凌　麗,楊弟芳,謝　煜,盛庭立

(重慶市第九人民醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 400700)

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瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法探討

凌麗,楊弟芳,謝煜,盛庭立※

(重慶市第九人民醫(yī)院產(chǎn)科，重慶 400700)

摘要：目的探討瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)方法的臨床效果和安全性。方法選擇2010年11月至2013年10月在重慶市第九人民醫(yī)院就診的67例瘢痕子宮中期妊娠要求引產(chǎn)的患者，隨機(jī)分成兩組，A組患者39例，B組患者28例。兩組均先服用米非司酮150 mg(分5次服用),A組給予米索前列醇0.4 mg陰道后穹窿上藥，以后每4～6 小時(shí)根據(jù)宮縮情況上藥0.2 mg。B組給予乳酸依沙吖啶100 mg經(jīng)腹壁羊膜腔內(nèi)注藥。比較兩種方法用藥后宮縮開始時(shí)間、胎兒娩出時(shí)間、用藥至胎兒娩出時(shí)間，引產(chǎn)成功率、陰道出血情況、胎盤胎膜殘留率及引產(chǎn)并發(fā)癥發(fā)生率等情況。結(jié)果A組用藥至宮縮開始時(shí)間、宮縮開始至胎兒娩出時(shí)間和用藥開始至胎兒娩出時(shí)間分別為(5.1±2.6) h、(4.4±2.1) h和(9.5±4.0 ) h，均較B組(19.6±5.4) h、(7.0±2.2) h和(26.7±7.3) h短(t=13.098，t=5.039,t=11.348,均P<0.01)。A、B兩組引產(chǎn)成功率分別為100.0%和92.9%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組陰道出血、胎盤胎膜殘留率及并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論米非司酮配伍米索前列醇和米非司酮配伍乳酸依沙吖啶用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)均安全有效，米非司酮配伍米索前列醇引產(chǎn)產(chǎn)程更短。

關(guān)鍵詞：瘢痕子宮；中期妊娠；乳酸依沙吖啶；米非司酮；米索前列醇

近年來(lái)，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，瘢痕子宮引產(chǎn)率明顯增高。以往的經(jīng)驗(yàn)表明，瘢痕子宮引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)大，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率高，所以尋求安全、有效的引產(chǎn)方法，以提高引產(chǎn)成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生是非常必要的。近年來(lái)，已有不少關(guān)于米非司酮配伍米索前列醇[1-2]和米非司酮配伍乳酸依沙吖啶[3-4]用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的報(bào)道。本研究對(duì)要求中期妊娠引產(chǎn)的67例瘢痕子宮患者采用以上兩種不同的方法進(jìn)行引產(chǎn)，并進(jìn)行比較分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本研究選擇2010年11月至2013年10月在重慶市第九人民醫(yī)院產(chǎn)科收治的瘢痕子宮中孕引產(chǎn)孕婦67例，孕周為13～28周，均根據(jù)病史、體格檢查、產(chǎn)科超聲明確診斷，排除瘢痕妊娠、胎盤植入、反復(fù)多次剖宮產(chǎn)(≥2次)，無(wú)藥物過(guò)敏及用藥禁忌，并排除肝腎功能異常等全身性疾病不能行藥物引產(chǎn)的孕婦。引產(chǎn)指征：計(jì)劃外妊娠、胎兒畸形、死胎等。引產(chǎn)前常規(guī)檢查血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等均正常。將67例引產(chǎn)患者隨機(jī)分成兩組，A組39例，年齡19～40歲，平均(30±6)歲；孕周13～28周，平均(18.5±3.9)周；孕次2～6次，平均(3.1±0.9)次；產(chǎn)次1～2次，平均(1.0±0.3)次；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間6～144個(gè)月，中位數(shù)為24個(gè)月；前次手術(shù)均未發(fā)生過(guò)傷口感染，有6例有胎盤前置狀態(tài)，3例子宮瘢痕厚度<3 mm。B組28例，年齡21～43歲，平均(30±6)歲；孕周15～26周，平均(18.4±3.2)周；孕次2～7次，平均(2.8±1.5)次；產(chǎn)次1～2次，平均(1.5±0.2)次；距前次剖宮產(chǎn)時(shí)間6～144個(gè)月，中位數(shù)為21個(gè)月；前次手術(shù)均無(wú)傷口感染，有3例有胎盤前置狀態(tài)，1例子宮瘢痕厚度<3 mm。兩組患者年齡、孕周、孕產(chǎn)次、距前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間間隔等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法A組患者先服用米非司酮(浙江仙琚制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格5 mg,批號(hào):100803)25 mg，每12小時(shí)1次，首劑加倍，共150 mg,服用米非司酮前后2 h為空腹。在服用米非司酮后48～60 h給予米索前列醇(湖北省葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格200 μg，批號(hào):100302)0.4 mg陰道后穹窿上藥，用藥前排空膀胱，用藥后于床上平臥1 h，可于4～6 h后根據(jù)宮縮情況加用米索前列醇陰道上藥，每次0.2 mg，24 h總量不超過(guò)1.2 mg。B組服用米非司酮方法同A組，也于服用米非司酮后48～60 h給予乳酸依沙吖啶(廣西河豐藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn),規(guī)格2 mL:50 mg,批號(hào):091205)100 mg經(jīng)腹壁羊膜腔內(nèi)注藥。產(chǎn)時(shí)肉眼觀察娩出胎盤胎膜是否完整，若陰道流血量不多，于產(chǎn)后3 d行彩色多普勒超聲(Philips iU 22)檢查明確有無(wú)胎盤胎膜殘留；若陰道流血量多或因胎盤粘連等情況胎盤未娩出則產(chǎn)時(shí)立即在B超引導(dǎo)下行鉗夾清宮術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)及效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)觀察指標(biāo)包括：①用藥至宮縮開始時(shí)間；宮縮開始至胎兒娩出時(shí)間；用藥至胎兒娩出時(shí)間，②產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量；陰道流血持續(xù)時(shí)間； 引產(chǎn)并發(fā)癥：如軟產(chǎn)道裂傷、子宮破裂等；胎盤胎膜殘留率；24 h分娩率；藥物不良反應(yīng)。

效果評(píng)定[2]：通過(guò)引產(chǎn)成功率進(jìn)行臨床效果評(píng)價(jià)。用藥后72 h內(nèi)分娩為引產(chǎn)成功，用藥后超過(guò)72 h未分娩為引產(chǎn)失敗。

2結(jié)果

2.1兩組引產(chǎn)時(shí)間比較A組用藥至宮縮開始時(shí)間、宮縮開始至胎兒娩出時(shí)間和用藥至胎兒娩出時(shí)間均短于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1　兩組瘢痕子宮中期引產(chǎn)患者用藥后宮縮開始、

A組：米非司酮+米索前列醇；B組：米非司酮+乳酸依沙吖啶經(jīng)腹部羊膜腔內(nèi)注藥

2.2兩組產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血情況比較A、B組產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量、出血量≤100 mL和出血量≥200 mL患者比例比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　兩組瘢痕子宮中期引產(chǎn)患者產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量比較

A組：米非司酮+米索前列醇；B組：米非司酮+乳酸依沙吖啶經(jīng)腹部羊膜腔內(nèi)注藥;a為t值,余為χ2值

2.3兩組產(chǎn)后陰道流血持續(xù)時(shí)間比較A、B兩組陰道流血持續(xù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組陰道流血時(shí)間6～19 d，≤7 d陰道流血干凈患者中有9例產(chǎn)后曾行清宮術(shù)。>14 d陰道流血未干凈患者有3例，產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后均未行過(guò)清宮術(shù)。B組陰道流血持續(xù)時(shí)間5～20 d，≤7 d陰道流血干凈患者中有 7例產(chǎn)后曾行清宮術(shù)。>14 d陰道流血未干凈有4例患者，也均未行過(guò)清宮術(shù)。A、B兩組陰道流血持續(xù)時(shí)間≤7 d和>14 d的患者比例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3　兩組瘢痕子宮中期引產(chǎn)患者產(chǎn)后陰道流血持續(xù)時(shí)間比較

A組：米非司酮+米索前列醇；B組：米非司酮+乳酸依沙吖啶經(jīng)腹部羊膜腔內(nèi)注藥;a為t值,余為χ2值

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況及24 h分娩率比較A組1例會(huì)陰正中有1.5 cm大小淺表裂傷，因無(wú)明顯出血，未行縫合；B組 1例宮頸3點(diǎn)處1 cm左右裂傷，行縫合術(shù)，另1例為會(huì)陰Ⅰ度裂傷，行縫合術(shù)，兩組軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組胎盤胎膜殘留率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。用藥后24 h分娩率A組明顯高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者均無(wú)子宮破裂和明顯藥物不良反應(yīng)發(fā)生。見表4。

表4　兩組瘢痕子宮中期引產(chǎn)患者產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥和

A組：米非司酮+米索前列醇；B組：米非司酮+乳酸依沙吖啶經(jīng)腹部羊膜腔內(nèi)注藥

2.5效果評(píng)價(jià)A組39例患者均引產(chǎn)成功，引產(chǎn)成功率為100.0%；B組28例患者中26例引產(chǎn)成功，引產(chǎn)成功率為92.9%。兩組引產(chǎn)成功率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.171)。B組有2例患者羊膜腔內(nèi)注射乳酸依沙吖啶后72 h未臨產(chǎn)，有1例有不規(guī)律宮縮，另有1例無(wú)反應(yīng)，且自訴仍能感覺(jué)胎動(dòng)，該患者體型肥胖(88 kg)。2例均經(jīng)加用米索前列醇陰道上藥后24 h內(nèi)分娩。

3討論

米非司酮是一種合成類固醇，具有抗孕酮特性。米非司酮對(duì)子宮內(nèi)膜孕激素受體的親和力比孕酮高5倍，因而能與孕酮競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合蛻膜的孕激素受體，從而阻斷孕酮活性，使絨毛及蛻膜組織變性壞死。同時(shí)由于妊娠蛻膜壞死，釋放內(nèi)源性前列腺素，促進(jìn)子宮收縮及宮頸軟化，并可同時(shí)提高子宮肌肉對(duì)前列腺素的敏感性。乳酸依沙吖啶是一種強(qiáng)力殺菌劑，其注入羊膜腔后能引起子宮節(jié)律性收縮、殺死胎兒及致胎盤變性、壞死，進(jìn)一步使機(jī)體釋放前列腺素，使子宮收縮；通常給藥后12 h羊膜腔內(nèi)濃度達(dá)高峰，患者多在24 h發(fā)動(dòng)宮縮。米索前列醇是前列腺素E1類似物，不僅能軟化松弛宮頸，而且對(duì)妊娠子宮有明顯的收縮作用。其口服吸收迅速，血中放射性半衰期為1.5 h，代謝失活快，若經(jīng)陰道給藥吸收及代謝時(shí)間延長(zhǎng)。

近年來(lái)，關(guān)于瘢痕子宮中期妊娠安全引產(chǎn)方法的研究較多。研究顯示，大部分剖宮產(chǎn)后形成的子宮切口瘢痕為纖維結(jié)締組織，平滑肌纖維變性。一般術(shù)后2～3年是子宮切口愈合的最佳時(shí)期，此后瘢痕將隨時(shí)間的延長(zhǎng)而退化，瘢痕組織也失去原器官結(jié)構(gòu)?；颊咴俅稳焉飼r(shí)，子宮逐漸增大，子宮肌纖維伸長(zhǎng)，子宮瘢痕也將被拉長(zhǎng)，但瘢痕處纖維結(jié)締組織缺乏彈性，成為子宮的薄弱環(huán)節(jié)，當(dāng)子宮腔內(nèi)的壓力超過(guò)瘢痕處所能承受的最大壓力時(shí)，就可能發(fā)生子宮破裂。所以對(duì)瘢痕子宮選擇引產(chǎn)方法時(shí)，先使用幫助子宮收縮的藥物，用藥物軟化宮頸，使宮頸管容受擴(kuò)張，避免直接應(yīng)用子宮收縮劑而使子宮腔壓力過(guò)高，降低子宮瘢痕處破裂的風(fēng)險(xiǎn)。米非司酮具有較好的宮頸軟化作用。本研究中， 67例瘢痕子宮患者在使用米索前列醇和乳酸依沙吖啶前均先服用了米非司酮150 mg，在首次用藥時(shí)間48～60 h后，再使用米索前列醇和乳酸依沙吖啶，發(fā)生規(guī)律宮縮前，宮頸管已成熟軟化，降低了宮頸管的阻力，加快了產(chǎn)程進(jìn)展，減輕了患者的疼痛，降低了子宮破裂、宮頸裂傷等并發(fā)癥的發(fā)生。本研究中67例引產(chǎn)患者，雖采用了兩種不同的引產(chǎn)方式，但均無(wú)一例發(fā)生子宮破裂，軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率低，且程度輕。

國(guó)外有學(xué)者對(duì)使用米索前列醇用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)進(jìn)行了研究，認(rèn)為其是有效的[5-6]。另有學(xué)者做了進(jìn)一步研究，將米非司酮配伍米索前列醇用于瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)，結(jié)果顯示其引產(chǎn)成功率高，子宮破裂等并發(fā)癥發(fā)生率低[7-8]。乳酸依沙吖啶用于中期妊娠引產(chǎn)的有效性是早已得到公認(rèn)的，但其一直慎用于瘢痕子宮引產(chǎn)。國(guó)內(nèi)有研究證實(shí)米非司酮配伍乳酸依沙吖啶引產(chǎn)是目前瘢痕子宮引產(chǎn)較理想的方法[9-10]。

本研究將兩種藥物引產(chǎn)方法進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果顯示，米非司酮配伍米索前列醇組用藥至宮縮開始時(shí)間、宮縮開始至胎兒娩出時(shí)間、用藥開始至胎兒娩出時(shí)間均較米非司酮配伍乳酸依沙吖啶組短，24 h分娩率前者也高于后者，考慮主要與米索前列醇和乳酸依沙吖啶的作用機(jī)制不同有關(guān)。米索前列醇本身即為前列腺素制劑，其不僅具有較米非司酮更強(qiáng)的促進(jìn)宮頸成熟作用，且促進(jìn)子宮收縮作用較乳酸依沙吖啶更直接，所以可能起效更快。

兩組方法引產(chǎn)成功率高，在產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后出血量、陰道流血持續(xù)時(shí)間、胎盤胎膜殘留率、軟產(chǎn)道裂傷等并發(fā)癥的發(fā)生率方面結(jié)果均較理想，無(wú)大出血病例，陰道流血量多在200 mL內(nèi)，流血持續(xù)時(shí)間多在14 d以內(nèi)，胎盤胎膜殘留率不高，清宮率低，軟產(chǎn)道裂傷發(fā)生率極低，無(wú)一例發(fā)生子宮破裂。

從結(jié)果中可以看出，兩種方法用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)均安全、有效。米非司酮配伍米索前列醇組在用藥后宮縮發(fā)動(dòng)及胎兒娩出時(shí)間上較米非司酮配伍乳酸依沙吖啶組更短，于臨床中應(yīng)用可以縮短住院時(shí)間，節(jié)約患者費(fèi)用，減輕患者精神痛苦。但缺點(diǎn)在于米非司酮配伍米索前列醇用于中孕期藥物引產(chǎn)目前尚未取得國(guó)家藥品管理局的批文，使用時(shí)必須同患者及家屬溝通，簽署知情同意書。

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Labor Induction for Second Trimester Pregnancy in Women with Scar UterusLINGLi，YANGDi-fang，XIEYu，SHENGTing-li.(DepartmentofObstetrics,ChongqingNinthPeople′sHospital,Chongqing400700，China)

Abstract：ObjectivesTo investigate the results and safety of a protocol for second-trimester induction for women with scar uterus.MethodsA total of 67 women with scar uterus requesting for labor induction in Chongqing Ninth People′s Hospital from Nove.2010 to Oct.2013 were retrospectively analyzed，and they were assigned to group A(n=39)and group B(n=28) randomly.The two groups were administered 150 mg mifepristone at first.Group A was then given misoprostol 0.4 mg vaginally as a starting dose followed by 0.2 mg vaginally every 4-6 hours,while group B was injected ethacridine lactate 100 mg through transabdominal amniocentesis.The beginning time of uterine contraction,delivery time,drug to delivery time,successful induction rate,vagnal bleeding,fetal membranes residue rate,and complications of the two methods were compared.ResultsThe beginning time of uterine contraction，labor time in group A was (5.1±2.6) h,(4.4±2.1) h and(9.5±4.0) h，which were significantly shorter than group B(19.6±5.4) h,(7.0±2.2) h and (26.7±7.3) h (t=13.098，t=5.039，t=11.348,all P<0.01); the success rate in group A was 100.0%,in group B was 92.9%,the difference was not statistically significant(P>0.05).The incidence of vaginal bleeding,residual fetal membranes and complications of the two groups had no statistically significant difference(P>0.05).ConclusionMifepristone plus misoprostol and mifepristone and ethacridine lactate are both effective and safe for the induction of mid-term pregnancy of women with scar uterus,while the former combination has shorter labor time.

Key words:Scar uterus; Mid-term pregnancy; Ethacridine lactate; Mifepristone; Misoprostol

收稿日期：2014-08-04修回日期：2014-11-25編輯：樓立理

基金項(xiàng)目：重慶市北碚區(qū)科技計(jì)劃項(xiàng)目(2011-16)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.050

中圖分類號(hào)：R719.31

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)14-2631-03