池余剛，雷 麗，劉祿斌，楊 玫，文亞玲，何 萍

（重慶市婦幼保健院婦科 400020）

國外報(bào)道重度宮腔粘連再次粘連率高達(dá)2／3［1］，近年來隨著宮腔鏡的發(fā)展和應(yīng)用，宮腔鏡下診斷和分離宮腔粘連已經(jīng)成為治療這類疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后新的粘連成為一個(gè)不容忽視的并發(fā)癥。過去10來年臨床和學(xué)術(shù)界更多關(guān)心的是宮腔解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，忽略了子宮內(nèi)膜功能的恢復(fù)。宮腔粘連的治療應(yīng)該包括分離粘連、促進(jìn)損傷子宮內(nèi)膜的修復(fù)及預(yù)防分離后粘連重新形成3個(gè)重要步驟［2］。但治療后發(fā)生反復(fù)粘連的概率高，如何預(yù)防促進(jìn)術(shù)后子宮內(nèi)膜修復(fù)降低宮腔再次粘連成為研究的熱點(diǎn)及攻關(guān)的難點(diǎn)。本院近年來對(duì)于重度宮腔粘連電切術(shù)后采用口服小劑量阿司匹林聯(lián)合補(bǔ)佳樂聯(lián)合治療，對(duì)于術(shù)后改善子宮內(nèi)膜的發(fā)育和恢復(fù)有較為明顯的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年5月至2014年7月收治的門診宮腔鏡確診為宮腔重度粘連的育齡期婦女共80例，80例中因人流術(shù)后閉經(jīng)64例，月經(jīng)量明顯減少16例。入選病例按照歐洲宮腔鏡協(xié)會(huì)的診斷分類方法與診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］分度，依照診療順序和患者知情同意逐次入組，通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。平均年齡為（27.4±4.5）歲，月經(jīng)周期規(guī)則（26.2±3.5）d，近3個(gè)月內(nèi)未服用任何激素類藥物，排除其他內(nèi)分泌疾病。80例患者均由1名專業(yè)宮腔鏡醫(yī)師完成宮腔粘連電切術(shù)，術(shù)后給予保留球囊4～5d，囊液為4mL，同時(shí)給予注射用頭孢硫脒鈉2 g，2次／日，靜脈滴注。根據(jù)應(yīng)用術(shù)后口服不同的藥物分為補(bǔ)佳樂3 mg，3 次／日，連續(xù)1 個(gè)月（A 組）；補(bǔ)佳樂3 mg，3 次／日＋阿司匹林50 mg，1 次／日，連續(xù)1 個(gè)月（B 組）；補(bǔ)佳樂3 mg，3次／日＋阿司匹林75mg，1次／日，連續(xù)1個(gè)月（C 組）；補(bǔ)佳樂3mg，3次／日＋阿司匹林100 mg，1次／日，連續(xù)1 個(gè)月（D 組），4組患者在年齡、體質(zhì)量指數(shù)、月經(jīng)周期等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 4組患者一般情況比較（±s，n＝20）

表1 4組患者一般情況比較（±s，n＝20）

組別年齡（歲） 體質(zhì)量指數(shù)（kg／m2）月經(jīng)周期（d）A 組25.7±3.9 21.3±1.6 27.1±3.4 B組 26.4±4.5 22.1±1.4 26.8±3.9 C組 27.7±3.3 22.0±1.7 26.5±4.0 D組 27.5±3.2 21.8±2.0 25.7±3.2 F 1.26 0.89 0.55 P 0.295 0.451 0.652

1.2 觀察指標(biāo)及方法 4組均于月經(jīng)周期的第8天開始超聲連續(xù)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，以超聲圖像顯示成熟卵泡消失日作為排卵日。術(shù)后月經(jīng)來潮后記錄月經(jīng)量恢復(fù)情況。術(shù)后口服藥物1個(gè)月后停藥，下次月經(jīng)來潮干凈后3～5d，禁同房，再次宮腔鏡檢查，宮腔形狀療效評(píng)定。觀察指標(biāo)：（1）子宮內(nèi)膜厚度和類型測(cè)定：沿中間矢狀面顯示子宮剖面，測(cè)定垂直于中線反射波的子宮前后肌層與內(nèi)膜交界面的最大距離。內(nèi)膜類型按Ziegler等［4］提示方法將子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分A 型、B型和C 型。（2）子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）和子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)（PI）的測(cè)定［5］：在子宮頸內(nèi)口水平（最大卵泡側(cè)）縱向掃描，顯示子宮動(dòng)脈，彩色超聲儀自動(dòng)進(jìn)行多普勒頻譜的圖像分析，獲得血流的RI和PI。（3）月經(jīng)恢復(fù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［6］。治愈：月經(jīng)恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：較術(shù)前經(jīng)量增多，但未達(dá)正常水平；無效：月經(jīng)與術(shù)前相比無明顯改善。（4）宮腔形狀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［7］。治愈：宮腔形態(tài)正常，宮腔鏡下見雙側(cè)輸卵管開口；好轉(zhuǎn)：宮腔形態(tài)基本正常，宮腔鏡下未見一側(cè)或雙側(cè)輸卵管開放；無效：術(shù)后宮腔再粘連，需行二次手術(shù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS9.13軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以±s表示，各組間均數(shù)比較采用方差分析，組間兩兩比較采用LSD 法，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 4組在排卵日子宮內(nèi)膜厚度及子宮內(nèi)膜類型比較 A 組子宮內(nèi)膜厚度和A 型子宮內(nèi)膜所占比例顯著低于B、C、D 組（P＜0.05），但隨著阿司匹林的劑量逐漸增加，B、C、D 組兩兩比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 4組在排卵日子宮內(nèi)膜厚度及子宮 內(nèi)膜類型比較（n＝20）

2.2 4組在排卵日子宮動(dòng)脈RI和PI比較 A 組在排卵日RI值和PI值顯著高于B、C、D 組。B、C、D 組兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 4組在排卵日子宮動(dòng)脈RI和PI（n＝20）

2.3 4組術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)情況及宮腔形態(tài)情況比較 A 組術(shù)后1個(gè)月后8例月經(jīng)量基本恢復(fù)，5例月經(jīng)量有好轉(zhuǎn)；B 組13例月經(jīng)量基本恢復(fù)，5例月經(jīng)量有好轉(zhuǎn)；C 組12例月經(jīng)量基本恢復(fù)，6例月經(jīng)量有好轉(zhuǎn)；D 組14例月經(jīng)量基本恢復(fù)，3例月經(jīng)量有好轉(zhuǎn)。A 組與B、C、D 組之間比較，月經(jīng)量恢復(fù)情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但B、C、D 組兩兩比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)于宮腔形態(tài)恢復(fù)情況比較：A 組與B、C、D 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但B、C、D 組兩兩比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 4組術(shù)后月經(jīng)量恢復(fù)情況及宮腔形態(tài)情況（n＝20）

3 討 論

小劑量阿司匹林改善子宮內(nèi)膜發(fā)育的研究，國外已有報(bào)道，其作用得到了肯定［8］。阿司匹林為乙酰水楊酸類藥物，作用于前列腺合成過程中的第1個(gè)合成酶——環(huán)氧化酶，通過使脂肪酸環(huán)氧化酶不可逆的乙?；Щ睿瑥亩种魄傲协h(huán)素（PGI2）和TXA2的合成。由于血小板環(huán)氧化酶對(duì)阿司匹林的敏感性高于血管內(nèi)皮細(xì)胞環(huán)氧化酶，小劑量阿司匹林能有限抑制血小板TXA2 的合成而不影響血管壁PGI2 的合成，使TXA2／PGI2平衡趨向于PGI2 的占優(yōu)勢(shì)，從而抑制血小板活性，預(yù)防微血栓形成，改善局部血循環(huán)［9］。阿司匹林通過這種抗炎作用抑制了炎癥介質(zhì)引起的子宮，卵巢血管收縮和血小板聚集，改善局部血液供應(yīng)［10］。本研究采用小劑量（50～100 mg）阿司匹林聯(lián)合補(bǔ)佳樂觀察發(fā)現(xiàn)，小劑量阿司匹林可以明顯改善子宮內(nèi)膜厚度，增加A 型子宮內(nèi)膜所占比例，但這種改變?cè)谘芯縿┝糠秶鷥?nèi)不會(huì)隨著阿司匹林的劑量增加而增加。子宮內(nèi)膜厚度的變化及回聲類型可反映子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài)，對(duì)預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性有較大意義，當(dāng)排卵日子宮內(nèi)膜厚度大于8mm 時(shí)有較高的妊娠率。國外研究表明，A 型子宮內(nèi)膜的著床率顯著高于B型和C 型［11］。重度宮腔粘連術(shù)后創(chuàng)面大，沒有足夠正常內(nèi)膜覆蓋，同時(shí)子宮內(nèi)膜受損后，供應(yīng)子宮內(nèi)膜的動(dòng)脈血管修復(fù)缺損，導(dǎo)致雌激素應(yīng)答不足，術(shù)后宮腔內(nèi)雌激素受體進(jìn)一步減少［12］。目前臨床上重度宮腔粘連術(shù)后較為常見的治療還是以外源性雌激素補(bǔ)充為主，大劑量雌激素的連續(xù)使用一方面促進(jìn)了子宮內(nèi)膜的增生，另一方面抑制了子宮內(nèi)膜向分泌期的轉(zhuǎn)化，維持子宮內(nèi)膜處于增殖期而保持雌激素受體的高表達(dá)，從而達(dá)到促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長、預(yù)防宮腔再粘連的發(fā)生，但重度宮腔粘連術(shù)后復(fù)發(fā)率高，預(yù)后仍然較差。

本研究發(fā)現(xiàn)，小劑量阿司匹林可以明顯降低重度宮腔粘連術(shù)后子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)和子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)，從而使子宮血流增加。但隨著阿司匹林的劑量由50 mg增加到100 mg時(shí)，手術(shù)前后兩組之間兩兩比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為了安全性和有效性考慮，作者認(rèn)為選擇75mg的劑量的阿司匹林對(duì)于改善子宮血流最為理想?；ㄉ南┧嵬ㄟ^環(huán)氧合酶（COX）轉(zhuǎn)化為TXA2，TXA2／PGI2 平衡失調(diào)，TXA2占優(yōu)勢(shì)，使血管收縮，加重血小板凝集，導(dǎo)致血栓形成。不同劑量的阿司匹林作用也有差異。小劑量阿司匹林（25～150mg／d）選擇性的作用于血小板，選擇性抑制COX-1。大劑量阿司匹林（＞300 mg／d）對(duì)組織的作用無選擇性，可以作用于血管，同時(shí)抑制COX-2［13］。因此阿司匹林的應(yīng)用需考慮其負(fù)面影響。目前國內(nèi)外小劑量阿司匹林已廣泛應(yīng)用于不育癥及輔助生殖技術(shù)中［14］。研究發(fā)現(xiàn)，反復(fù)輔助生殖失敗患者其子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流阻力高，血流量低，采用小劑量阿司匹林后，輔助生殖妊娠并活產(chǎn)者比流產(chǎn)者的子宮內(nèi)膜血流量大。阿司匹林可以降低RI和PI，增加子宮血流灌注量［15］。

術(shù)后子宮內(nèi)膜影響中，小劑量阿司匹林在重度宮腔粘連術(shù)后可以明顯增加月經(jīng)量，改善子宮內(nèi)膜的形態(tài)，但這種月經(jīng)量的改善和子宮內(nèi)膜形態(tài)的改變與阿司匹林的劑量沒有相關(guān)性。郭玉琪等［16］發(fā)現(xiàn)口服小劑量阿司匹林可以明顯增加子宮內(nèi)膜厚度，提高子宮內(nèi)膜腺腔面積、腺腔周長、間質(zhì)面積和腺／間比值，提示小劑量阿司匹林可能通過增加子宮血液供應(yīng)而促使內(nèi)膜發(fā)育和子宮內(nèi)膜形態(tài)的恢復(fù)。但具體的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究，是否對(duì)于女性內(nèi)分泌有影響目前還不明確。

小劑量阿司匹林對(duì)于重度宮腔粘連電切術(shù)后子宮內(nèi)膜的影響的有效性本研究已做較為系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，但對(duì)于是否有劑量依賴性，筆者認(rèn)為可能存在以下因素：（1）本身小劑量阿司匹林對(duì)術(shù)后子宮內(nèi)膜的影響不存在劑量依賴性；（2）樣本量較少，每組20例，是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)誤差，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量；（3）選擇阿司匹林濃度梯度太窄（50～100 mg），需將濃度梯度進(jìn)一步設(shè)置擴(kuò)大。以上均是后期研究需注意的內(nèi)容。

子宮低灌注可能是影響子宮內(nèi)膜發(fā)育的原因之一，從而在形態(tài)學(xué)上表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜變薄，重度宮腔粘連術(shù)后容易再次粘連復(fù)發(fā)。小劑量阿司匹林可以明顯降低子宮動(dòng)脈阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)，從而增加子宮的血流灌注，改善子宮血液循環(huán)，調(diào)節(jié)重度子宮粘連分離術(shù)后子宮內(nèi)膜形態(tài)和功能的恢復(fù)，值得臨床推廣。

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