陳 英，鐘雅靜，李書琴，黃 蘭，馮 剛，戴紅衛(wèi)

（重慶醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院正畸科 400015）

對于錯合畸形的患者來說，根據(jù)其所處的生長發(fā)育階段制訂正畸矯治計劃并了解其預后具有重要意義。目前評價青少年兒童生物學發(fā)育水平的方法主要有骨齡、牙齡及第二性征等。在正畸學中，人們對少年兒童的牙齡、骨齡更為關注，認為青少年骨齡發(fā)育評估準確率優(yōu)于牙體發(fā)育水平的評估［1］。

口腔正畸學臨床中對骨齡的評估主要有手腕骨骨齡評估法和頸椎骨齡評估法，手腕骨成熟度常作為骨齡判定的金標準。近年來人們力圖選擇比較理想簡便的骨骼觀察部位以代表整體的骨骼發(fā)育水平。頸椎形態(tài)常在定位X 側位片清晰呈現(xiàn)，因此有較多的文獻研究頸椎骨齡形態(tài)特征變化的方程，為正畸臨床工作中判定患者的個體發(fā)育齡提供了比較一致的方法［2］。研究證明，頸椎骨齡定量分析法（QCVM）準確性和重復性較好［3］。

對于牙體發(fā)育的評估方法有組織學和放射學兩大類，通常組織學樣本獲取困難，遂難以通過組織學方法進行有效的研究。隨著錐形束CT（CBCT）等三維影像技術的不斷發(fā)展，近年有研究認為放射學方法和離體牙形態(tài)測量無顯著差異［4］。評價牙齡的方法很多，因為大多數(shù)學者認為牙體鈣化形成較少受其他因素影響，因此用牙體鈣化程度評價牙齡較好。Demirjian法是一種目前公認的評估牙齡的方法，將恒牙鈣化分為0、A～H 期，將左下頜牙列作為研究對象，因標準清晰、準確、簡單、實用，受干擾少，成為評價牙齡常用的標準。牙齒發(fā)育都是經(jīng)過生長期、鈣化期、萌出期，通過X 線片可以看到牙齒鈣化的全過程，有研究表明，尖牙、前磨牙、磨牙的鈣化與青少年發(fā)育密切相關，通過全景片、CBCT 測量牙體長度是可靠的，可以通過觀測上述的幾組牙體長度水平評估牙齡。Msm 釉質(zhì)形成完成時間是7～8歲，萌出時間是11～13歲，牙根發(fā)育完成是14～15歲［5］。因此，下頜第二磨牙（mandibular second molar，Msm）牙根的發(fā)育貫穿了青少年兒童青春發(fā)育前期、青春迸發(fā)期、青春發(fā)育高峰期、青春發(fā)育遲緩期。由于Msm 根生長發(fā)育貫穿青少年牙頜面發(fā)育過程，此牙的發(fā)育多與遺傳有關，牙冠與牙根形態(tài)無性別差異，較少受后天因素影響，因此有必要探索Msm 根生長發(fā)育程度與青少年生長期的相關性，為豐富青少年男性生長發(fā)育的評估方法帶來突破。目前尚未有對第二磨牙牙根發(fā)育長度的精確測量與分析來反映牙的發(fā)育狀況。

本文通過測量9.5～15.5歲男性Msm 牙體長度（近中頰尖點至近中頰根近中點間距離）與牙冠寬度（牙冠近遠中最凸點間距離），統(tǒng)計研究Msm 牙體長度／牙體寬度比率與牙齡、頸椎骨齡、實足齡的相關性，探討男性青少年兒童不同發(fā)育階段Msm 根長度變化特征，豐富口腔正畸臨床中對青少年男性生長發(fā)育水平的評估方法。測量并計算本地區(qū)青少年男性Msm 冠根長度／牙冠寬度，研究該比率與牙齡、實足年齡，特別是骨齡的相關性，為判斷男性青少年發(fā)育水平提供一種簡單有效的量化指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院正畸科門診選取無正畸治療病史的114例，9.5～15.5歲青少年男性的錐形束CT（CBCT）和頭顱定位側位片。按年齡分成6組（9.5～＜10.5歲組、10.5～＜11.5歲組、11.5～＜12.5歲組、12.5～＜13.5歲組、13.5～＜14.5歲組、14.5～15.5歲組）分別測量分析。納入標準：所有個體均身體健康，發(fā)育正常。無全身器質(zhì)性疾病及影響頸椎部、口腔發(fā)育的疾病，無頜面部創(chuàng)傷史等特殊病史。無缺失牙、畸形牙、埋伏牙，無牙根吸收。排除標準：先天畸形，牙齒發(fā)育異常，X 線片圖像不清晰。Msm 無傾斜，無萌出障礙。

1.2 方法

1.2.1 Msm 冠根長度／牙冠寬度測量計算 采用Invivo5軟件（KaVo）在CBCT全景視圖下，分別測量近中頰尖最高點至近中頰根近中最凸點間距離、牙冠近中遠中最凸點間距離，計算其比值。取左右側平均值。計算機測量分析界面如示意圖，見圖1。

圖1 計算機測量分析界面

1.2.2 牙齡測量 將CBCT 全景視圖導入VistaDent OCTM軟件（Version 4.2.61，GAC Internation，Inc），用Demirjian法（Kieferorthopadi-Diagnostik）測量牙齡。牙齒發(fā)育分期參考Demirjian［6］（stages E to H），見圖2。牙齡評估是由每個左下頜象限牙齒（除智齒）來評判［2］。牙齒發(fā)育分期判斷標準及男性Msm 發(fā)育正常值如表1。由該方法可見Msm 牙根的形成從D 期的10.1歲到G 期的13.6歲正是兒童的生長高峰期。

圖2 Msm 發(fā)育分期

1.2.3 頸椎骨齡測量 將頭顱定位側位片導入Wenceph8.0軟件（version 4.2.61，Rise Internation，Inc），用該分析軟件的CVBoneAge法（version 1.0Rise Internation，Inc）測量頸椎骨齡。測量定點見圖3。所有CBCT 和頭顱定位側位片均由同一機器（KaVo 3Dexam i）拍攝。所有測量均由作者本人用同1臺電腦完成。方法為間隔1周和1個月測量3次，結果取相近的兩個數(shù)據(jù)，以避免測量誤差。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以±s進行統(tǒng)計描述，兩組計量指標的相關性分析采用Pearson相關分析。檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

通過Pearson相關性分析，冠根比與頸椎齡呈正相關（r＝0.737，P＜0.01），冠根長／冠寬與年齡呈正相關（r＝0.681，P＜0.01），冠根比與牙齡呈正相關（r＝0.795，P＜0.01）。見表2、圖4～6。

表1 牙齒發(fā)育分期判斷標準及Msm 發(fā)育正常值（±s）

表1 牙齒發(fā)育分期判斷標準及Msm 發(fā)育正常值（±s）

分期 判斷標準 Msm（歲）0期 牙胚無鈣化0 A 期 出咬合面外其他牙體組織無鈣化融合點 2.1 B期 有可辨識的鈣化融合點 3.5 C期 牙冠的牙本質(zhì)牙釉質(zhì)發(fā)育完成 5.9 D期 牙冠形成到釉牙骨質(zhì)界 10.1 E期 牙根長度短于牙冠高度 12.5 F期 牙根長度等于或長于牙冠高度 13.2 G 期 牙根形成，根尖孔未閉合 13.6 H 期 根尖孔閉合15.4

圖3 頸椎骨齡測量選取標志點

表2 不同分組的測量值（±s）

表2 不同分組的測量值（±s）

年齡組（歲） n 冠根長度／冠寬度 頸椎骨齡（歲） 牙齡（歲）9.5～＜10.5 11 0.98±0.24 11.43±1.02 10.03±1.35 10.5～＜11.5 16 1.30±0.27 11.56±1.46 11.18±1.55 11.5～＜12.5 25 1.35±0.18 12.00±1.30 12.24±1.46 12.5～＜13.5 27 1.38±0.19 12.12±1.29 12.67±1.86 13.5～＜14.5 19 1.50±0.11 12.55±1.74 13.42±1.91 14.5～15.5 16 1.52±0.16 14.50±1.43 15.03±1.12合計114 1.39±0.22 12.42±1.67 12.73±2.02

圖4 冠根比與頸椎齡的回歸分析（r＝0.737，P＜0.01）

圖5 冠根長／冠寬與年齡回歸分析（r＝0.681，P＜0.01）

圖6 冠根比與牙齡的回歸分析（r＝0.795，P＜0.01）

3 討 論

一個發(fā)育正常的青少年的年齡和骨齡常有不同步的生理特征。兒童的骨齡和年齡間的差異達2年左右即可稱之為發(fā)育過早或過晚，且年齡小于骨齡的兒童所獲得的生長量要比骨齡小于年齡的兒童少，判斷青少年骨齡水平有助于判斷其追趕生長量。同時明確年齡、骨骼成熟度和牙齒鈣化階段三者的關系，可為正畸醫(yī)生分析患者發(fā)育水平提供參考，從而能更加準確地分析患者的生長發(fā)育潛能，為患者制定更為合適的矯治方案［7-8］。本文通過CBCT 和頭顱定位側位片對重慶市114 例9.5～15.5歲青少年男性的頸椎骨齡和Msm 根長度進行測量，運用統(tǒng)計學分析方法探討頸椎骨齡、牙齡和Msm 根長度變化之間的關系。結果通過Pearson相關性分析，得出以下結論：重慶地區(qū)青少年男性頸椎骨齡與Msm 根長度變化，牙齡與頸椎骨齡，Msm 根長度變化與年齡都呈正相關。正畸治療中判斷患者的生長發(fā)育情況時，可參考采用測量Msm 根生長預測生長發(fā)育水平。

通常用于區(qū)分生長階段的指標有年齡、身高、體質(zhì)量、牙齒發(fā)育、骨成熟、智齡、性成熟特征等，其中以牙齡、骨齡、性成熟齡是較為常用［9］。1972年，有學者在通過手腕骨片判斷骨骼成熟程度的基礎上，觀察頸椎骨（C2～C6）形態(tài)和體積變化，進而將頸椎骨成熟度分為6 個階段來判斷患者生長發(fā)育情況。Mito等［10］經(jīng)過長期的臨床研究提出了女性頸椎骨齡的計算公式，并應用腕骨骨齡進行驗證［11］。吳盡紅等［12］也報道了頸椎骨齡和腕骨骨齡呈正相關。牙齡可以用以下2 種方法確定：（1）根據(jù)牙齒的萌出階段，常用的是Hellman牙齡分期，具有相當?shù)臏蚀_性；（2）根據(jù)牙齒礦化階段進行牙齡分期，常用Demirjian法［13］。將患者左下頜7顆恒牙（中切牙至第二磨牙）的發(fā)育按一定標準分8個階段（A～H），然后對每個發(fā)育階段進行評分，得分總數(shù)為牙齒成熟度指數(shù)，對照標準表將牙齒成熟度指數(shù)轉(zhuǎn)化為牙齡。由于該方法是根據(jù)牙齒礦化的整個過程，使得出的牙齡更確切，此法可用于乳牙期和替牙期。以上2種方法有其局限性，特別是臨床常見的萌出受阻的牙可給判斷結果帶來誤差，測定方法繁瑣復雜。

有學者認為用牙根形成評價牙齡的研究是可行的［2］。目前，主要通過全景片和CBCT 進行研究。隨著CBCT 在口腔臨床中的廣泛應用，其研究方法更為精確。CBCT 技術可以對口腔內(nèi)單顆牙進行精確測量，可以有效地避免全景片投照導致的牙傾斜，投照角度和距離的不同引起的測量誤差。CBCT 圖像立體直觀，無重疊和干擾，具有較好的準確性和可重復性，能夠?qū)ρ荔w長度進行定量測量，許多傳統(tǒng)二維測量方法的缺點得以有效避免。有研究顯示CBCT 對活體牙的根長、冠長及牙體全長的無創(chuàng)測量與實體測量的一致性較好［14］。在牙列萌出與發(fā)育過程中，尖牙、上頜第二磨牙和Msm 根發(fā)育處于相近水平。本文選取Msm 是因此牙牙根變異小，多為雙根牙，較上頜第二磨牙更易測量，而尖牙錯位情況復雜多見，常有萌出順序異?；蝈e位阻生?；谝陨显虮狙芯烤蚆sm 根長度通過以該牙牙冠寬度比率為單位避免影像學圖像投影帶來的誤差，采用CBCT 進行測量研究。

有學者研究表明，青少年兒童頸椎骨齡與牙齡具有相關性［15］。本文通過對比頸椎骨齡與Msm 根發(fā)育水平以研究二者的相關性。因為青少年青春期的快速生長有明顯的性別差異，并且與年齡有密切關系。女性青少年的生長期短于男性且有明確的性成熟發(fā)育，因此對于青少年的青春期的快速生長的研究大多集中于女性，而對男性的研究相對較少。本文研究青少年男性的生長發(fā)育的特征比較有意義。

本研究認為，Msm 牙根生長所處水平可以作為判斷男性青少年生長水平的指標。但該方法不適用于疾病或營養(yǎng)不良導致的生長發(fā)育遲緩或異常生長病例，不適用口腔內(nèi)有早萌牙或者該牙有明顯變異、阻生、異位萌出等。Msm 形態(tài)無性別差異，但有無生長速度差異等問題有待于進一步研究。

綜上所述，通過CBCT 對男性青少年Msm 牙體長度／牙體冠寬進行測量，以此判斷牙根生長發(fā)育水平。該方法可以作為判斷男性青少年的發(fā)育情況的簡單有效的量化指標。

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