吳少芳，夏麗紅

(天門市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，湖北 天門 431700)

?

不同吻合方式對(duì)高齡患者食管次全切除術(shù)生存率的影響

吳少芳※，夏麗紅

(天門市第一人民醫(yī)院手術(shù)室，湖北 天門 431700)

摘要：目的探討食管胃頸部吻合術(shù)和胸腔內(nèi)吻合術(shù)對(duì)高齡食管癌患者食管次全切除術(shù)術(shù)后3年生存率的影響。方法選擇2006年1月至2008年1月天門市第一人民醫(yī)院收治的高齡食管癌患者92例為研究對(duì)象，按照吻合口部位的不同分為頸部吻合組(52例)和胸腔內(nèi)吻合組(40例)。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和3年生存率的差異。結(jié)果頸部吻合組術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄發(fā)生率及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率分別為7.7%(4/52)、3.8%(2/52)、28.8%(15/52),均顯著低于胸腔內(nèi)吻合組的22.5%(9/40)、20.0%(8/40)、67.5%(24/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。頸部吻合組上切端癌殘留率和總切端癌殘留率分別為3.9%(2/52)、7.7%(4/52)，均顯著低于胸腔內(nèi)吻合組的17.5%(7/40)、25.0%(10/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。頸部吻合組術(shù)后3年生存率高于胸腔內(nèi)吻合組(69.2% 比 37.5%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論高齡胸中下段食管癌患者食管次全切除術(shù)后應(yīng)行食管胃頸部吻合術(shù)，可以減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者遠(yuǎn)期生存率。

關(guān)鍵詞：食管癌；食管胃頸部吻合術(shù)；食管胃胸內(nèi)吻合；生存率

食管癌根治術(shù)是指對(duì)食管癌進(jìn)行手術(shù)切除的全稱，包括腫瘤切除、腫瘤上下端足夠長度的食管、受累組織器官的切除、胃切除和周圍軟組織、組織淋巴結(jié)清掃、消化道重建等，以及術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的圍術(shù)期處理的全過程。目前，食管癌根治術(shù)是治療胸段食管癌的首選方法[1]。食管癌根治術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移概況較高。本研究主要探討頸部吻合術(shù)和胸腔內(nèi)吻合術(shù)對(duì)高齡食管癌患者并發(fā)癥和術(shù)后生存率的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2006年1月至2008年1月天門市第一人民醫(yī)院收治的92例高齡食管癌作為研究對(duì)象。患者均確診為胸中下段食管癌，術(shù)前均行經(jīng)食管X線鋇餐造影、胃鏡和病理活檢檢查，未發(fā)現(xiàn)有鎖骨上淋巴結(jié)、肺、肝和腦等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。將上述患者按照吻合口部位的不同分為兩組：頸部吻合組52例，其中男35例，女17例；年齡60～81歲，年齡(70±5)歲；TNM分期[2]：Ⅰ期 8例，Ⅱ期24例，Ⅲ期12例，Ⅳ期8例。胸部吻合組40例，其中男27例，女13例；年齡60～82歲，平均(71±5)歲；TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期20例，Ⅲ期8例，Ⅳ期6例。兩組患者在性別、年齡、TNM分期等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)通過，患者知情同意，且簽訂知情同意書。

1.2方法

1.2.1頸部吻合組患者全身麻醉氣管內(nèi)插管，經(jīng)左胸第6肋間進(jìn)入胸部，探查腫瘤位置，游離食管胸段至胸廓入口下段，清掃食管周圍淋巴結(jié)，電刀在血管分布較少處切開膈肌及食管裂孔至賁門，切斷食管。游離胃大小彎，清掃膈旁、脾門及胃左動(dòng)脈淋巴結(jié)，切斷胃左、胃短和胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈，保留胃網(wǎng)膜右和胃右動(dòng)脈，清掃腹腔淋巴結(jié)。在左胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)作頸部切口，清掃食管頸部周圍淋巴結(jié)，注意保護(hù)喉返神經(jīng)，將游離的食管經(jīng)頸部切口牽出并切斷，將胃經(jīng)食管床上提至頸部切口處，器械吻合胃和食管。

1.2.2胸腔內(nèi)吻合組經(jīng)左胸第6肋間進(jìn)胸，根據(jù)患者情況行中主動(dòng)脈弓下、弓上器械吻合食管胃，其中主動(dòng)脈弓下吻合16例、主動(dòng)脈弓上吻合24例，清掃食管周圍淋巴結(jié)。

1.3觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后并發(fā)癥(吻合口瘺、吻合口狹窄、喉返神經(jīng)損傷和乳糜胸等情況)和圍術(shù)期死亡情況，比較兩組食管切端癌殘留情況。對(duì)患者進(jìn)行隨訪，觀察患者術(shù)后3年的生存率。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期死亡情況比較頸部吻合組術(shù)后吻合口瘺和吻合口狹窄發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于胸腔內(nèi)吻合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05或P<0.01)；兩組喉返神經(jīng)損傷、乳糜胸和圍術(shù)期死亡情況相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組高齡食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍術(shù)期死亡情況比較　[例(%)]

2.2兩組患者切端癌殘留情況比較頸部吻合組上切端癌殘留率和總切端殘留率均顯著低于胸腔內(nèi)吻合組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；兩組下切端癌殘留率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組高齡食管癌患者切端癌殘留情況比較　[例(%)]

2.3兩組術(shù)后生存率比較兩組患者隨訪5～36個(gè)月。兩組術(shù)后1年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，頸部吻合組術(shù)后2年和3年生存率高于胸腔內(nèi)吻合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3、圖1。

表3　兩組高齡食管癌患者術(shù)后生存率比較　[例(%)]

圖1　頸部吻合組和胸腔內(nèi)吻合組高齡食管癌患者生存曲線

3討論

食管次全切除術(shù)不僅要徹底切除腫瘤和其侵犯的組織，還要視患者病情擴(kuò)大手術(shù)切除的范圍，切除食管附近的縱隔淋巴組織和可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，盡量改善患者的預(yù)后和延長術(shù)后生存期[3-4]。

影響高齡食管癌患者預(yù)后的因素很多，除手術(shù)切除的徹底性和術(shù)后病理分期等因素外，術(shù)后消化道重建的方式也在一定程度上影響著患者的預(yù)后[5]。在選擇吻合方式時(shí)不但要考慮到患者身體情況、腫瘤位置和腫瘤分期，而且不同醫(yī)師的手術(shù)習(xí)慣、臨床經(jīng)驗(yàn)也不盡相同。不同手術(shù)方法的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和患者的遠(yuǎn)期生存率也有較大差別[6]。

林濤等[7]和竇萬強(qiáng)等[8]對(duì)大量高齡食管癌患者的臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要影響因素。食管癌大多為多中心起源[9]，同時(shí)存在多個(gè)病灶，胸段食管癌存在跳躍式轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，早期就容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而食管胃頸部吻合術(shù)采用胸、頸部二切口入路，可以保證切除足夠長的食管長度，降低切緣殘留病灶的概率，可以徹底清掃食管附近的、賁門和胃左動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)，減少術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，頸部吻合組切端癌殘留率顯著低于胸腔內(nèi)吻合組，術(shù)后2年和3年的生存率高于胸腔內(nèi)吻合組，說明頸部吻合可以徹底切除原發(fā)腫瘤，減少切端殘留癌，清掃有轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的淋巴結(jié)，改善患者預(yù)后，延長患者生存期。

與胸腔內(nèi)吻合相比，食管胃頸部吻合術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥方面也有較顯著的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，頸部吻合組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率、吻合口瘺和吻合口狹窄發(fā)生率均低于胸腔內(nèi)吻合組。吻合瘺是食管癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，是造成高齡患者圍術(shù)期死亡的主要原因之一[10]。高齡患者身體情況較差，心肺功能下降，而且原發(fā)腫瘤浸潤較深，因此手術(shù)切除范圍也相應(yīng)增大。如果患者胸腔有粘連，單切口手術(shù)術(shù)后吻合瘺的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。將胃經(jīng)食管床上提至左頸部吻合，手術(shù)視野清晰，方便術(shù)者操作，降低了吻合術(shù)的難度，也就降低了吻合口瘺和吻合口狹窄的發(fā)生率。

綜上所述，食管次全切除術(shù)后行食管胃頸部吻合術(shù)可以減少高齡食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥、減少切端殘留癌、提高患者遠(yuǎn)期生存率。

參考文獻(xiàn)

[1]Chen CZ,Chen JZ,Li DR.Long-term outcomes and prognostic factors for patients with esophageal cancer following radiotherapy[J].World J Gastroenterol，2013,19(10):1639-1644.

[2]律方,薛奇,邵康，等.國際抗癌聯(lián)盟-美國癌癥聯(lián)合委員會(huì)食管癌分期第7版臨床應(yīng)用的初步體會(huì)[J].中華腫瘤雜志,2012,34(6):461-464.

[3]Ghosh S,Sau S,Mitra S.Palliation of dysphagia in advanced,metastatic or recurrent carcinoma oesophagus with high dose rate intraluminal brachytherapy--an eastern Indian experience of 35 cases[J].J Indian Med Assoc，2012,110(7):449-452.

[4]陳明耀,魏立,務(wù)森，等.食管胃頸部器械吻合在食管癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(9):692-694.

[5]Uronis HE,Bendell JC,Altomare I.A phase Ⅱ study of capecitabine,oxaliplatin,and bevacizumab in the treatment of metastatic esophagogastric adenocarcinomas[J].Oncologist，2013，18(3):271-272.

[6]王立東,崔紀(jì)麗.食管癌轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的理解和思考[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2012,47(5):593-594.

[7]林濤,胡述提,金冰，等.老年人胸中下段食管癌切除術(shù)兩種吻合方式的臨床療效對(duì)比[J].中國老年學(xué)雜志,2012,32(16):3420-3421.

[8]竇萬強(qiáng),蘇瑞婷,胡敦蓉，等.食管癌切除主動(dòng)脈弓上與弓下吻合術(shù)的療效分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2012,41(26):2740-2741.

[9]Shibata-Kobayashi S,Yamashita H,Okuma K.Correlation among 16 biological factors [p53,p21(waf1),MIB-1 (Ki-67),p16(INK4A),cyclin D1,E-cadherin,Bcl-2,TNF-α,NF-κB,TGF-β,MMP-7,COX-2,EGFR,HER2/neu,ER,and HIF-1α]and clinical outcomes following curative chemoradiation therapy in 10 patients with esophageal squamous cell carcinoma[J].Oncol Lett，2013,5(3):903-910.

[10]朱衛(wèi)國,陶光州,李濤，等.淋巴結(jié)陽性的食管癌患者術(shù)后預(yù)防性放射治療的回顧性研究[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2011,31(5):571-574.

《醫(yī)學(xué)綜述》2014年在《中國科技期刊引證報(bào)告》中指標(biāo)

《醫(yī)學(xué)綜述》在中國科學(xué)技術(shù)信息研究所的《中國科技期刊引證報(bào)告》2014年核心版同類學(xué)科47種期刊中的總被引頻次(3292)排名第7位、影響因子(0.409)排名第21位、綜合評(píng)價(jià)總分(54.5)排名第8位、學(xué)科影響指標(biāo)(0.94)排名第4位，他引率0.96；在2014年擴(kuò)刊版同類學(xué)科129種期刊中的總被引頻次(7065)排名第17位、影響因子(0.808)排名第27位、學(xué)科影響指標(biāo)(0.84)排名第9位，他引率0.98。

《醫(yī)學(xué)綜述》與四個(gè)直轄市同類期刊指標(biāo)比較(擴(kuò)刊版)

《醫(yī)學(xué)綜述》與四個(gè)直轄市同類期刊指標(biāo)比較(核心版)

Influence of Different Anastomoses for Elderly Patients on Survival Rate after Esophageal Subtotal HysterectomyWUShao-fang，XIALi-hong.(DepartmentofOperationRoom,TianmenFirstPeople′sHospital，Tianmen431700,China)

Abstract：ObjectiveTo explore the influence of different anastomoses for elderly patients on 3-year survival rate after esophageal subtotal hysterectomy.MethodsA total of 92 cases with esophageal cancer admitted to Tianmen First People′s Hospital from Jan.2006 to Jan.2008 were divided into cervical anastomosis group(n=52) and intrathoracic anastomosis group(n=40) according to the different anastomotic site.Postoperative complications and 3-year survival rate of the two groups were compared.ResultsAnastomotic leakage,anastomotic stenosis rate and the incidence of postoperative complications after operation of the cervical anastomosis group were 7.7%(4/52),3.8%(2/52) and 28.8%(15/52),which were lower than 22.5%(9/40),20.0%(8/40) and 67.5%(24/40) of the intrathoracic anastomosis group,the differences were statistically significant(P<0.05 or P<0.01).The upper cut end and both end tumor residual rate of cervical anastomosis group were 3.9%(2/52) and 7.7%(4/52),which were lower than those of the intrathoracic anastomosis group[17.5%(7/40) and 25.0%(10/40)],the differences were statistically significant(P<0.05).3-year survival rate of the cervical anastomosis group was higher than that of the intrathoracic anastomosis group(69.2% vs 37.5%)，the difference was statistically significant(P<0.01).ConclusionCervical esophagogastric anastomosis after esophageal subtotal hysterectomy for elderly patients with esophageal cancer should be performed to reduce postoperative complications and improve the long-term survival of patients.

Key words:Esophageal cancer; Cervical esophagogastric anastomosis; Intrathoracic esophagogastric anastomosis; Survival rate

收稿日期：2014-11-10修回日期：2015-02-07編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.048

中圖分類號(hào)：R735

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)14-2625-03