姜明澤，游　昕，莫緒明

(　1.溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院心胸外科臨床型醫(yī)學(xué)，浙江 溫州 325000； 2.解放軍第四五四醫(yī)院心胸外科，南京 210002；

3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心胸外科，南京 210000)

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臨床研究

鑲嵌技術(shù)治療嬰幼兒室間隔缺損的效果觀察

姜明澤1△，游昕2※，莫緒明3

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)第一臨床學(xué)院心胸外科臨床型醫(yī)學(xué)，浙江 溫州 325000； 2.解放軍第四五四醫(yī)院心胸外科，南京 210002；

3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院心胸外科，南京 210000)

摘要：目的探討鑲嵌技術(shù)治療嬰幼兒室間隔缺損(VSD)的可行性與安全性。方法回顧性分析2010年6月至2013年12月解放軍第四五四醫(yī)院心胸外科采用鑲嵌技術(shù)治療279例嬰幼兒VSD的臨床資料，按是否有體外循環(huán)參與分為非體外循環(huán)組(201例)、體外循環(huán)組(78例)。以同期常規(guī)體外循環(huán)下VSD修補(bǔ)手術(shù)65例作為對照組。對比3組患兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、住院總費(fèi)用。結(jié)果3組圍術(shù)期均無死亡。非體外循環(huán)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間分別為(1.3±0.4) h、(2.5±0.8) h、(17.8±3.8) h、(6.7±1.7) d,短于對照組的(3.0±0.5) h、(13.6±6.6) h、(38.4±4.2) h、(12.0±1.8) d和體外循環(huán)組的(2.7±0.4) h、(47.1±22.8) h、(58.9±26.0) h、(11.6±3.0) d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；非體外循環(huán)組并發(fā)癥發(fā)生率低于體外循環(huán)組和對照組(P<0.05)。結(jié)論鑲嵌技術(shù)在治療嬰幼兒VSD方面具有安全性好、嚴(yán)重并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)鍵詞：室間隔缺損；鑲嵌技術(shù)；先天性心臟??；嬰幼兒

先天性心臟病是一種較為常見的先天性心血管畸形，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率為0.7%～0.8%[1]。先天性心臟病的主要治療方式為傳統(tǒng)的體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)與介入治療技術(shù)，但體外循環(huán)技術(shù)可能導(dǎo)致的一系列并發(fā)癥和介入治療技術(shù)嚴(yán)格的手術(shù)指征，使兩者的應(yīng)用受到極大限制。在此背景下,鑲嵌技術(shù)走入人們的視野。心血管外科應(yīng)用鑲嵌技術(shù)是指外科手術(shù)結(jié)合多種影像技術(shù)和介入診療技術(shù)對患者的心臟疾病進(jìn)行綜合治療的方法[2]。本研究應(yīng)用鑲嵌技術(shù)治療嬰幼兒室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)279例，效果良好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2010年6月至2013年12月解放軍第四五四醫(yī)院心胸外科采用鑲嵌技術(shù)治療279例嬰幼兒VSD的臨床資料。其中男135例，女144例；月齡4～36個(gè)月，平均(17.2±6.6)個(gè)月；體質(zhì)量4～14 kg，平均(9.3±1.9) kg。依據(jù)是否有體外循環(huán)參與分為非體外循環(huán)組(201例)和體外循環(huán)組(78例)。以同期常規(guī)體外循環(huán)下VSD修補(bǔ)手術(shù)65例作為對照組。合并其他心血管畸形的病例未歸入本研究。體外循環(huán)組與對照組各有2例多發(fā)性VSD。患兒平素均易患呼吸道感染，生長發(fā)育較同齡兒童遲緩。術(shù)前常規(guī)行胸部X線片、心電圖、心臟超聲檢查，其中65例行64排CT檢查。各組心功能分級(jí)相近。

1.2治療方法

1.2.1鑲嵌器材選擇封堵器由上海記憶合金公司提供。當(dāng)膜周部VSD(peri-membranous VSD，pMVSD)上緣距主動(dòng)脈瓣≥2 mm時(shí)選用同心型封堵器；距主動(dòng)脈瓣<2 mm時(shí)選用偏心型封堵器。肌部VSD (muscular VSD，MVSD)在組織較厚時(shí)選用肌部封堵器，必要時(shí)甚至選用動(dòng)脈導(dǎo)管封堵器。本組共使用封堵器282枚，其中同心型257枚、偏心型24枚、動(dòng)脈導(dǎo)管封堵器1枚。

1.2.2鑲嵌手術(shù)過程氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉(首選經(jīng)鼻插管)，經(jīng)口置入經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography,TEE)探頭，于手術(shù)臺(tái)上再次確認(rèn)VSD位置、缺損大小以及與鄰近組織的關(guān)系。

非體外循環(huán)組：取胸骨下端切口，長3～5 cm，以1 mg/kg全身肝素化。打開心包，于右心室近膈面少冠狀血管區(qū)域并垂直于VSD定為穿刺點(diǎn)，先在表面縫置滑線荷包，在荷包內(nèi)用20 G的套管針穿刺入右心室腔置入導(dǎo)引鋼絲，在TEE引導(dǎo)下鋼絲通過VSD后進(jìn)入左心室腔，沿導(dǎo)引鋼絲置入鞘管輸送系統(tǒng)，此后將封堵器送入左心室并釋放封堵器左盤面，回拉鞘管使封堵器左盤面緊貼室間隔的左側(cè)心室面，行TEE檢查確認(rèn)后再釋放封堵器的腰部及右盤面。經(jīng)推拉試驗(yàn)確定封堵器固定，TEE檢查示分流消失，無房室瓣活動(dòng)障礙，心電圖顯示無異常后，釋放封堵器，退出鞘管，結(jié)扎荷包線。縫合心包，常規(guī)關(guān)胸。

體外循環(huán)組：取胸骨正中切口，以3 mg/kg全身肝素化，常規(guī)建立體外循環(huán)，心臟停搏后，取右心房切口，經(jīng)三尖瓣用較細(xì)的探條探查VSD。明確探條進(jìn)入左心室后，經(jīng)VSD置入引導(dǎo)鋼絲，在直視下沿著鋼絲將動(dòng)脈止血鞘導(dǎo)入左心室，退出止血鞘鞘心，送入封堵器，首先釋放封堵器的左側(cè)盤面，釋放完畢后回拉鞘管使左側(cè)盤面緊貼左心室面，再釋放封堵器腰部及右側(cè)盤面，必要時(shí)用帶墊片針線在右心室面間斷固定封堵器2針。開放主動(dòng)脈心臟復(fù)跳后，經(jīng)TEE證實(shí)封堵器位置理想，確認(rèn)無明顯殘余分流、房室瓣活動(dòng)無障礙、無明顯心律失常后，魚精蛋白中和肝素，置縱隔引流管后常規(guī)關(guān)胸。

對照組：為傳統(tǒng)的全身麻醉后胸骨正中切口，常規(guī)體外循環(huán)下行VSD修補(bǔ)術(shù)。

1.2.3術(shù)后處理入ICU監(jiān)護(hù)治療。以呼吸機(jī)輔助呼吸，必要時(shí)給予強(qiáng)心、利尿治療。常規(guī)應(yīng)用抗生素3 d。非體外循環(huán)組、體外循環(huán)組常規(guī)服用阿司匹林(5 mg/kg)3個(gè)月。分別于術(shù)后1、3、6個(gè)月及以后每6個(gè)月進(jìn)行隨訪。

2結(jié)果

2.13組患兒術(shù)前一般資料的比較3組患兒在年齡、體質(zhì)量、VSD大小方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，VSD類型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　3組VSD患兒術(shù)前一般資料的比較

VSD:室間隔缺損；pMVSD：膜周部VSD； MVSD：肌部VSD;a為χ2值，余為F值

2.23組患兒術(shù)中及術(shù)后相關(guān)資料的比較非體外循環(huán)組手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院總費(fèi)用均少于體外循環(huán)組(t=23.78,23.80,22.30,12.33,27.95,10.54，均P<0.05),手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對照組(t=27.52，5.60，9.94，均P<0.05)；體外循環(huán)組手術(shù)時(shí)間短于對照組(t=4.68，P<0.05)，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU停留時(shí)間長于對照組，住院總費(fèi)用多于對照組(t=15.85，9.90，24.42，均P<0.05)，見表2。非體外循環(huán)組并發(fā)癥發(fā)生率低于體外循環(huán)組和對照組(χ2=10.06，27.27，P<0.05)，見表3。

表2　3組室間隔缺損患兒術(shù)中及術(shù)后相關(guān)資料比較　±s)

a與對照組比較，P<0.05；b與體外循環(huán)組比較，P<0.05

表3　3組室間隔缺損患兒并發(fā)癥發(fā)生率比較　(例)

并發(fā)癥：系指患兒在手術(shù)結(jié)束直至出院前所發(fā)生的異常情況；“-”：治療中未使用封堵器;a與非體外循環(huán)組比較，P<0.052.3術(shù)后隨訪279例患兒中有249例獲隨訪，隨訪時(shí)間 2～27個(gè)月，平均(14±5)個(gè)月，隨訪率為89.2%。27個(gè)月后的資料因失訪率過高本研究未予采用。隨訪形式為現(xiàn)場查體及心電圖、胸部X線片、心臟超聲復(fù)查。結(jié)果無死亡病例，也無封堵器脫落、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯、瓣膜嚴(yán)重反流、感染性心內(nèi)膜炎等重要事件。非體外循環(huán)組與體外循環(huán)組各有2例VSD殘余分流，但無血流動(dòng)力學(xué)意義，隨訪過程中殘余分流均自行消失。非體外循環(huán)組與體外循環(huán)組各有1例出院時(shí)即發(fā)現(xiàn)三尖瓣中度反流，分別隨訪至24個(gè)月及18個(gè)月，反流程度并無加重，患兒心功能良好，故未作特殊干預(yù)而繼續(xù)隨訪中。

3討論

先天性心臟病是一種常見的先天性畸形，主要由胎兒時(shí)期心臟大血管發(fā)育障礙引起，是環(huán)境因素和遺傳因素共同作用所致的多基因疾病[3]。隨著心臟外科學(xué)的發(fā)展，先天性心臟病的治療趨于低齡化和復(fù)雜化[4]，有學(xué)者認(rèn)為[5]，VSD需要早期處理。VSD傳統(tǒng)的治療方法是在體外循環(huán)下直視修補(bǔ)。該術(shù)式經(jīng)驗(yàn)成熟，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)清晰，修復(fù)效果確切，并利于在術(shù)中處理突發(fā)意外情況。其最大不足在于創(chuàng)傷較大，而創(chuàng)傷主要來自體外循環(huán)所致全身性、多系統(tǒng)損傷。VSD的另一個(gè)治療方法是經(jīng)皮介入封堵，其優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。但此種治療方式對患兒年齡、體質(zhì)量、缺損解剖位置等有較多限制，可能發(fā)生血管損傷、心臟穿孔、空氣栓塞、心律失常等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)還有長時(shí)間暴露在X線下的潛在損害。由于嬰幼兒階段患兒體質(zhì)量低且臟器發(fā)育不全，上述兩種術(shù)式潛在的風(fēng)險(xiǎn)將更顯突出。因此，兩種術(shù)式聯(lián)合既能避免其缺點(diǎn)，又可以在最大程度上發(fā)揮其優(yōu)勢的新型手術(shù)模式——鑲嵌技術(shù)成為近年的熱門研究課題[1-2,6]。

現(xiàn)今多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，VSD的鑲嵌治療適應(yīng)證為[6]：①經(jīng)皮介入不能達(dá)到滿意效果；②年齡≥3個(gè)月；③有血流動(dòng)力學(xué)異常的pMVSD，1歲以內(nèi)者VSD直徑>4 mm但<8 mm；④有血流動(dòng)力學(xué)異常的單純MVSD，直徑>3 mm，多發(fā)MVSD；⑤干下型VSD不合并明顯主動(dòng)脈瓣脫垂者，1歲以內(nèi)者VSD直徑<6 mm；⑥外科手術(shù)后殘余分流；⑦心肌梗死或外傷后室間隔穿孔。本研究按此標(biāo)準(zhǔn)選擇鑲嵌治療的病例，279例無死亡并取得了令人滿意的臨床效果，首先得益于手術(shù)指征選擇正確。本研究療效好的另一個(gè)原因在于入選對象為單純VSD。文獻(xiàn)報(bào)道，對于有合并畸形的VSD行鑲嵌治療并同期手術(shù)糾正畸形者病死率可高達(dá)7.5%[7]。

本研究各組在年齡、體質(zhì)量、VSD大小方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過術(shù)中、術(shù)后多項(xiàng)數(shù)據(jù)比較，非體外循環(huán)組手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、ICU停留時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間較另兩組有明顯優(yōu)勢。此術(shù)式因其手術(shù)切口小，避免了體外循環(huán)，心臟不停跳，操作在胸膜外進(jìn)行而不影響呼吸功能，甚至無需放置胸管，最大限度地降低了手術(shù)創(chuàng)傷，應(yīng)是VSD治療的首選。體外循環(huán)組中機(jī)械通氣時(shí)間及ICU停留時(shí)間均高于其他兩組，分析可能與術(shù)后早期體外循環(huán)損傷及置入封堵器影響室間隔活動(dòng)雙重因素疊加影響心臟功能有關(guān)。Mo等[8]在研究體外循環(huán)下小兒VSD鑲嵌治療過程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1 h<8個(gè)月齡組左心室射血分?jǐn)?shù)低于正常，本研究所觀察到的上述臨床情況與此相吻合。體外循環(huán)組住院總費(fèi)用明顯升高，同樣是由于體外循環(huán)及封堵材料所產(chǎn)生的雙重費(fèi)用以及因ICU停留時(shí)間延長所致。

本研究非體外循環(huán)組中pMVSD占絕大部分，而體外循環(huán)組則以MVSD為主，說明在選擇具體術(shù)式時(shí)，VSD的位置類型是臨床醫(yī)師要重點(diǎn)考慮的因素。經(jīng)本組臨床實(shí)踐，認(rèn)為嬰幼兒pMVSD在TEE實(shí)時(shí)引導(dǎo)下的非體外循環(huán)封堵術(shù)可以作為傳統(tǒng)外科修復(fù)手術(shù)的替代。而MVSD因?yàn)榻馄试蜃詈迷隗w外循環(huán)下進(jìn)行直視“鑲嵌”手術(shù)。

MVSD發(fā)病率約占整個(gè)VSD的近20%[9]。MVSD解剖類型多變，傳統(tǒng)外科修補(bǔ)手術(shù)難度較大且極易發(fā)生殘余分流等并發(fā)癥，其治療一直是心臟外科的難題[8]。MVSD鄰近的組織與傳導(dǎo)束有一定的距離，從解剖結(jié)構(gòu)上看，MVSD比較適合經(jīng)皮介入治療，但是介入治療對患兒血管與體質(zhì)量有較高的要求，現(xiàn)多數(shù)學(xué)者認(rèn)為1歲內(nèi)或體質(zhì)量<5 kg的患兒不建議介入治療而應(yīng)考慮用鑲嵌方法[10-11]。Kozlik-Feldmann等[12]甚至認(rèn)為，鑲嵌技術(shù)可以對所有類型的MVSD進(jìn)行治療。但Mo等[8]認(rèn)為，為了減輕封堵器對室間隔運(yùn)動(dòng)的影響，應(yīng)選擇盡可能較小號(hào)封堵器，其腰部大小與TEE測量值相等即可。對于嬰幼兒特別是小嬰兒，封堵器對心臟運(yùn)動(dòng)的影響是不可忽視的，由于MVSD封堵多在直視下進(jìn)行，術(shù)中可用針線在右心室面間斷固定封堵器，故選用較小號(hào)封堵器不會(huì)導(dǎo)致脫落或移位情況。

至今已有多項(xiàng)隨訪結(jié)果表明[7,13-16]，對于嬰幼兒VSD，不論是pMVSD還是MVSD，有無體外循環(huán)參與，是否偏心封堵器，鑲嵌治療均可獲得較佳的近、中期療效。本組超過1年的隨訪結(jié)果也再次證實(shí)以上結(jié)論。但評(píng)價(jià)一種新的治療方法必須關(guān)注遠(yuǎn)期效果，對鑲嵌技術(shù)模式的客觀評(píng)價(jià)尚需前瞻性、多中心、大樣本的長期隨訪研究及循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。

總之，在治療嬰幼兒VSD方面與常規(guī)外科手術(shù)相比，鑲嵌技術(shù)具有安全性好、嚴(yán)重并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，近中期隨訪效果滿意。至于鑲嵌技術(shù)是否需要體外循環(huán)參與則應(yīng)采取個(gè)體化設(shè)計(jì)。

參考文獻(xiàn)

[1]Byrne JG,Leacche M,Vaughan DE,etal.Hybird cardiovascular procedures[J].JACC Cardiovasc Interv,2008,1(5):459-468.

[2]李曉峰.先天性心臟病鑲嵌治療的現(xiàn)狀與展望[J].臨床小兒外科雜志,2011,10(6):401-402.

[3]王思云,楊有優(yōu),王淑俠.64層螺旋CT在先天性心臟病術(shù)后評(píng)估中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2013,26(2):168-171.

[4]沈立,顧海濤,莫緒明,等.218例6個(gè)月以下先心病患兒的外科治療[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2010,23(12):1261-1264.

[5]Vaz Silva P,Castro Marinho J,Martins P,etal.Infective endocarditis as a form of late presentation of congenital heart disease[J].Rev Port Cardiol,2013,32(2):145-148.

[6]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管外科醫(yī)師分會(huì).經(jīng)胸微創(chuàng)封堵術(shù)——中國專家共識(shí)[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(9):516-518.

[7]張海波,徐志偉,劉錦紛,等.肌部多發(fā)室間隔缺損伴心臟畸形的心內(nèi)直視鑲嵌封堵治療[J].上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版,2011,31(9):1263-1265.

[8]Mo XM,Zuo WS,Ma ZF,etal.Hybird procedure with cardiopulmonary bypass for muscular ventricular septal defects in chil-dren[J].Eur J Cardiothorac Surg，2011,40(5):1203-1206.

[9]Pedro CA,Pedro SR,Chaccur P,etal.Perventricular device closure of congenital muscular ventricular septal defects[J].Expert Rev Cardiavasc Ther,2010,8(5):663-674．

[10]Diab KA,Cao QL,Mora BN,etal.Device closure of muscular ventricular septal defect in infants less than one year of age using the Amplatzer devices:feasibility and outcome[J].Cath Cardiovasc Int,2007,70(1):90-97.

[11]石繼軍,張智偉,錢明陽,等.導(dǎo)管介入或鑲嵌治療心尖部肌部室間隔缺損[J].嶺南心血管病雜志,2013,19(2):153-156.

[12]Kozlik-Feldmann R,Lang N,Lehner A,etal.Evaluation of a new hybrid technique for closure of muscular ventricular septal defects in a long-term setting[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2009,138(2):365-373.

[13]張海波,徐志偉,劉錦紛,等.心內(nèi)直視雜交封堵肌部多發(fā)室間隔缺損[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(5):421-423.

[14]李勇,張秀輝,張玉春.經(jīng)胸小切口封堵治療3歲以下小兒室間隔缺損[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(5):424-426.

[15]Xing Q,Pan S,An Q,etal.Minimally invasive perventricular device closure of perimembranous ventricular septal defect without cardiopulmonary bypass:multicenter experience and mid-term follow-up[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2010,139(6):1409-1415.

[16]Xing Q,Wu Q，Pan S，etal.Transthoracic device closure of ventricular septal defects without cardiopulmonary bypass:experience in infants weighting less than 8 kg[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,40(3):591-597.

Inlay Approach for the Infant with Ventricular Septal DefectJIANGMing-ze1,YOUXin2,MOXu-ming3. (1.ClinicalMedicineofThoracicSurgery，theFirstClinicalCollegeofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China; 2.DepartmentofCardiothoracicSurgery,PLA454thHospital,Nanjing210002,China; 3.DepartmentofCardiothoracicSurgery,theAffiliatedChildren′sHospitalofNanjingMedicalUniversity，Nanjing210000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the feasibility and safety of inlay approach treatment for infant with ventricular septal defect(VSD).MethodsRetrospective analysis on 279 infant from PLA 454th Hospital with VSD who received inlay approach from Jun.2010 to Dec.2013,was done.According to whether cardiopulmonary bypass was involved,they were divided into off-pump group(201 cases),and on-pump group(78 cases).And 65 cases who received conventional VSD repair on-pump during the same period were included as control group.Operation time,postoperative mechanical ventilation time,intensive care unit(ICU) stay time,postoperative hospital stay,the rate of complications in perioperative period and the total cost of hospitalization of the three groups were compared.ResultsAll of the three groups had no death during perioperative period.Operation time,postoperative mechanical ventilation time,ICU stay time,postoperative hospital stay of off-pump inlay approach group were (1.3±0.4) h,(2.5±0.8) h,(17.8±3.8) h,(6.7±1.7) d,which were shorter than those in the control group [(3.0±0.5) h,(13.6±6.6) h,(38.4±4.2) h,(12.0±1.8) d] and inlay approach group with cardiopulmonary bypass [(2.7±0.4) h,(47.1±22.8) h,(58.9±26.0) h,(11.6±3.0) d],the difference were statistically significant(P<0.05).The rate of complications in perioperative period of off-pump inlay approach group were lower than control group and on-pump inlay approach group(P<0.05).ConclusionInlay approach has the advantages of good safety,fewer complications for the infant with VSD.

Key words:Ventricular septal defect; Inlay approach; Congenital heart disease; Infant patient

收稿日期：2014-05-04修回日期：2014-10-29編輯：伊姍

基金項(xiàng)目：江蘇省臨床醫(yī)學(xué)科技專項(xiàng)基金(BL2013003)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.049

中圖分類號(hào)：R654.2

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)14-2628-04