祝保璽，王云海

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科,烏魯木齊 840054)

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Roux-en-Y型消化道重建在胃癌根治性遠端胃大部切除術(shù)中應(yīng)用的療效與安全性的Meta分析

祝保璽△，王云海※

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科,烏魯木齊 840054)

摘要：目的評價Roux-en-Y型消化道重建在胃癌根治性遠端胃大部切除術(shù)中應(yīng)用的療效與安全性。方法以胃癌、遠端胃大部切除、Roux-en-Y、BillrothⅠ等檢索詞檢索PubMed、MEDLINE、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫，納入隨機對照試驗(RCT)，對文獻進行質(zhì)量評價，提取數(shù)據(jù)資料，應(yīng)用RevMan 5.2進行Meta分析。結(jié)果最終納入4個RCT，共478例患者。分析發(fā)現(xiàn)：Roux-en-Y型消化道重建可降低殘胃炎(OR=0.43，95%CI0.28～0.66，P=0.0001)和術(shù)后膽汁反流(OR=0.04， 95%CI0.01～0.14，P<0.0001),但會使手術(shù)時間延長(WMD 40.2，95%CI13.93～66.11，P=0.003)。Roux-en-Y型、BillrothⅠ式在住院時間、吻合口瘺、反流性食管炎方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論Roux-en-Y型消化道重建在降低術(shù)后膽汁反流及殘胃炎方面優(yōu)于BillrothⅠ式。

關(guān)鍵詞：胃癌；遠端胃大部切除；Roux-en-Y；BillrothⅠ;Meta分析

BillrothⅠ和Roux-en-Y是根治性遠端胃大部切除術(shù)后的標準消化道重建方法[1],BillrothⅠ因為操作簡單，并且吻合后胃腸道的解剖生理情況幾乎接近正常，成為最常用的消化道重建方法[2]。但該消化道重建方法會導(dǎo)致十二指腸內(nèi)容物反流入殘胃和食管,導(dǎo)致胃食管反流病和殘胃炎[3]。Roux-en-Y型消化道重建在預(yù)防堿性反流性胃炎和反流性食管炎方面有一定的優(yōu)勢[4]。盡管Roux-en-Y有其優(yōu)越性，但患者術(shù)后常遇到Roux-en-Y滯留綜合征[5]。多數(shù)外科醫(yī)師往往根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗選擇消化道重建方式，因此很難科學(xué)地選擇消化道重建方式。因此，本研究對已發(fā)表的比較BillrothⅠ和Roux-en-Y型消化道重建方式的 隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)進行Meta分析，以期有助于臨床實踐。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1研究對象所有已發(fā)表的關(guān)于Roux-en-Y對比BillrothⅠ 式消化道重建的RCT。

1.1.2納入標準①RCT無論是否為單盲、雙肓或非盲法；②所有病例均為診斷明確的胃癌患者；③研究組為根治性遠端胃大部切除術(shù)后行Roux-en-Y型消化道重建的患者，對照組為根治性遠端胃大部切除術(shù)后行BillrothⅠ式消化道重建的患者。

1.1.3排除標準①回顧性臨床試驗、非隨機對照研究及觀察性研究；②僅有摘要而無全文的報道。

1.2資料檢索計算機檢索：PubMed(1978～2013年)、Medline (1966～2013年)、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI 1989～2013)、中國生物文獻數(shù)據(jù)庫(CBM 1978～2013年)、萬方數(shù)據(jù)庫(1997～2013年)。英文檢索詞：gastric cancer，distal gastrectomy，Roux-en-Y，BillrothⅠ。中文檢索詞：胃癌、胃大部切除、Roux-en-Y和BillrothⅠ。

1.3資料提取兩位研究者分別閱讀所獲得的文題和摘要，排除不符合納入標準的文獻，對剩余文獻通過閱讀全文，判斷是否符合納入標準，兩位研究者交叉核對納入文獻的結(jié)果，如有分歧，討論解決。提取數(shù)據(jù)資料：①一般資料。文題、作者姓名、發(fā)表日期、國家和文獻來源、樣本數(shù)、患者分組情況、有無隨機、是否為前瞻性研究、是否多中心、隨訪期限等。②患者特征。消化道重建方式等。③治療結(jié)果。住院時間、手術(shù)時間、膽汁反流、反流性食管炎、吻合口瘺、殘胃炎。

1.4文獻質(zhì)量評價用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的工具對所納入的文獻進行質(zhì)量評價，評價指標：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)缺失、選擇性報道結(jié)果及其他可能的偏倚。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的軟件包(RevMan 5.2)進行統(tǒng)計學(xué)分析。各納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性采用χ2檢驗。當(dāng)各研究間有統(tǒng)計學(xué)同質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)時，采用固定效應(yīng)模型進行合并分析；如各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，分析其異質(zhì)性來源若各研究間無明顯臨床異質(zhì)性，可采用隨機效應(yīng)模型進行合并分析，并謹慎解釋結(jié)果。計數(shù)資料的效應(yīng)指標采用優(yōu)勢比(OR)，計量資料采用加權(quán)的均數(shù)之差(WMD)，并計算相應(yīng)95%CI。如納入數(shù)據(jù)不能進行Meta分析時，采用描述性分析。

2結(jié)果

2.1納入文獻的基本特征共檢索出365篇初始相關(guān)文獻，閱讀文題和摘要后排除331篇，閱讀全文后，共納入4篇[6-9]隨機對照研究(圖1)，其中2篇[8-9]為在同一研究機構(gòu)進行的研究。包括478例患者，其中Roux-en-Y吻合組240例、BillrothⅠ式吻合組238例，見表1。

2.2文獻質(zhì)量評價結(jié)果所納入的文獻均有較高的質(zhì)量,均有明確的隨機方法和分配隱藏,但只有1篇文獻[9]明確了盲法的應(yīng)用，見表2。

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1住院時間有3篇[6-8]文獻報道了住院時間，共478例，其中Roux-en-Y吻合組240例、BillrothⅠ式吻合組238例。Meta分析結(jié)果顯示，兩組住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(WMD=2.96，95%CI-0.00～5.93，P=0.05)(圖2)。

圖1　文獻檢索過程

文獻發(fā)表年份國家研究年限研究類型Lee等[6]2012韓國2006-03至2007-08RCTIshikawa等[7]2005日本2001-01至2004-09RCTImamura等[8]2012日本2005-08至2008-12RCTHirao等[9]2012日本2004-05至2009-10RCT

RCT：隨機對照試驗

表2　所納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

+為低度偏倚； ？為偏倚風(fēng)險不清楚

2.3.2手術(shù)時間有3篇[6-8]文獻報道了手術(shù)時間，共478例，其中Roux-en-Y吻合組240例、BillrothⅠ式吻合組238例。 Meta分析結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(WMD 40.02，95%CI13.93～66.11，P=0.003)，見圖3。

2.3.3膽汁反流有兩篇[6-7]文獻報道了膽汁反流，共146例，其中Roux-en-Y吻合組71例、BillrothⅠ式吻合組75例。 Meta分析結(jié)果顯示，兩組膽汁反流比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.04，95%CI0.01～0.14，P<0.0001)，見圖4。

2.3.4反流性食管炎有3篇[6-7，9]文獻報道了反流性食管炎，共478例，其中Roux-en-Y吻合組227例、BillrothⅠ式吻合組231例。Meta分析結(jié)果顯示，兩組反流性食管炎比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=0.48，95%CI0.20～1.16，P=0.10]，見圖5。

在式(1)中，需要預(yù)測的量有降雨強度Pj、液態(tài)水含量Wj和風(fēng)速Vj。其中降雨強度和風(fēng)速可以通過微氣象站前30 min采集的數(shù)據(jù)預(yù)測，液態(tài)水含量可以通過圖2的測量方法，應(yīng)用式(1)計算。

2.3.5吻合口瘺有3篇[6-8]文獻報道了吻合口瘺，共478例，其中Roux-en-Y吻合組240例，BillrothⅠ式吻合組238例。 Meta分析結(jié)果顯示，兩組吻合口瘺比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.56，95%CI0.12～2.66，P=0.47)，見圖6。

2.3.6殘胃炎有2篇[7，9]文獻報道了殘胃炎，共363例，其中Roux-en-Y吻合組181例、BillrothⅠ式吻合組182例。Meta分析結(jié)果顯示，兩組殘胃炎比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(OR=0.43，95%CI0.28～0.66，P=0.0001)，見圖7。

圖2　Roux-en-Y組與Billroth Ⅰ組住院時間的森林圖

圖3　Roux-en-Y組與Billroth Ⅰ組手術(shù)時間的森林圖

圖4　Roux-en-Y組與Billroth Ⅰ組膽汁反流的森林圖

圖5　Roux-en-Y組與Billroth Ⅰ組反流性食管炎的森林圖

圖6　Roux-en-Y組與Billroth Ⅰ吻合口瘺的森林圖

圖7　Roux-en-Y組與Billroth Ⅰ殘胃炎的森林圖

3討論

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和病死率均居首位[10]。目前手術(shù)是唯一有可能治愈胃癌的手段，但是總體治療效果并不理想，胃癌總的5年生存率為30%～50%[11]。目前對于胃癌根治性遠端胃大部切除術(shù)后消化道重建方式的選擇仍有較大爭議。理想的消化道重建方式應(yīng)盡量降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和提高生活質(zhì)量[12]。BillrothⅠ消化道重建后患者通常表現(xiàn)出良好的臨床過程，也很容易進行手術(shù)后十二指腸鏡檢查。然而，許多患者術(shù)后會出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，包括上腹痛和消化不良。BillrothⅠ消化道重建后是造成胃十二指腸反流的重要原因，另外還包括膽汁反流和殘胃炎[13]。由于并發(fā)癥較多，BillrothⅠ消化道重建嚴重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量。因此，一些學(xué)者提出了改良的消化道重建方式，其中研究較多的為Roux-en-Y型。Fukuhara等[14]的一項研究采用Roux-en-Y能較好地預(yù)防反流性食管炎和傾倒綜合征。Zong等[15]的Meta分析顯示，與BillrothⅠ組相比，Roux-en-Y組殘胃炎和反流性食管炎的發(fā)生率均較低，而且患者術(shù)后生命質(zhì)量評價亦有明顯改善，但該Meta分析納入的文獻并非全部RCT，其證據(jù)級別不高。Nunobe等[16]比較了Roux-en-Y吻合和BillrothⅠ式患者術(shù)后5年隨訪生命質(zhì)量評分，結(jié)果發(fā)現(xiàn),Roux-en-Y組患者早期或晚期傾倒綜合征的發(fā)生率較低，內(nèi)鏡檢查評估Roux-en-Y組的反流性殘胃炎發(fā)生率亦更低，但易并發(fā)膽囊結(jié)石。

本研究Meta結(jié)果分析，與BillrothⅠ式消化道重建相比，Roux-en-Y型消化道重建可降低術(shù)后膽汁反流 (P<0.0001)、殘胃炎(P=0.0001)，延長手術(shù)時間(P=0.003)，但在住院時間(P=0.05)、吻合口瘺(P=0.47)、反流性食管炎(P=0.13)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。只有Ishikawa等[7]的研究報道了術(shù)后傾倒綜合征的發(fā)生率，結(jié)果顯示兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究Meta分析顯示，Roux-en-Y型消化道重建術(shù)可增加患者手術(shù)時間，其原因是該術(shù)式較為復(fù)雜所致。但兩組在術(shù)后住院時間方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。另外，術(shù)后生活質(zhì)量和殘胃癌的發(fā)生率也是非常重要的研究指標，但由于數(shù)據(jù)不全，無法進行Meta分析。Takiguchi等[17]的一項RCT比較了Roux-en-Y、BillrothⅠ的術(shù)后生命質(zhì)量評分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，與BillrothⅠ式吻合相比，Roux-en-Y吻合可降低術(shù)后膽汁反流和殘胃炎的發(fā)生率，但可延長手術(shù)時間。由于納入的文獻數(shù)量較少，今后尚需要開展更多高質(zhì)量的RCT來作進一步的論證，包括患者術(shù)后生活質(zhì)量和殘胃癌的發(fā)生率等。

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Meta-analysis on Safety and Efficacy of Roux-en-Y Reconstruction after Distal Gastrectomy for Patients with Gastric Cancer

ZHUBao-xi,WANGYun-hai.

(DepartmentofGastrointestinalSurgery，theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi840054，China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of Roux-en-Y reconstruction after distal gastrectomy for patients with gastric cancer.MethodsThe articles including the keywords of ′gastric cancer′,′distal gastrectomy′,′Roux-en-Y′,′BillrothⅠ′ were search in PubMed,MEDLINE,CNKI,CBM and WANGFANG data base to select randomized controlled trials to be included in the study．The quality of the included studies was evaluated,and the qualified data was applied Meta-analysis by RevMan 5.2.ResultsFour randomized controlled trials were involved,including a total of 478 cases.Analysis results showed that Roux-en-Y reconstruction could reduce remnant gastritis[OR=0.43,95%CI0.28-0.66，P=0.0001] and bile reflux[OR=0.04, 95%CI0.01-0.14，P<0.0001], increase operation time[WMD 40.2,95%CI13.93-66.11，P=0.003].But in length of hospital stay,anastomotic leakage,reflux esophagitis,there was no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionRoux-en-Y reconstruction of digestive tract is superior to Billroth Ⅰ in reducing postoperative bile reflux and residual gastritis.

Key words:Gastric cancer; Distal gastrectomy; Roux-en-Y; Billroth Ⅰ; Meta-analysis

收稿日期：2014-03-18修回日期：2014-12-27編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.049

中圖分類號：R656.61 1.中英文摘要(限200左右漢字)、關(guān)鍵詞(3～5個)、題目、單位名稱及作者署名；1～3個。

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)08-1473-05