李春英，鄒金海，梁育飛，鄭國啟，孫鑫義，劉晨第

（滄州市中心醫(yī)院：1.消化內(nèi)一科；2.核醫(yī)學(xué)科，河北滄州061001）

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SBP）是失代償期肝硬化腹水患者最主要的并發(fā)癥之一，發(fā)生于8%～30%的住院患者。病死率約20%［1-3］。因此，早期診治成為改善肝硬化患者預(yù)后的關(guān)鍵。但肝硬化SBP患者臨床表現(xiàn)多樣，多數(shù)患者癥狀不典型。臨床目前常用的診斷方法為腹水培養(yǎng)，但其具有細(xì)菌培養(yǎng)陽性率較低及有一定時(shí)限性等不足之處。本研究通過觀察中性粒細(xì)胞CD64的表達(dá)和血清降鈣素原（PCT）的變化，旨在探討其對肝硬化SBP的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2013年6月至2014年9月確診的肝硬化住院患者，診斷均符合《病毒性肝炎防治方案》［4］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以及是否存在腹水感染，將患者分為SBP組45例（其中男27例、女18例，年齡35～70歲）、腹水非SBP組93例（其中男58例、女35例，年齡33～65歲）；另選擇同期檢測的健康體檢者50例（其中男30例、女20例，年齡38～67歲）為對照組。3組患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肝硬化SBP組腹水細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希菌13例；克雷伯菌3例；表皮葡萄球菌5例；糞腸球菌2例。SBP組與腹水非SBP組患者原發(fā)疾病情況見表1。

表1 SBP組與腹水非SBP組患者原發(fā)疾病情況（n）

表2 3組患者體內(nèi)CD64、PCT 比較（±s）

表2 3組患者體內(nèi)CD64、PCT 比較（±s）

a：P＜0.05，與腹水非SBP組比較；b：P＜0.05，與對照組比較。

組別 n CD64（mol／cell） PCT（ng／mL） WBC（×109／L） ALT（U／mL） AST（U／mL）SBP組 45 13 679±1 706ab 25.26±5.42ab 11.5±2.3ab 244.67±16.42ab 267.43±15.91 ab腹水非SBP組 93 1 274±183 0.38±0.17 5.2±1.1 31.24±10.62 29.35±8.47對照組 50 1 052±134 0.36±0.12 4.8±2.4 24.28±6.57 25.37±8.64

1.2 方法

1.2.1 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：SBP 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］具體如下，①局部癥狀和（或）腹膜炎表現(xiàn)：腹痛、腹部壓痛、嘔吐、腹瀉、腸梗阻；②高熱或低熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）異常，和（或）呼吸急促；③無明確誘因的肝性腦??；④無明確原因的急進(jìn)型腎功能損害；⑤未予抗菌藥物預(yù)防用藥的胃腸道出血；⑥肝功能惡化；⑦休克；⑧腹水中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)大于或等于250×106／L；⑨腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性；⑩血清腹水白蛋白梯度（SAAG）≥11g／L。符合⑧及⑩可確診，符合⑩及①～⑦或⑨中至少1項(xiàng)為臨床疑診。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：排除近期有明確繼發(fā)性腹腔感染及其他感染患者、排除14d內(nèi)服用過腸道非吸收性抗菌藥物的肝硬化患者。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室儀器及試劑 （1）應(yīng)用美國BD 公司生產(chǎn)的FACSCalibur流式細(xì)胞計(jì)數(shù)儀進(jìn)行CD64檢測。（2）采用電化學(xué)發(fā)光免疫法（雙抗夾心ELISA 法）檢測血清降鈣素原。設(shè)備為羅氏e601電化學(xué)發(fā)光免疫機(jī)，試劑盒由羅氏提供。

1.2.3 標(biāo)本采集 分別采集肝硬化SBP組患者在入院后24 h內(nèi)、抗菌藥物使用前及抗菌藥物有效治療7d左右（恢復(fù)期）的空腹上肢靜脈血，測定CD64、PCT 水平，同時(shí)行血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血功能等檢查。肝硬化腹水非SBP組及對照組一次性采血測定以上指標(biāo)。

1.2.4 中性粒細(xì)胞CD64的流式細(xì)胞學(xué)檢測 CD64指數(shù)測定采用直接免疫熒光檢測法。血漿經(jīng)離心濃縮后以磷酸鹽緩沖液（PBS，pH 7.2～7.4）調(diào)整細(xì)胞數(shù)至（1～2）×106個(gè)／mL，50μm 尼龍篩網(wǎng)過濾，離心濃縮至細(xì)胞數(shù)不少于1×107個(gè)／mL。取100μL細(xì)胞懸液，加入以下抗體（所加熒光抗體的體積根據(jù)試劑盒使用說明書進(jìn)行），抗體組合為CD45-PerCP＋CD64-PE＋CD14-FITC，充分混勻，室溫下避光放置20min，然后加入紅細(xì)胞裂解液，避光孵育10min，PBS洗滌2次，上機(jī)檢測采用側(cè)向角散射光信號（side scatter，SSC）和CD45設(shè)門檢測中性粒細(xì)胞群CD64 陽性細(xì)胞數(shù)及PMN、Lym、Mo平均熒光強(qiáng)度（mean fluorescent intensity，MFI）。采用FCS Express V3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計(jì)。CD64指數(shù)（成人）計(jì)算方法見公式（1）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組CD64、PCT 比較 SBP組CD64、血清PCT、外周血WBC、ALT 和AST 水平較腹水非SBP組和對照組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。而腹水非SBP 組和對照組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

2.2 CD64 與PCT 水 平 在 肝 硬 化SBP 診 斷 中 的 意 義 以ROC曲線確定CD64ID 指數(shù)的最佳截?cái)嘀禐?.86±0.69，PCT 以大于0.5ng／mL為陽性。兩種指標(biāo)對SBP的診斷意義見表3。

表3 CD64與PCT 指標(biāo)在診斷肝硬化SBP的意義（%）

2.3 SBP組治療前后CD64、PCT 比較 SBP 組患者經(jīng)治療后，CD64為每個(gè)細(xì)胞（2 156±384）mol，較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝27.420，P＜0.05），但仍比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝12.68，P＜0.05）。治療后PCT 數(shù)值為（0.45±0.23）ng／mL，較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝17.914，P＜0.05），與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.586，P＞0.05）。SBP 組經(jīng)治療后，外周血WBC、ALT 和AST 水平均較治療前明顯降低（P＜0.05）。

3 討 論

失代償期肝硬化腹水患者機(jī)體免疫功能低下，門靜脈高壓、腸道充血、水腫、細(xì)菌及其產(chǎn)物容易通過受損的腸道黏膜屏障進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎［7］。SBP的發(fā)生預(yù)示著患者肝硬化病情較為嚴(yán)重，如無法及時(shí)有效診斷及治療，會迅速導(dǎo)致多種并發(fā)癥（如內(nèi)毒素血癥、感染性休克或全身臟器衰竭等）迅速發(fā)展，危及患者生命。但是SBP的臨床表現(xiàn)不典型，因此患病早期常無法有效確診。目前診斷多依靠腹水中多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)（PMN）及細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，但由于大部分SBP患者伴有不同程度的脾功能亢進(jìn)，大量腹水稀釋了炎性滲出物，同時(shí)PMN 受大量抗生素及腹水中有形成分紅細(xì)胞的影響，其敏感性降低。另腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低，多在10%～15%，且需時(shí)較長。故進(jìn)一步探討敏感、準(zhǔn)確的診斷指標(biāo)是十分必要的。本研究旨在尋找簡便、特異的指標(biāo)提高SBP 的早期診斷率。

CD64屬于免疫球蛋白超家族成員，是免疫球蛋白IgG 的受體。主要存在單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞表面，在性粒細(xì)胞表面呈低水平表達(dá)。當(dāng)受到細(xì)菌細(xì)胞壁的脂多糖、細(xì)胞集落刺激因子和干擾素-γ等的刺激可導(dǎo)致CD64可在中性粒細(xì)胞表面大量表達(dá)［8］。Allen等［9］指出，非感染性炎癥和病毒均不會使CD64在中性粒細(xì)胞表達(dá)增加，因此說明CD64的高表達(dá)在細(xì)菌感染性炎癥中具有很高特異性。因此當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染時(shí)，體內(nèi)中性粒細(xì)胞CD64分子表達(dá)在4h內(nèi)明顯增高［10］，可以作為早期診斷的依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，SBP組中性粒細(xì)胞CD64表達(dá)水平較腹水非SBP 組和對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明外周血中性粒細(xì)胞CD64的表達(dá)與肝硬化自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎密切相關(guān)。SBP 組患者經(jīng)治療后CD64表達(dá)水平較治療前雖有下降，但仍高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明隨著感染進(jìn)一步被控制，中性粒細(xì)胞CD64的表達(dá)水平升高恢復(fù)平緩。因此可以得出中性粒細(xì)胞CD64表達(dá)可有效反映肝硬化SBP治療效果。結(jié)果還顯示，CD64對診斷SBP具有很高的敏感度（95.5%）和特異度（96.1%）。說明CD64的表達(dá)能夠有效地反映肝硬化SBP的治療效果，是診斷肝硬化SBP的一個(gè)有效標(biāo)志。因此，CD64 對SBP 的早期診斷、病情判斷、治療效果評價(jià)，以及預(yù)后評估具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

PCT 在正常生理狀態(tài)下只由甲狀腺C 細(xì)胞合成，是1種無激素活性的降鈣素前體，在血漿中水平很少。機(jī)體受感染時(shí)甲狀腺外組織可大量產(chǎn)生PCT［11］。有學(xué)者研究表明，PCT 在細(xì)菌感染患者體內(nèi)水平急劇升高。從感染后4h開始，6～8h到達(dá)峰值，此后24h持續(xù)保持較高水平［12］。因此PCT 對肝硬化SBP早期診斷具有較高的特異度和敏感度。

本研究結(jié)果提示，SBP 組PCT 水平顯著高于腹水非SBP組和對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明血清PCT 與SBP有一定關(guān)系，且對診斷SBP 有較高特異度（85.2%）和敏感度（93.8%）。SBP組患者經(jīng)抗菌藥物有效治療7d后，體內(nèi)PCT 水平較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證明PCT 在SBP治療過程中可以動態(tài)觀察、判斷治療效果，指導(dǎo)臨床用藥。研究表明肝硬化患者血清PCT 明顯升高者往往感染程度也隨之加重，此類患者進(jìn)行抗感染治療效果明顯優(yōu)于常規(guī)治療；而PCT 水平升高不明顯或不升高者抗感染治療與常規(guī)治療效果無明顯差異，因此PCT 可作為監(jiān)測肝硬化患者是否需要進(jìn)行抗感染治療的重要指標(biāo)之一，使抗感染治療更具有針對性，同時(shí)能夠避免抗生素濫用。

綜上所述，CD64、PCT 在肝硬化SBP 的診斷中具有較高的靈敏度和特異度，可作為早期診斷、療效判定的有效指標(biāo)。

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