鄧　敏，馮增光

(湘潭市中心醫(yī)院麻醉科,湖南 湘潭 411100)

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靶控輸注舒芬太尼和瑞芬太尼復(fù)合麻醉在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者的恢復(fù)情況比較

鄧敏※，馮增光

(湘潭市中心醫(yī)院麻醉科,湖南 湘潭 411100)

摘要：目的比較持續(xù)靶控輸注舒芬太尼和瑞芬太尼兩種復(fù)合麻醉方法在腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者中應(yīng)用的恢復(fù)效果。方法選擇2011年12月至2013年12月?lián)衿谠谙嫣妒兄行尼t(yī)院行腹腔鏡下結(jié)腸癌或直腸癌根治術(shù)的50例患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為瑞芬太尼組25例和舒芬太尼組25例。舒芬太尼組的效應(yīng)室濃度為0.4 μg/L，丙泊酚血漿濃度為4 mg/L。術(shù)中調(diào)整丙泊酚濃度在4 mg/L，間斷注射羅庫(kù)溴銨，并在術(shù)前40 min停止輸入舒芬太尼。瑞芬太尼組的效應(yīng)室濃度為4.0 μg/L，過(guò)程與舒芬太尼組相同，并在手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注瑞芬太尼。比較兩組麻醉蘇醒時(shí)間、導(dǎo)管拔除時(shí)間以及恢復(fù)過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果瑞芬太尼組患者蘇醒時(shí)間及導(dǎo)管拔除時(shí)間顯著短于舒芬太尼組患者[(9.3±4.1) min比(16.8±8.2) min、(12.5±2.3)min比(22.6±3.8) min，P<0.01]，但麻醉蘇醒過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于舒芬太尼組(80.0%比36.0%，P<0.05)。結(jié)論在腹腔鏡下進(jìn)行結(jié)直腸癌根治術(shù)時(shí)，靶控輸注舒芬太尼復(fù)合麻醉方式患者比靶控輸注瑞芬太尼患者恢復(fù)質(zhì)量高，在臨床應(yīng)用中具有更重要的價(jià)值。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌；舒芬太尼；靶向靜脈輸注；麻醉方式；瑞芬太尼

腹腔鏡手術(shù)因其創(chuàng)傷程度小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1]，已廣泛用于結(jié)直腸癌根治等對(duì)身體創(chuàng)傷較大的手術(shù)中。舒芬太尼半衰期長(zhǎng)、止痛作用強(qiáng)，靶向輸注舒芬太尼后易引起痛覺(jué)敏感度下降，常用于單次靜脈給藥[2]。而瑞芬太尼清除快、起效快，應(yīng)用在短時(shí)間的小手術(shù)中，可有效降低術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)度，但因其為阿片類藥物，?？烧T導(dǎo)急性藥物耐受和痛覺(jué)敏感，對(duì)患者身心影響嚴(yán)重[3]。本研究通過(guò)靶向靜脈輸注這種可控性強(qiáng)、精確度高的輸注方式比較舒芬太尼和瑞芬太尼復(fù)合麻醉方式對(duì)結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者恢復(fù)質(zhì)量的影響[4]，旨在為臨床應(yīng)用提供有效的參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年12月至2013年12月?lián)衿谠谙嫣妒兄行尼t(yī)院行腹腔鏡下結(jié)腸癌或直腸癌根治術(shù)的患者共50例，均已獲取患者及其家屬知情同意并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[5]選擇ASAⅠ～Ⅱ級(jí)患者并按以下標(biāo)準(zhǔn)排除不符合要求者：①對(duì)阿片類藥物過(guò)敏或之前接受過(guò)此類藥物治療者；②有神經(jīng)系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；③長(zhǎng)期服用精神藥物的病史。其中男27例，女23例，年齡40～62歲。上述患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為瑞芬太尼組和舒芬太尼組，各25例。兩組患者在性別、年齡、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間和七氟烷及異丙酚用量等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署了知情同意書(shū)。

1.2麻醉方法術(shù)前禁止兩組患者服用所有干擾藥物。麻醉前常規(guī)通知家屬及患者了解麻醉過(guò)程及可能發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)狀況，并在知情同意書(shū)上簽字。入室后使用多功能監(jiān)測(cè)儀對(duì)患者血壓、心律、血氧飽和度以及心電圖等進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，面罩吸入5 L/min純氧維持呼吸功能。對(duì)患者行頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)開(kāi)放上肢靜脈后[6]，輸注6%羥乙基淀粉(湖北多瑞藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：101101)及乳酸鈉林格液(廣州大冢制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：3A87C)10 mL/(kg·h)直至手術(shù)結(jié)束，兩者容量比為1∶1，術(shù)中根據(jù)出血量及尿量調(diào)整補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量。然后對(duì)兩組患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，注入阿托品(天津金耀氨基酸有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：0607271) 0.25 mg，設(shè)定丙泊酚(英國(guó)阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：JF476)濃度為3.0 g/L，直至患者對(duì)指令無(wú)反應(yīng)，記錄濃度并注入羅庫(kù)溴銨(美國(guó)默沙東制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：126334)0.6 mg/kg進(jìn)行快速誘導(dǎo)，監(jiān)控生命體征。

表1　兩組行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)

ASA：美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)；a為χ2值，余為t值

對(duì)舒芬太尼組設(shè)定舒芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：061201)的效應(yīng)室濃度為0.4 μg/L，丙泊酚血漿濃度為4 mg/L。當(dāng)血漿中藥物濃度達(dá)到平衡時(shí)，進(jìn)行機(jī)械通氣，維持潮氣量8～10 mL/kg，頻率15次/min，呼氣末二氧化碳分壓35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中調(diào)整丙泊酚濃度在4 mg/L，間斷注射羅庫(kù)溴銨，手術(shù)前1 h停止追加并吸入3%七氟烷，維持呼吸頻率及血壓平穩(wěn)，并在術(shù)前40 min停止輸入舒芬太尼。對(duì)瑞芬太尼組設(shè)定瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：061206)的效應(yīng)室濃度為4.0 μg/L，過(guò)程與舒芬太尼組相同，并在手術(shù)結(jié)束時(shí)停止輸注瑞芬太尼[7]，術(shù)后進(jìn)行保溫。待患者呼吸功能恢復(fù)、意識(shí)恢復(fù)清晰后拔除導(dǎo)管，送入蘇醒室復(fù)蘇。

1.3觀察指標(biāo)由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員記錄拔管時(shí)間、術(shù)后蘇醒時(shí)間及麻醉恢復(fù)期間不良反應(yīng)的發(fā)生情況(惡心嘔吐、寒戰(zhàn)、躁動(dòng)、蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于60 min及呼吸障礙等情況)并給予相應(yīng)對(duì)癥處理，氣管留置期間若發(fā)生高血壓(收縮壓>160 mmHg)、嗆咳或心動(dòng)過(guò)速(心率>100次/min)等現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予密切關(guān)注。

2結(jié)果

2.1兩組患者麻醉蘇醒時(shí)間及導(dǎo)管拔除時(shí)間比較兩組患者蘇醒情況良好，無(wú)發(fā)生呼吸功能障礙及蘇醒延遲者。瑞芬太尼組患者蘇醒時(shí)間及導(dǎo)管拔除時(shí)間顯著短于舒芬太尼組患者(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2　兩組行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者

2.2兩組不良反應(yīng)比較麻醉蘇醒過(guò)程中瑞芬太尼組共有20例發(fā)生不良反應(yīng)，舒芬太尼組共有9例發(fā)生不良反應(yīng)，瑞芬太尼組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于舒芬太尼組(χ2=9.934，P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3　兩組行腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)患者

a與瑞芬太尼組比較，P<0.05

3討論

近年來(lái)，靜脈麻醉技術(shù)迅速發(fā)展，隨著藥物代謝動(dòng)力學(xué)研究的深入，從單次給藥到持續(xù)給藥，再進(jìn)一步發(fā)展到根據(jù)血漿濃度進(jìn)行自行調(diào)節(jié)的靶控輸注[8]，使患者的麻醉痛苦減小，安全性增高，受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛重視及應(yīng)用[9]，而舒芬太尼和瑞芬太尼作為腹腔鏡麻醉的常用藥物，各自具有相應(yīng)優(yōu)勢(shì)，使用靶向靜脈輸注方式可以更加客觀合理地將藥物代謝與麻醉有機(jī)結(jié)合，客觀地對(duì)兩者的作用進(jìn)行比較研究。

本研究結(jié)果表明，在兩組患者一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的情況下，使用瑞芬太尼的患者蘇醒時(shí)間為(9.3±4.1) min，這與耿志宇等[10]報(bào)道的9.2 min基本一致，其蘇醒時(shí)間及導(dǎo)管拔除時(shí)間均明顯短于舒芬太尼組，這與此類藥物的清除快、半衰期短有關(guān)。因此可在手術(shù)結(jié)束時(shí)立即停止輸注，比舒芬太尼更好控制[11]。而在患者麻醉蘇醒過(guò)程中所發(fā)生的不良反應(yīng)方面，瑞芬太尼組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于舒芬太尼組，這是因?yàn)榇怂幍难鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可引起患者痛覺(jué)敏感度增強(qiáng)，因此要在手術(shù)結(jié)束前提前給予患者止痛鎮(zhèn)定藥物，以減少患者發(fā)生疼痛引起的躁動(dòng)及生命體征的不穩(wěn)定[12]。

舒芬太尼是目前已知芬太尼家族中最強(qiáng)的止痛藥，且反復(fù)用藥很少有蓄積作用，對(duì)心血管系統(tǒng)無(wú)影響，是目前較為理想的鎮(zhèn)痛方式。本研究結(jié)果顯示，舒芬太尼對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響更小，可較大程度地維持患者心率、血壓的平穩(wěn)。雖然所需蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，但仍在可接受范圍內(nèi)，且恢復(fù)過(guò)程中不良反應(yīng)的發(fā)生率大大降低，提高了患者的手術(shù)舒適度?；颊咝g(shù)后主訴需要強(qiáng)效鎮(zhèn)痛的頻率小于瑞芬太尼組，但因其作用時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)在手術(shù)結(jié)果前40 min左右停止輸注，否則易發(fā)生蘇醒延遲。

與靶控輸注瑞芬太尼復(fù)合麻醉相比，靶控輸注舒芬太尼方式雖然蘇醒時(shí)間相對(duì)于瑞芬太尼較長(zhǎng)，但對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，恢復(fù)過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生率較低，但需要在手術(shù)結(jié)束前約半小時(shí)停止輸注藥物，以防延長(zhǎng)麻醉蘇醒時(shí)間。本研究證明，在腹腔鏡下進(jìn)行結(jié)直腸癌根癌術(shù)時(shí)，行舒芬太尼復(fù)合麻醉方式患者比瑞芬太尼麻醉方式患者恢復(fù)質(zhì)量較高。

參考文獻(xiàn)

[1]方舒東,李曉峰,楊錫馨,等.異丙酚靶控輸注在臨床麻醉的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述,2003,9(4):248-250.

[2]Necib S,Tubach F,Peuch C,etal.Recovery from Anesthesia after Craniotomy for Supratentorial Tumors:Comparison of Propofol-Remifentanil and Sevoflurane-Sufentanil (the PROMIFLUNIL Trial)[J].J Neurosurg Anesthesiol,2014,26(1):37-44.

[3]Flier S,Post J,Concepcion AN,etal.Influence of propofol-opioid vs isoflurane-opioid anaesthesia on postoperative troponin release in patients undergoing cornoary artery bypass grafting[J].Br J Anaesth,2010,105(2):122-130.

[4]Kim JH,Byun H,Kim JH.Abuse potential of propofol used for sedation in gastric endoscopy and its correlation with subject characteristics[J].Korean J Anesthesiol,2013,65(5):403-409.

[5]Lilot M,Meuret P,Bouvet L,etal.Hypobaric spinal anesthesia with ropivacaine plus sufentanil for traumatic femoral neck surgery in the elderly:a dose-response study[J].Anesth Analg,2013,117(1):2592-2564.

[6]Yeganeh N,Roshani B,Latifi H,etal.Comparison of target-controlled infusion of sufentanil and remifentanil in blunting hemodynamic response to tracheal intubation[J].J Inj Violence Res,2013,5(2):101-107.

[7]Hu LG,Pan JH,Li J,etal.Effects of different doses of sufentanil and remifentanil combined with propofol in target-controlled infusion on stress reaction in elderly patients[J].Exp Ther Med,2013,5(3):807-812.

[8]Hanouz JL,Simonet T,Marliot C,etal.French national survey on remifentanil utilisation for obstetrical peridural analgesia[J].Ann Fr Anesth Reanim,2012,31(9):682-686.Constant I,Louvet N,Guye ML,etal.General anaesthesia in children:a French survey of practices[J].Ann Fr Anesth Reanim,2012,31(9):709-723.

[9]耿志宇,宋琳琳,許幸,等.異味丙酚復(fù)合芬太尼或瑞芬太尼靶控麻醉與靜吸復(fù)合麻醉的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2004,24(1):14-17.

[10]Lili X,Zhiyong H,Jianjun S.Asleep-awake-asleep technique in children during strabismus surgery under sufentanil balanced anesthesia[J].Paediatr Anaesth,2012,22(12):1216-1220.

[11]Gottschalk A,Brodner G,Van Aken HK,etal.Can regional anaesthesia for lymph-node dissection improve the prognosis in malignant melanoma?[J].Br J Anaesth,2012,109(2):253-259.

[12]Gavand Y,Krausz-Grignard M,Barrucand B,etal.Anaesthesia for caesarean section in a pregnant woman with cortriatriatum[J].Ann Fr Anesth Reanim,2011,30(9):688-691.

A Comparison of Recovery of Emergence Target Controlled Infusion of Sufentanil and Remifentanil Anesthesia in Patients Undergoing Laparoscopic Resection of Colorectal CancerDENGMin,FENGZeng-guang. (DepartmentofAnesthesiology,CentralHospitalofXiangtan,Xiangtan411100,China)

Abstract：ObjectiveTo compare the recovery effect of emergence from target controlled infusion(TCI) of sufentanil and remifentanil anesthesia in patients undergoing laparoscopic resection of colorectal cancer.MethodsA total of 50 patients undergoing elective laparoscopic colorectal cancer resection in Xiangtan Central Hospital from Dec.2011 to Dec.2013 were included in the study.They were divided into remifentanil group and sufentanil group according to random number table method,25 cases in each group.The effect concentration of sufentanil group was 0.4 μg/L,and the plasma concentrations of propofol was 4 mg/L.Intraoperative adjustment of propofol added up to 4 mg/L with intermittent injection of rocuronium,and sufentanil infusion was stopped 40 min before surgery.However,the effect concentration of remifentanil group was 4.0 μg/L and followed the same process with sufentanil group.The extubation time,the recovery time and the incidence of adverse reactions were recorded and compared.ResultsThe recovery time and the extubation time of the remifentanil group were significantly shorter than those of the sufentanil group[(9.3±4.1)min vs (16.8±8.2)min，(12.5±2.3)min vs (22.6±3.8)min,P<0.01],but the adverse events rate during anesthesia was significantly higher than that of the sufentanil group (80.0% vs 36.0%,P<0.05).ConclusionIn the laparoscopic resection of colorectal cancer,patients undergoing TCI of sufentanil anesthesia has higher recover quality than that of TCI of remifentanil,thus has a greater value in the clinical application.

Key words：Colorectal cancer； Sufentanil; Targeting intravenous infusion; Anesthesia; Remifentanil

收稿日期：2014-03-17修回日期：2014-11-11編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.068

中圖分類號(hào)：R614

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)14-2670-03