李　昶(綜述)，楊萬(wàn)杰(審校)

(天津市第五中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300450)

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重癥醫(yī)學(xué)科中嚴(yán)重創(chuàng)傷患者隱匿傷診斷進(jìn)展

李昶※(綜述)，楊萬(wàn)杰(審校)

(天津市第五中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300450)

摘要：多種致傷因素作用于人體的不同部位,進(jìn)而產(chǎn)生一系列病理生理變化，使創(chuàng)傷更加復(fù)雜。嚴(yán)重創(chuàng)傷患者多因合并重要器官損傷而出現(xiàn)漏診。不同部位的漏診可對(duì)患者產(chǎn)生不同程度的影響。其發(fā)生可見(jiàn)于治療過(guò)程的各個(gè)階段。特別是ICU內(nèi)此類患者因其自身常伴發(fā)意識(shí)障礙或應(yīng)用鎮(zhèn)靜治療而顯得尤為重要。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了漏診發(fā)生的原因，表明采取相應(yīng)措施可減少漏診發(fā)生。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷；多發(fā)傷；隱匿傷；漏診；重癥醫(yī)學(xué)科

創(chuàng)傷是和人類發(fā)展共存的課題，特別是近現(xiàn)代以來(lái)工業(yè)革命以及現(xiàn)代科技的突飛猛進(jìn)，使創(chuàng)傷的發(fā)生率與日俱增，被稱為發(fā)達(dá)社會(huì)疾病[1]。創(chuàng)傷發(fā)生的多種致病因素作用于人體的不同部位以及創(chuàng)傷后產(chǎn)生的一系列病理生理變化決定了創(chuàng)傷本身是一個(gè)非常復(fù)雜的臨床問(wèn)題。正是其復(fù)雜性導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員在搶救治療過(guò)程中對(duì)于不同部位隱匿性損傷的認(rèn)識(shí)不足，出現(xiàn)漏診以致延誤治療。此外，創(chuàng)傷患者死亡具有3個(gè)“高峰”，既往報(bào)道多為急診或?qū)？疲匕Y醫(yī)學(xué)科中此類報(bào)道少見(jiàn)?，F(xiàn)就近年來(lái)重癥醫(yī)學(xué)科中嚴(yán)重創(chuàng)傷患者隱匿傷的診斷進(jìn)展予以綜述。

1創(chuàng)傷概述

狹義的創(chuàng)傷指機(jī)械性致傷因子造成的損傷；廣義的概念是指外界的各種致傷因子(物理性、化學(xué)性、生物性等)所造成的損傷[2]。其中，兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位出現(xiàn)的損傷，而其中一處可危及生命者稱為多發(fā)傷，創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分(injury severity score,ISS)>16分者定為嚴(yán)重多發(fā)傷[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，創(chuàng)傷所導(dǎo)致的病死率約占全球7%[4]，其中，交通事故傷1990年占疾病負(fù)擔(dān)(包括死亡和殘疾)的第9位；預(yù)計(jì)到2020年躍居第3位[5]；我國(guó)的相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，每年死于各類創(chuàng)傷人數(shù)達(dá)70萬(wàn)，在人口死因構(gòu)成中占第4位[6]。

正是由于創(chuàng)傷所導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，使得該領(lǐng)域的研究不斷發(fā)展。1918年，研究者根據(jù)第一次世界大戰(zhàn)中戰(zhàn)傷者救治的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)出“黃金一小時(shí)(golden hour)”概念，對(duì)以后醫(yī)療界創(chuàng)傷救治做出了開(kāi)創(chuàng)性的貢獻(xiàn)[7]。此后，于1978年逐步形成的高級(jí)創(chuàng)傷生命支持計(jì)劃成為世界范圍內(nèi)的創(chuàng)傷救治指南[8]。

2隱匿傷原因解析

雖然，臨床醫(yī)師在創(chuàng)傷發(fā)病機(jī)制的研究以及治療手段的不斷進(jìn)步上取得了進(jìn)展，但是，創(chuàng)傷特別是多發(fā)傷的特點(diǎn)之一就是損傷部位多，多同時(shí)合并閉合性損傷及開(kāi)放性損傷，明顯外傷和隱匿性損傷同時(shí)存在。而入住ICU的患者多為危重患者，其自身表達(dá)能力多受限或處于鎮(zhèn)靜狀態(tài)。因此，此類患者的漏診問(wèn)題一直困擾著臨床醫(yī)師。目前，漏診還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的定義，有人認(rèn)為“經(jīng)初次和再次檢查，復(fù)蘇室和手術(shù)室初始檢查、探查而遺漏的所有創(chuàng)傷”為漏診[9]；也有研究認(rèn)為多發(fā)傷漏診指對(duì)比出院(或死亡)記錄，在早期病歷記錄沒(méi)有記載的損傷，并排除24 h內(nèi)患者自動(dòng)出院再發(fā)現(xiàn)的損傷、外科探查性手術(shù)確定的損傷和基礎(chǔ)性疾病[10]。多發(fā)傷往往表現(xiàn)為外傷與隱匿傷同時(shí)存在，易于發(fā)生漏診[1]。研究表明，漏診最多的部位是骨關(guān)節(jié)，誤診率為12%～15%，漏診率為8.9%[11]。

楊帆等[10]研究認(rèn)為，多發(fā)傷患者漏診見(jiàn)于以下因素①客觀因素：患者意識(shí)、交流障礙，功能障礙或癱瘓掩蓋病情，延遲臨床表現(xiàn)，病情危重限制檢查，乙醇中毒或?yàn)E用精神類藥物，面頜創(chuàng)傷、氣管插管或切開(kāi)；②主觀因素：各種檢查不完善，漏報(bào)或錯(cuò)誤理解檢查結(jié)果，檢查條件受限和結(jié)果誤差，經(jīng)驗(yàn)不足；③其他因素：不遵從醫(yī)囑，患方或肇事方隱瞞、篡改病情。

此外，相關(guān)研究認(rèn)為漏診的發(fā)生見(jiàn)于以下原因①早期表現(xiàn)隱匿：損傷初期相應(yīng)器官損傷表現(xiàn)不明顯而延誤治療；②四肢傷掩蓋內(nèi)臟損傷：多見(jiàn)于長(zhǎng)骨骨折合并脾破裂時(shí)；③早期多個(gè)系統(tǒng)傷似乎都不嚴(yán)重，導(dǎo)致分科后互相推諉，延誤治療時(shí)間；④車輛撞壓傷患者在救治過(guò)程中治療順序、藥物應(yīng)用等混亂而導(dǎo)致延誤治療。

國(guó)外相關(guān)研究取得類似結(jié)果。Clarke等[12]前瞻性研究表明，漏診的發(fā)生與醫(yī)師年資高低無(wú)關(guān)。Teixeira等[13]研究表明，在病情不穩(wěn)定、意識(shí)障礙、查體不合作、多發(fā)傷治療中，漏診是不可避免的。Lekovic和Harrington[14]認(rèn)為漏診原因在于以下3種：①未進(jìn)行充分或正確的檢查；②進(jìn)行了充分的檢查，但是錯(cuò)誤理解或遺漏檢查結(jié)果；③進(jìn)行了充分的檢查，也準(zhǔn)確理解了檢查結(jié)果，但該檢查靈敏度低，陽(yáng)性率低。此外，Sharma等[15]研究表明，在治療的各個(gè)階段均可能發(fā)生漏診。

3各系統(tǒng)隱匿傷詳解

創(chuàng)傷多為高能量損傷，多發(fā)傷發(fā)生率高，多個(gè)系統(tǒng)或器官的損傷可能互相掩蓋，特別是重癥患者伴隨休克、意識(shí)障礙或鎮(zhèn)靜治療時(shí)，容易出現(xiàn)漏診，導(dǎo)致病死率成倍增高。研究者[10]通常按照創(chuàng)傷嚴(yán)重評(píng)分六分法[16]將人體劃分為6個(gè)區(qū)域：頭頸、面部、胸部、腹部及盆腔、骨盆及四肢、體表，據(jù)此來(lái)詳細(xì)檢查患者并努力減少漏診的發(fā)生。

3.1頭頸主要涉及腦或頸椎損傷、顱骨或頸椎骨骨折。上述部位損傷一旦出現(xiàn)漏診，可能導(dǎo)致患者死亡或神經(jīng)功能嚴(yán)重受損的嚴(yán)重后果。腦損傷中重點(diǎn)關(guān)注遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫，包括遲發(fā)性外傷性腦內(nèi)血腫、遲發(fā)性外傷性硬腦膜外血腫以及遲發(fā)性外傷性硬腦膜下血腫。王登等[17]針對(duì)28例外傷性遲發(fā)性后顱窩血腫患者進(jìn)行回顧性分析，病死率為7.14%。

頸椎損傷的嚴(yán)重性并不是骨折或脫位本身，而是取決于有無(wú)神經(jīng)損害及其程度以及日后有無(wú)神經(jīng)損害可能。頸椎損傷常常作為多發(fā)傷的一部分而被忽略導(dǎo)致漏診。龔錦源[18]對(duì)314例頸椎損傷患者進(jìn)行分析表明，此類患者發(fā)生漏診常常因?yàn)閷o(wú)神經(jīng)損害的頸椎損傷當(dāng)作軟組織損傷處理、頸6椎以下?lián)p傷行X線檢查時(shí)傷椎被肩部組織遮擋以及合并顱腦損傷或多發(fā)傷伴昏迷以致頸椎損傷被忽略所致。

3.2面部全身外傷時(shí)眼部損傷并不少見(jiàn)，但因醫(yī)師注意力往往集中于致命傷，且患者處于昏迷狀態(tài)或鎮(zhèn)靜狀態(tài)而被忽略，導(dǎo)致視力喪失等嚴(yán)重后果。崔仁哲等[19]報(bào)道1例摔傷患者傷后20 d診斷外傷后遲發(fā)性眶尖綜合征，因就診延誤而致其視力無(wú)法恢復(fù)；而通常此類損傷多發(fā)生于傷后數(shù)小時(shí)內(nèi)。此外，約50%的脂肪栓塞綜合征患者合并視網(wǎng)膜病變，表現(xiàn)為棉毛斑和視網(wǎng)膜出血，因此，常規(guī)眼底檢查可早期發(fā)現(xiàn)隱匿性脂肪栓塞綜合征。

3.3胸部胸部損傷的漏診如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，常使患者失去搶救機(jī)會(huì)。涉及膈肌、胸腔內(nèi)所有臟器、肋骨及胸椎損傷。創(chuàng)傷性膈肌破裂是胸外科嚴(yán)重急癥之一，常因表現(xiàn)不明顯而漏診。高瑞忠和王秋紅[20]對(duì)21例腹部閉合性損傷合并膈疝患者分析表明，其中16例漏診。

創(chuàng)傷性窒息多見(jiàn)于胸部或胸腹部受強(qiáng)烈擠壓而造成的閉合性損傷，可于頭面頸部及胸上部、上肢廣泛密集的針尖大小出血點(diǎn)或紫紅色瘀斑。張恩忠等[21]對(duì)8例胸腰段脊柱損傷創(chuàng)傷性窒息患者分析表明，4例漏診。胸部鈍性或銳性損傷后延遲性心臟壓塞比較少見(jiàn)。創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂病情兇險(xiǎn),患者常伴有嚴(yán)重多臟器創(chuàng)傷,病死率極高?；颊吲R床表現(xiàn)為血胸、心臟壓塞或縱隔血腫。崔瑩等[22]對(duì)6例創(chuàng)傷性主動(dòng)脈破裂患者分析表明延遲診斷4例。此類患者大約有38%出現(xiàn)兩側(cè)的血壓、脈搏不一致，此外，18%～30%的患者有神經(jīng)系統(tǒng)損害，以腦缺血和腦卒中最常見(jiàn)[23]。

胸椎創(chuàng)傷一般致傷力大，傷情嚴(yán)重，常合并胸腹部器官損傷，漏診可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。Bohlman[24]總結(jié)了300例頸椎損傷,有33.3%漏診。Enderson等[25]在一項(xiàng)對(duì)399例患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)有36例患者的41處損傷被漏診,其中有5處為胸腰椎骨折。此外，肋骨亦因其彎曲走行及易被軟組織遮蓋而出現(xiàn)漏診。

3.4腹部及盆腔腹部損傷主要涉及腹腔內(nèi)臟器，實(shí)質(zhì)臟器破裂可導(dǎo)致失血性休克，空腔臟器破裂可導(dǎo)致腹膜炎。常見(jiàn)器官損傷包括肝膽胰脾及腸道損傷。李憶魯?shù)萚26]報(bào)道1例上腹部鈍器傷后59 h手術(shù)診斷為胰腺不全離斷，因手術(shù)及時(shí)而預(yù)后良好。文獻(xiàn)報(bào)道，胰腺損傷占腹部損傷1%～2%，易漏診或延誤診斷，病死率可達(dá)20%[27]。

延遲性脾破裂是創(chuàng)傷性脾破裂的一種，因其病情隱匿，極易誤診。劉建斌和柴滿榮[28]對(duì)13例漏診患者分析表明，影像學(xué)、B超檢查對(duì)脾損傷的診斷具有較高準(zhǔn)確性。Bülent等[29]報(bào)道了1例13歲兒童腹部被足球擊中，72 h后死亡，尸體解剖證實(shí)為延遲性脾破裂。小腸是腹部外傷中最常見(jiàn)的器官損傷之一，但腹部閉合性損傷中只有<1%病例合并小腸損傷[30]。十二指腸因大部分位于腹膜后，故腹部癥狀不明顯。陳方慧等[31]回顧22例多發(fā)傷合并十二指腸損傷患者，發(fā)現(xiàn)2例首次手術(shù)漏診，漏診率為9.09%。陳駕君等[32]統(tǒng)計(jì)20例創(chuàng)傷患者，其中9例腹部損傷均未能及時(shí)診斷而進(jìn)展至腹腔室隔綜合征。9例均為多發(fā)傷，ISS 25～41分，患者均行手術(shù)治療，4例死亡，病死率為44.4%，存活5例均發(fā)生并發(fā)癥。分析誤診原因，其中6例合并顱腦損傷，3例合并胸部損傷、骨盆骨折、股骨骨折和脊柱損傷以至掩蓋了腹部癥狀。

3.5骨盆及四肢最易被誤漏診的是同一肢體多發(fā)傷中癥狀較輕微者，尤其是關(guān)節(jié)部位損傷[33]。李瑩等[34]分析 1104例創(chuàng)傷患者，57例60處四肢骨與關(guān)節(jié)被誤漏診，其中56處為同一肢體多發(fā)損傷中較輕微的損傷。脂肪栓塞綜合征是骨折后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率高。長(zhǎng)骨骨折是脂肪栓塞綜合征發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，特別是股骨骨折，其次是脛骨骨折。李仁杰等[35]統(tǒng)計(jì)5074例創(chuàng)傷患者，脂肪栓塞綜合征25例，其中漏診10例。

四肢損傷時(shí)應(yīng)關(guān)注重要血管是否存在損傷，如因漏診出現(xiàn)血流無(wú)法恢復(fù)則可能造成嚴(yán)重后果。馬軍等[36]統(tǒng)計(jì)外傷合并四肢主要血管損傷136例，其中隱匿性重要?jiǎng)用}損傷36例，其中3例因漏診而導(dǎo)致截肢，8例合并小腿筋膜間區(qū)綜合征，1例因反復(fù)出現(xiàn)股動(dòng)脈血栓導(dǎo)致肌肉壞死、感染性休克而死亡。孫兆廉等[37]報(bào)道1例嚴(yán)重多發(fā)傷失血性休克患者傷后24 d發(fā)現(xiàn)臀部血腫，因認(rèn)識(shí)不足于切開(kāi)引流時(shí)發(fā)生大出血，一度血壓為零，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為閉孔動(dòng)脈破裂出血加自身凝血功能障礙所致。

4隱匿傷預(yù)防措施

嚴(yán)重創(chuàng)傷因多為多發(fā)傷、復(fù)合傷、病情危重、涉及多個(gè)學(xué)科而極易出現(xiàn)隱匿傷的診斷延遲，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。多年來(lái)，研究者在臨床實(shí)踐中不斷摸索總結(jié)了一些經(jīng)驗(yàn)與措施以期減少對(duì)隱匿傷的漏診：①醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)受傷過(guò)程，以了解受傷機(jī)制；②檢查時(shí)要充分暴露軀體，認(rèn)真進(jìn)行體格檢查；③提高對(duì)重要器官、肢體損傷所產(chǎn)生的特征性表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)，特別是跨學(xué)科、跨專業(yè)知識(shí)的掌握；④根據(jù)患者受傷情況制訂有針對(duì)性的檢查方法，并實(shí)行動(dòng)態(tài)觀察；⑤實(shí)行“兩次檢查法”，即在處理危及生命損傷后，再次進(jìn)行全身系統(tǒng)檢查；⑥患者入院后24 h內(nèi)與放射學(xué)專家協(xié)同對(duì)影像學(xué)資料進(jìn)行重新評(píng)估；⑦合理配置醫(yī)療資源；⑧培養(yǎng)創(chuàng)傷外科醫(yī)師，做到“全中有專，專中有全”，減少各科推諉所導(dǎo)致的診治延遲；⑨成立專門搶救小組，明確分工，提高診治效率。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)的是，沒(méi)有任何輔助檢查可替代醫(yī)師多次重復(fù)對(duì)患者進(jìn)行物理檢查。

5結(jié)語(yǔ)

隨著急救技術(shù)水平的提高，更多的嚴(yán)重多發(fā)傷患者得以進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)科治療。由于此類患者自身病情所具有的復(fù)雜性、涉及多個(gè)系統(tǒng)、多個(gè)學(xué)科以及遺漏診斷或延誤治療對(duì)預(yù)后可能產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，使醫(yī)務(wù)人員更加重視多發(fā)傷患者隱匿傷的排查，加強(qiáng)對(duì)外科、骨科等學(xué)科知識(shí)的了解，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)重復(fù)臨床評(píng)估，建立多學(xué)科協(xié)作，可能是減少隱匿傷漏診的有效方法。

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The Diagnosis of the Hidden Wounds in Patients with Severe Multiple Trauma in ICULIChang,YANGWan-jie.(IntensiveCareUnit,TianjinFifthCentralHospital,Tianjin300450,Chima)

Abstract:Multi-wound factors act on different parts,causing a series of pathophysiological changes,and make the trauma more complicated.Severe trauma patients are always missed diagnoszed because complicated organ injuries.The missed diagnosis of different organs has different degrees of influence on the patients.It could exist in each phase of the treatment,which is especially important to patients in ICU because of disorder of consciousness or sedation.Related literature has reported the reasons of missed diagnosis and indicated that taking corresponding measure may reduce the incidence of missed diagnosis.

Key words:Trauma; Multiple injuries; The hidden wounds; Missed diagnosis; Intensive care unit

收稿日期：2014-08-11修回日期：2014-12-26編輯：相丹峰

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.14.029

中圖分類號(hào)：R641； R642

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)14-2574-04