鏡下取宮頸組織進行病理檢查，病理學(xué)診斷為宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）Ⅱ及以上者86例（19.28%）。其中CINⅡ～Ⅲ病變67例（77.91%），宮頸原位癌（CIS）14例（16.28%），SCC 5例（5.81%）。宮頸活檢單因素分析顯示：一年內(nèi)無宮頸癌篩查史者CIN患病風(fēng)險明顯高于一年內(nèi)有宮頸癌篩查史者；有慢性宮頸疾病史者CIN患病風(fēng)險明顯增加。見表3。

表1 影響TCT異常的單因素分析

表2 影響HPV異常的單因素分析

表3 影響宮頸活檢異常的單因素分析

2.6 TCT異常的多因素分析

將TCT結(jié)果為ASCUS定義為“正常”，賦值為0；ASC－H＋LSIL＋HSIL定義為異常，賦值為1，作為因變量。其中多個性伴侶、宮頸接觸性出血與TCT高風(fēng)險病變發(fā)生呈正相關(guān)；一年內(nèi)有宮頸癌篩查史者與TCT高風(fēng)險病變發(fā)生呈負相關(guān)。具體分析結(jié)果詳見表4。

2.7 HPV異常的多因素分析

將HPV結(jié)果陰性定義為“正?！保x值為0；陽性定義為異常，賦值為1，作為因變量。其中，初中及以上文化程度、一年內(nèi)有宮頸癌篩查史者與發(fā)生HPV感染的風(fēng)險呈負相關(guān)；一級親屬中有惡性腫瘤史、宮頸慢性疾病、宮頸接觸性出血與發(fā)生HPV感染的風(fēng)險呈正相關(guān)。見表5。

2.8 宮頸活檢異常多因素分析

將宮頸活檢結(jié)果CINⅠ及以下者定義為“正?！?，賦值為0；將CINⅡ及以上結(jié)果定義為異常，賦值為1，作為因變量。統(tǒng)計結(jié)果顯示：初產(chǎn)年齡、一年內(nèi)有宮頸癌篩查史等因素與CIN患病風(fēng)險呈負相關(guān)。具體結(jié)果詳見表6。

表4 TCT異常的多因素分析

表5 HPV異常的多因素分析

表6 宮頸活檢異常的多因素分析

3 討論

對TCT結(jié)果異常、HPV陽性和宮頸活檢結(jié)果異常的高危因素分析顯示：宮頸癌前病變及宮頸癌的發(fā)生與多種因素相關(guān)，即HPV感染、初次性生活年齡小、多個性伴侶、慢性宮頸疾病、宮頸接觸性出血、一級親屬中有惡性腫瘤史與宮頸癌發(fā)生呈正相關(guān)；而文化程度較高、一年內(nèi)有宮頸癌篩查史與宮頸癌發(fā)生呈負相關(guān)。

3.1 HPV感染是宮頸癌發(fā)病的首要因素

本研究顯示：對宮頸癌篩查中1260例TCT異常的高風(fēng)險人群進行評估和流行病學(xué)調(diào)查，其中815例TCT陽性者進行了HPV檢查，HPV陽性617例（75.7%）。近10余年來，以大規(guī)模人群為基礎(chǔ)的流行病學(xué)資料顯示：＞99%的宮頸癌樣本中存在HPV DNA。HPV感染是宮頸癌發(fā)生的首要因素［3］。本研究中212例CINⅠ及以上級別患者中HPV陽性者205例（96.7%），也證實了高危型HPV感染是宮頸癌及癌前病變發(fā)生的主要原因［4－5］。清除女性生殖道 HPV 的持續(xù)感染，阻斷CIN的形成，防止其向?qū)m頸癌演進，在宮頸癌的預(yù)防中起重要作用。

3.2 性生活過早、多個性伴侶等性因素與宮頸癌關(guān)系密切

本資料調(diào)查顯示：TCT異常的高風(fēng)險人群中初次性生活年齡＜20歲者比初次性生活年齡＞20歲者HPV陽性、宮頸活檢異常的高風(fēng)險發(fā)生數(shù)明顯增高；性伴侶＞2個者HPV陽性和宮頸癌及癌前變高風(fēng)險發(fā)生數(shù)明顯增高。Velema等［6］研究發(fā)現(xiàn)20歲以上開始性生活的婦女患CIN的風(fēng)險較16歲以前開始者降低50%以上。其與青春期宮頸處于鱗狀上皮化生時期，對致癌物較為敏感有關(guān)［7］。性生活開始過早婦女HPV感染幾率增高，同時也增加了宮頸癌及癌前病變的風(fēng)險。

3.3 宮頸慢性病變增加了HPV感染風(fēng)險

本研究顯示：有宮頸慢性疾病者發(fā)生HPV感染的風(fēng)險是沒有宮頸疾病者的1.666倍，是發(fā)生宮頸CINⅡ級以上病變的風(fēng)險是1.132倍。宮頸慢性疾病如慢性子宮頸炎、宮頸息肉、宮頸濕疣、產(chǎn)后宮頸裂傷等與宮頸癌發(fā)生可能有關(guān)，具有發(fā)生癌變的潛在危險。有研究表明慢性子宮頸炎與高度CIN有關(guān)，慢性炎癥降低細胞免疫，從而使HPV不易被清除而持續(xù)存在［8］。

3.4 社會因素對宮頸癌的發(fā)生具有多重影響

宮頸癌主要發(fā)生在社會階層較低的婦女，與受教育程度低、經(jīng)濟收入少、營養(yǎng)狀況欠佳、衛(wèi)生條件差、多子女以及合并生殖器感染等有協(xié)同相關(guān)性。本研究顯示：一級親屬中有惡性腫瘤者發(fā)生HPV感染的風(fēng)險是一級親屬中沒有惡性腫瘤者的1.849倍；初中及以上文化程度者發(fā)生HPV感染的風(fēng)險是小學(xué)及以下文化程度者的0.455倍；初產(chǎn)年齡每增加一歲，宮頸CINⅡ級以上病變的危險就降低0.713倍。初產(chǎn)年齡越小、有宮頸接觸性出血、宮頸慢性疾病、一級親屬中有惡性腫瘤史等因素的婦女患宮頸癌的危險性增加。我國宮頸癌的死亡率，農(nóng)村明顯高于城市，客觀地反映了社會經(jīng)濟狀況對其發(fā)生的影響。

本研究結(jié)果表明：政府主導(dǎo)下的宮頸癌篩查是降低育齡婦女宮頸癌發(fā)病率和死亡率的有效措施。對育齡婦女實施宮頸癌的普查和對高危人群的追蹤隨訪，對于早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌及癌前病變，降低宮頸癌的發(fā)病率和死亡率極其重要。TCT技術(shù)應(yīng)用臨床10多年，充分發(fā)揮著重要的普查作用，明顯降低了宮頸癌的發(fā)病率和死亡率。多數(shù)研究顯示HPV檢測與TCT聯(lián)合檢測可以提高宮頸癌前病變及宮頸癌篩查的敏感性，減少細胞學(xué)檢查的假陰性結(jié)果［9］。因此，建議在普及宮頸TCT檢查的同時，將HPV檢測作為宮頸細胞學(xué)篩查后的一種補充檢測手段，使宮頸癌篩查結(jié)果更為可靠。

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