鄒　丹，陳風(fēng)鳴

(核工業(yè)四一六醫(yī)院急診科，成都 610081)

?

兩類(lèi)主動(dòng)脈夾層患者的CT表現(xiàn)及生存分析研究

鄒丹※，陳風(fēng)鳴

(核工業(yè)四一六醫(yī)院急診科，成都 610081)

摘要：目的研究?jī)深?lèi)主動(dòng)脈夾層的CT征象，比較兩類(lèi)患者的生存時(shí)間，以指導(dǎo)臨床治療，降低主動(dòng)脈夾層患者的病死率。方法回顧和追蹤分析2004年2月至2014年9月核工業(yè)416醫(yī)院急診科收治的31例主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，據(jù)患者CT征象，采用Stanford分類(lèi)系統(tǒng)將主動(dòng)脈夾層患者分為A型夾層(14例)和B型夾層(17例)，比較兩種患者的高血壓、撕裂性疼痛等癥狀、CT表現(xiàn)和生存時(shí)間。結(jié)果A組患者主要是胸部疼痛，而B(niǎo)組則是背部疼痛，兩組胸部撕裂痛發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組心包積液發(fā)生率為85.7%(12/14),B組為41.2%(7/17),比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A組3年生存率僅為14.2%，B組為71.4%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論對(duì)于主動(dòng)脈夾層，CT是診斷和分型的重要依據(jù)，A型主動(dòng)脈患者的病死率高于B型主動(dòng)脈夾層患者。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層；電子計(jì)算機(jī)斷層掃描；Stanford分型；撕裂痛

主動(dòng)脈夾層又被稱(chēng)為夾層主動(dòng)脈瘤，是急診科較為常見(jiàn)的疾病。目前大多研究認(rèn)為其是由高血壓、急性心肺疾病和結(jié)締組織病等各種疾病引起內(nèi)膜破裂[1-2]，血液經(jīng)破口處進(jìn)入主動(dòng)脈壁，并在中層縱向劈開(kāi)，導(dǎo)致內(nèi)膜與外膜分離，形成并列的血流通道[3]。血液直接進(jìn)入血管壁，使血管中層分離，形成真腔和假腔兩個(gè)獨(dú)立的血流通道。主動(dòng)脈夾層好發(fā)于升主動(dòng)脈的右側(cè)壁和降主動(dòng)脈的近段。據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率約為3/10萬(wàn)，男性發(fā)病率是女性的2～5倍[4]。主動(dòng)脈夾層缺乏特異的臨床表現(xiàn)，其癥狀與心肌梗死、急性肺栓塞等疾病相似，其重要的特征是嚴(yán)重的胸背部撕裂痛，但這種典型疼痛只見(jiàn)于50%的主動(dòng)脈夾層患者[5]。而有研究指出，主動(dòng)脈夾層血管破裂的發(fā)生率較腹主動(dòng)脈瘤高2倍，對(duì)于急性A型主動(dòng)脈夾層預(yù)后很差，2周病死率高達(dá)80%；慢性主動(dòng)脈夾層血管破裂發(fā)生率也很高，5年生存率不足20%[6-7]。近年來(lái)隨著影像學(xué)的飛躍發(fā)展，特別是CT的廣泛應(yīng)用在確診主動(dòng)夾層中發(fā)揮著重要作用[8]。此外，臨床上常用的主動(dòng)脈夾層Stanford分類(lèi)系統(tǒng)也是依據(jù)CT影像學(xué)表現(xiàn)而定的，這對(duì)制訂治療方案和判斷患者預(yù)后尤為關(guān)鍵。本研究主要探討主動(dòng)夾層患者CT影像分型的臨床意義。

1資料與方法

1.1一般資料回顧和追蹤分析2004年2月至2014年9月核工業(yè)416醫(yī)院急診科收治的31例主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，男22例、女9例，年齡23～76歲，平均(61±7)歲，其中14例患者出現(xiàn)撕裂樣疼痛。上述患者參照Stanford分類(lèi)系統(tǒng)分為A(A型累及升主動(dòng)脈)、B(B型未累及到升主動(dòng)脈)兩組。其中A型主動(dòng)脈夾層14例，男8例、女6例，年齡23~64歲，平均(47±6)歲；B型主動(dòng)脈夾層17例，男9例，女8例，年齡25~75歲，平均(47±6)歲。

1.2檢查方法所有主動(dòng)脈夾層患者采用西門(mén)子Sensation 64 層螺旋CT檢查。首先進(jìn)行CT平掃，囑患者仰臥位，調(diào)整好呼吸后進(jìn)行掃描。主要掃描參數(shù)如下：管電流為150 mA，管電壓120 kV，球管轉(zhuǎn)速為0.6 r/s，準(zhǔn)直16 mm×0.6 mm。螺距0.8，視野為320 mm，矩陣為512×512。掃描范圍自主動(dòng)脈弓上方至恥骨聯(lián)合，掃描的時(shí)間約為30 s[9]。增強(qiáng)CT掃描，采用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注入90 mL非離子型對(duì)比劑，控制流速為5 mL/s,采用團(tuán)注跟蹤觸發(fā)掃描。

1.3檢查指標(biāo)入院時(shí)，檢查患者生命體征，注意有無(wú)高血壓、主動(dòng)脈狹窄等并發(fā)癥以及胸背部撕裂痛。讀片時(shí)，注意觀察內(nèi)膜鈣化的移位、主動(dòng)脈直徑、真腔、假腔、胸腔積液或積血情況。CT增強(qiáng)圖像上觀察低密度的內(nèi)膜瓣、真假腔和主要?jiǎng)用}分支受累情況[10]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，兩組生存率比較采用Log-rank檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組主動(dòng)脈夾層患者臨床資料的比較A組患者主要是胸部疼痛，而B(niǎo)組是背部疼痛，兩組胸部撕裂痛發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組高血壓和主動(dòng)脈狹窄發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組主動(dòng)脈夾層患者臨床資料的比較　(例)

A組：A型累及升主動(dòng)脈患者；B組：B型未累及到升主動(dòng)脈患者

2.2兩組主動(dòng)脈夾層患者的CT表現(xiàn)兩組患者胸腔積液、內(nèi)膜瓣移位、主動(dòng)脈直徑增寬發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A組心包積液發(fā)生率高于B組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2　兩組主動(dòng)脈患者的CT征象比較　(例)

A組：A型累及升主動(dòng)脈患者；B組：B型未累及到升主動(dòng)脈患者

2.3兩組主動(dòng)脈夾層患者生存率比較在31例主動(dòng)脈夾層患者中，兩種類(lèi)型患者的治療方案無(wú)差異，治療方案主要是手術(shù)和血管支架。A組患者預(yù)后極差，盡管進(jìn)行常規(guī)治療，其半年生存率僅為35.7%，3年生存率僅為14.2%；B組預(yù)后較好，半年生存率為94.1%，3年生存率為71.4%，見(jiàn)圖1。兩組患者3年生存率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.482，P<0.05)。

圖1　兩組主動(dòng)脈患者的生存時(shí)間比較

3討論

主動(dòng)脈夾層起病急，病死率高，是急診科常見(jiàn)的重癥疾病。因此，早期診斷對(duì)于提高主動(dòng)脈夾層患者的生存率有重要作用。近年來(lái)，隨著影像學(xué)的飛速發(fā)展，檢查手段和方法逐漸增加。CT和增強(qiáng)CT是診斷主動(dòng)脈夾層最常用的方法，其靈敏度為90%，其特異度接近100%。主動(dòng)脈夾層CT的直接征象是真假腔和撕裂的內(nèi)膜片,間接征象有真腔受壓、主動(dòng)脈壁增厚、主動(dòng)脈壁上小的龕影及分支異常。在增強(qiáng)CT掃描時(shí)，可見(jiàn)主動(dòng)脈雙腔和內(nèi)膜片，真腔較窄，充盈對(duì)比劑，假腔無(wú)強(qiáng)化，在識(shí)別內(nèi)膜及主動(dòng)脈壁鈣化和檢查急危重者的方面，CT明顯優(yōu)于磁共振成像[11]。此外，CT平掃不僅可以發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈迂曲增寬、管壁鈣化、管腔內(nèi)線樣征、胸腔積液，還可以明確動(dòng)脈夾層的解剖學(xué)特點(diǎn)，如確定真腔與假腔，是否累及升主動(dòng)脈，是否存在并發(fā)癥等。

目前，對(duì)于主動(dòng)脈夾層有兩種分型方法，即DeBakey和Stanford分類(lèi)系統(tǒng)，兩者均建立在主動(dòng)脈夾層的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)上。DeBakey分類(lèi)系統(tǒng)分為3型，而Stanford分類(lèi)系統(tǒng)分為2型。王紅[12]采用上述兩種分類(lèi)方法對(duì)25例主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行比較，其中Stanford A型12例，Stanford B型13例；DeBakey分類(lèi)法研究25例主動(dòng)脈夾層，其中Ⅰ型7例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例。兩者的CT平掃征象比較，胸腔積液或心包積液比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李勤華和張林剛[13]僅用DeBakey分類(lèi)方法研究15例主動(dòng)脈夾層，其中Ⅰ型7例，Ⅲ型8例。CT平掃可檢測(cè)出主動(dòng)脈增寬、弧線狀內(nèi)膜影和真假腔。黃勇等[14]的研究報(bào)道與之一致。王和平和鄒高偉[15]也采用上述方法對(duì)21例主動(dòng)脈夾層患者分類(lèi)，Ⅰ型6例,占28 %；Ⅱ型8 例,占38%；Ⅲ型7例,占33%；CT掃描還檢測(cè)出血周?chē)鉂B現(xiàn)象。

與DeBakey分類(lèi)系統(tǒng)比較，Stanford分類(lèi)系統(tǒng)能更準(zhǔn)確地反映患者的預(yù)后。因此，它被廣泛地應(yīng)用于臨床。A型主動(dòng)脈夾層患者主要是胸部撕裂痛，而B(niǎo)型疼痛主要位于背部。在主動(dòng)脈夾層患者中，A型高達(dá)60%以上。而A型主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后很差，未經(jīng)治療的24 h內(nèi)，病死率迅速上升，2周生存率不足20%[16]。由于A型夾層存在較高的猝死因素，必須及時(shí)手術(shù)治療。B型患者生存率較高，預(yù)后相對(duì)較好,1個(gè)月病死率不足10%[17]。B型患者死于并發(fā)癥的可能性小，臨床上常采用止痛、降血壓等對(duì)癥治療[18]。

本研究追蹤分析經(jīng)CT平掃和增強(qiáng)CT證實(shí)的31例主動(dòng)脈夾層患者的臨床資料，采用Stanford分類(lèi)方法，A型主動(dòng)脈夾層14例，B型主動(dòng)脈夾層17例。在CT平掃可檢測(cè)出真假腔、主動(dòng)脈直徑增寬和心包積液等，A型夾層患者常合并心包積液和主動(dòng)脈直徑增寬。與B型夾層患者比較，A型主動(dòng)脈夾層患者病死率較高，半年生存率不足40%，3年生存率僅為14%。本研究為臨床醫(yī)師診斷主動(dòng)脈夾層、判斷不同類(lèi)主動(dòng)脈類(lèi)型預(yù)后和及時(shí)制訂正確的治療方案提供了理論依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1]McMahon MA,Squirrell CA.Multidetector CT of aortic dissection:a pictorial review[J].Radiographics，2010，30(2):445-460.

[2]O′Dwyer MJ,Mahon N,McCarthy J,etal.The presentation of an aortic root abscess as an acute coronary syndrome[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2008,22(3):446-448.

[3]Moon EK,Wang W,Newman JS,etal.Challenges in interventional radiology:the pregnant patient[J].Semin Intervent Radiol,2013,30(4):394-402.

[4]Nienaber CA,Eagle KA.Aortic dissection:new frontiers in diagnosis and management:Part Ⅰ:from etiology to diagnostic strategies[J].Circulation,2003,108(5):628-635.

[5]Di Credico G.The international registry of acute aortic dissection (IRAD):New insights on aortic dissection[J].Ital Heart J Suppl,2000,1(7):943-944.

[6]Chan KK,Rabkin SW.Increasing prevalence of hypertension among patients with thoracic aorta dissection:trends over eight decades--a structured meta-analysis[J].Am J Hypertens,2014,27(7):907-917.

[7]Rylski B,Milewski RK,Bavaria JE,etal.Long-term results of aggressive hemiarch replacement in 534 patients with type A aortic dissection[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148(6):2981-2985.

[8]胡盛壽.主動(dòng)脈外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：289-313.

[9]邢海鳳,閔智乾,吳曉紅,等.64層CT血管造影在主動(dòng)脈夾層診斷中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2011,20(3):149-151.

[10]高紅,徐文堅(jiān),吳建偉,等.64層螺旋CT對(duì)主動(dòng)脈夾層的應(yīng)用價(jià)值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,17(7):746-749.

[11]蔣漢勝.主動(dòng)脈夾層CT與MRI臨床價(jià)值[J].航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2012,23(11):1290-1291.

[12]王紅.主動(dòng)脈夾層的CT表現(xiàn)及臨床意義分析[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2013,3(15):108-109.

[13]李勤華,張林剛.主動(dòng)脈夾層的CT診斷及價(jià)值[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,34(3):262-264.

[14]黃勇,解紹春,范珊,等.CT診斷主動(dòng)脈夾層的價(jià)值[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2012,28(2):186-187.

[15]王和平,鄒高偉.21例慢性主動(dòng)脈夾層的CT診斷[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué),2006,13(3):494-495.

[16]Lindsay J Jr,Hurst JW.Clinical features and prognosis in dissecting aneurysm of the aorta.A re-appraisal[J].Circulation,1967,35(5):880-888.

[17]Appoo JJ,Tse LW,Pozeg ZI,etal.Thoracic aortic frontier:review of current applications and directions ofthoracic endovascular aortic repair (TEVAR)[J].Can J Cardiol,2014,30(1):52-63.

[18]Booher AM,Isselbacher EM,Nienaber CA,etal.The IRAD classification system for characterizing survival after aortic dissection[J].Am J Med,2013,126(8):730.e19-24.

The Research on the CT Manifestations and Survival in Two Types Aortic Dissection PatientsZOUDan,CHENFeng-ming.(DepartmentofEmergency,NuclearIndustry416Hospital,Chengdu610081,China)

Abstract:ObjectiveTo study the CT features of two types aortic dissection,and the survival time of two types of patients,to guide the clinical treatment and reduce the mortality of patients with aortic dissection.MethodsA retrospective summary of 31 aortic dissection patients in Nuclear Industry 416 Hospital from Feb.2004 to Sep.2014 was done.The 31 patients were divided into type A (14 cases) and type B (17 cases) using the Stanford classification system,according to the CT signs.The hypertensive symptom,tearing pain,CT performance and survival time.ResultsThe chest pain was the main symptom in the group A patients,while the main symptom of group B was back pain.Chest tearing pain incidence of the two groups was statistically significantly different(P<0.05).Pericardial effusion occurrence rate of group A was 85.7%(12/14),of group B was 41.2%(7/17),the difference was statistically significant(P<0.05).3 years survival rate of group A was only 14.2%,of group B was 71.4%,the difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionFor aortic dissection,CT is an important basis for the diagnosis and typing,the mortality of type A aortic is higher than that of type B.

Key words:Aortic dissection; Computed tomography; Stanford classification; Tearing pain

收稿日期：2014-11-10修回日期：2015-02-08編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.071

中圖分類(lèi)號(hào)：Q27

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)14-2676-03