熊戴群 羅輝

胃癌術(shù)后3D-CRT合并同時(shí)化療的療效研究

熊戴群 羅輝

目的比較胃癌術(shù)后單純化療與胃癌術(shù)后同步放化療的療效及不良反應(yīng)。方法將57例胃癌術(shù)后患者隨機(jī)分為單純化療組與同步放化療組，單純化療組采用6個(gè)周期XP方案(希羅達(dá)2 000 mg/m2d1～14+順鉑60 mg/m2d1 q3w)。同步放化療組(第一階段:2個(gè)周期XP方案化療、第二階段:放療+希羅達(dá)1 650 mg/m25w、第三階段:2個(gè)周期XP方案化療)。結(jié)果同步放化療組28例患者術(shù)后1、2、3、5年生存率為75．0%、64．3%、57．1%、46．4%;單純化療組29例患者術(shù)后1、2、3、5年生存率為65．5%、51．7%、32．1%、21．4%，兩組不良反應(yīng)主要包括白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血惡心、嘔吐、腹瀉、外周神經(jīng)毒性及手足綜合征，且以1、2度為主，同步放化療組白細(xì)胞減少、惡心嘔吐、手足綜合征發(fā)生率高于單純化療組，但可耐受。結(jié)論胃癌術(shù)后同步放化療組1、2、3、5年生存率高于單純化療，且3、5年生存率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不良反應(yīng)可耐受。

胃癌;希羅達(dá);順鉑;放療;化療;放化療

(The Practical Journal of Cancer，2015，30:1215～1217)

目前胃癌發(fā)病率排在腫瘤發(fā)病率第四位，死亡率排在第二位，全球每年新增胃癌患者近百萬(wàn)例，死亡患者約80萬(wàn)例，其中我國(guó)占35%［1］。且有研究表明我國(guó)胃癌患者在診斷時(shí)絕大多數(shù)為進(jìn)展期胃癌［2］，手術(shù)是目前胃癌根治的主要方式，但僅有約30%～50%的患者可獲得根治性切除，且長(zhǎng)期預(yù)后并不滿意［3］，單純外科手術(shù)無(wú)法達(dá)到生物學(xué)意義上的根治，即便是擴(kuò)大切除和淋巴結(jié)清掃的范圍，其中局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是胃癌根治術(shù)后失敗的主要原因［4］;因此，術(shù)后的輔助治療顯得尤為重要。本研究通過(guò)比較T3、T4或者N1、N2胃癌術(shù)后同期放化療及化療的療效，探討T3、T4或者N1、N2胃癌的更有效治療方法。

1 資料與方法

1．1 臨床資料

選擇2005年6月-2008年6月就診于江西省腫瘤醫(yī)院放療科胃癌術(shù)后患者57例納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡

＜60歲;②術(shù)后病理檢查證實(shí)為胃癌(T3、T4或者N1、N2);③ECOG)評(píng)分＜2分或Karnofsky功能評(píng)分(KPS)＞70分;④心、肺、肝、腎功能正常;⑤患者簽署知情同意書(shū)，排除并發(fā)有周圍神經(jīng)疾病者。57例患者中男性30例，女性27例，年齡45～60歲，平均51歲，將患者隨機(jī)分為單純化療組29例及同步放化療組28例，兩組患者年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，具有可比性。

1．2 方法

單純化療組采用6個(gè)周期XP方案［(希羅達(dá)2 000 mg/m2d1～14+順鉑60 mg/m2d1 q3w)，卡培他濱(希羅達(dá))屬于上海羅氏公司生產(chǎn)］。且希羅達(dá)治療期間同時(shí)口服維生素B6片20 mg Tid，皮膚反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)可適當(dāng)加量。

同步放化療組(第一階段:2個(gè)周期XP方案化療、第二階段:放療+希羅達(dá)1 650 mg/m25w、第三階段:2個(gè)周期XP方案化療)，其中XP方案中化療藥物劑量同單純化療組。

在實(shí)施放化療期間，每周對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，嚴(yán)格根據(jù)體重的變化來(lái)補(bǔ)充患者的營(yíng)養(yǎng)，及預(yù)防潰瘍等對(duì)癥處理。

放療采用三維適形放療3D-CRT。采用模擬機(jī)下定位，取仰臥位，采取體模固定體位，根據(jù)術(shù)前CT或術(shù)中腫瘤情況確定術(shù)后腫瘤瘤床大致中心，在患者體表及體模上標(biāo)記出激光及腫瘤中心位置，然后進(jìn)行螺旋增強(qiáng)CT模擬掃描，層厚5 mm，病變區(qū)域上下各掃15層，通過(guò)局域網(wǎng)將CT掃描圖像導(dǎo)入三維TPS計(jì)劃系統(tǒng)。勾畫CTV、PTV及周圍正常組織，腫瘤靶區(qū)根據(jù)ICRU50勾畫臨床靶區(qū)CTV考慮原發(fā)灶周圍的亞臨床病灶及可能侵犯和轉(zhuǎn)移的范圍;計(jì)劃靶區(qū)PTV為CTV外擴(kuò)0．5～1．0 cm。同時(shí)勾畫重要器官:脊髓、雙腎、肝臟、腸，避免過(guò)量照射。具體照射范圍為:①上1/3胃癌或胃食管結(jié)合部癌區(qū)域淋巴結(jié)照射范圍，包括胃周、腹腔、主動(dòng)脈旁、脾、肝、十二指腸、肝門淋巴結(jié)。②中1/3胃癌或多部位原發(fā)灶的胃癌區(qū)域淋巴結(jié)照射范圍包括胃周、腹腔、主動(dòng)脈旁、脾、肝、十二指腸、肝門淋巴結(jié)和胰十二指腸淋巴結(jié)。③下1/3胃癌或胃竇癌區(qū)域淋巴結(jié)照射范圍，包括胃周、腹腔、主動(dòng)脈旁、肝、十二指腸、肝門淋巴結(jié)和胰十二指腸淋巴結(jié)。

1．3 計(jì)劃設(shè)計(jì)

應(yīng)用三維TPS計(jì)劃系統(tǒng)，利用計(jì)算機(jī)控制MLC，盡量使照射野與腫瘤形狀適形，盡量避開(kāi)正常組織，通過(guò)劑量-體積直方圖DVH等指標(biāo)選擇最佳治療方案，經(jīng)復(fù)位驗(yàn)證后實(shí)施治療。限制條件為PTV接受40～45 Gy。脊髓最大劑量＜45 Gy，接受30 Cy的正常肝V30＜30%，接受20 cy的雙腎劑量V20分別＜30%，小腸最大劑量＜45 Gy。

1．4 觀察指標(biāo)

采用門診、電話咨詢等方式隨訪，單純化療組隨訪率為93．1%，同步放化療組隨訪率為96．4%。記錄患者術(shù)后1、2、3、5年生存率。按CTC3．0急性及亞急性毒性反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行安全性評(píng)估，分為0～Ⅳ度。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計(jì)軟件包處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 術(shù)后生存率

同步放化療組術(shù)后1、2年生存率與單純化療組比較無(wú)顯著性差異(P＞0．05)，而3、5年生存率顯著高于單純化療組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后生存率情況(例，%)

2．2 不良反應(yīng)

兩組不良反應(yīng)主要包括白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血惡心、嘔吐、腹瀉、外周神經(jīng)毒性及手足綜合征，且以Ⅰ、Ⅱ度為主，同步放化療組白細(xì)胞減少、惡心嘔吐、手足綜合征發(fā)生率高于單純化療組，但可耐受。

3 討論

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其致死率較高，與胃癌的局部病灶復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有著重大的關(guān)系［5］。這使得胃癌術(shù)后輔助治療尤為重要，以前大多數(shù)臨床醫(yī)生認(rèn)為胃癌大多數(shù)為腺癌，病理類型相對(duì)放療不敏感，加上腹部活動(dòng)范圍大，擺位誤差大，易造成劑量分布不均勻，損傷周圍正常組織。然而，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)，使胃癌的放療成為可能也取得了一定的療效［6］。三維適形放療定位準(zhǔn)確，真空體膜制作

體位的重復(fù)性較好，減少了擺位誤差，可以提高腫瘤的局部控制率。此外，據(jù)國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)，放療可以上調(diào)胸苷磷酸化酶的作用，與希羅達(dá)同時(shí)作用具有增效的作用［7］。放化療結(jié)合可增加放療敏感性，使周圍重要器官處于耐受劑量范圍內(nèi)提高放療的生物效應(yīng)，不至于發(fā)生較嚴(yán)重的反應(yīng)及并發(fā)癥，在胃癌治療過(guò)程中發(fā)揮多學(xué)科協(xié)同作用。本文研究結(jié)果表明胃癌術(shù)后同步放化療組1、2、3、5年生存率均高于單純化療，且3、5年生存率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要為惡心嘔吐、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)，大多數(shù)Ⅰ、Ⅱ，通過(guò)積極的對(duì)癥治療，均可耐受。既往研究也表明胃癌術(shù)后放化療的重要意義，Leong等［8］回顧性研究一組大多接受D2淋巴結(jié)切除和輔助放化療臨床結(jié)果，70例病理分期T3、T4或淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者按照INT-0116要求入組為研究對(duì)象，67例患者(96%)接受了D2淋巴結(jié)清除，65例患者(93%)進(jìn)行了R0切除，5例(7%)顯微鏡下邊界為R1切除，中位隨訪時(shí)間是27個(gè)月(范圍為10．1～60．3)。為期3年的總生存率、無(wú)病生存期，和局部控制率分別為60．6%，54．1%和84．3%，嚴(yán)重的3或4級(jí)胃腸道、血液毒性率分別為15．7%和4．3%。由此得出結(jié)論，大于D2淋巴結(jié)切除的患者中，腫瘤有良好的控制率，聯(lián)合放化療也是耐受的。Solomon等［9］也得出相同的結(jié)果，術(shù)后放化療是使患者顯著受益。化療聯(lián)合術(shù)后放化療將會(huì)完善胃癌患者圍手術(shù)期的治療，將在可切除胃癌患者中日益重要?？傊?，胃癌術(shù)后輔助放化療對(duì)腫瘤有良好的控制率，能提高遠(yuǎn)期生存率，且不良反應(yīng)可耐受，值得臨床推廣。

表2 兩組不良反應(yīng)情況/例

［1］季加孚，季鑫．援胃癌治療的新進(jìn)展〔J〕．循證醫(yī)學(xué)，2011，11(2):82-86．

［2］詹友慶，李威，孫曉衛(wèi)，等．胃癌外科治療的遠(yuǎn)期療效研究〔J〕．中華外科雜志，2005，43(17):1109-1113．

［3］Smalley SR，Gunderson L，Tepper J，et al．Gastric surgicaladjuvant radiotherapy consensus report rationale and treatmentimplementation〔J〕．Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，52 (2):283-293．

［4］Parkin DM，Pisani P，F(xiàn)erlay J．Global cancer statistics〔J〕．CA Cancer J Clin，2005，55(2):74-108．

［5］詹慶友，李威，孫曉衛(wèi)，等．胃癌外科治療的遠(yuǎn)期療效研究〔J〕．中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2009，6(17):1109-1113．

［6］陳杰波，徐煥龍，胡挺．三維適形放療同步卡培他濱化療并序貫化療治療晚期胃癌療效觀察〔J〕．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22(6):6444-6445．

［7］Das P，Wolff RA，Abbruzzese JL，et al．Concurrent capecitabine and upper abdominal radiation therapy is well tolerated〔J〕．Radiat Oncol，2006，12(1):41-49．

［8］Leong CN，Chung HT，Lee KM，et al．Outcomes of adjuvant chemoradiotherapy after aradical gastrectomy and a D2 node dissection for gastric adenocarcinoma〔J〕．Cancer J，2008，14 (4):269-275．

［9］Solomon NL，Cheung MC，Byrne MM，et al．Does chemoradiotherapy improve outcomes for surgically resected adenocarcinoma of the stomach or esophagus〔J〕．Ann Surg Oncol，2010，17(1):98-108．

Effect of 3D-CRT Plus Chemotherapy for Postoperative Gastric Cancer

XIONG Daiqun，LUO Hui．The Third Hospital of Nanchang，Nanchang，330003

ObjectiveTo compare the effects and adverse reactions of chemotherapy and three dimensional conformal radiotherapy(3D-CRT)plus chemotherapy for postoperative patients on gastric cancer．Methods57 patients with gastric cancer after surgery were randomly divided into chemotherapy group and 3D-CRT plus chemotherapy group．29 cases of chemotherapy group received 6 cycles of XP(capecitabine 2 000 mg/m2per day on days 1 to 14 and cisplatin 60 mg/m2on day 1，repeated every 3 weeks)chemotherapy．28 cases of 3D-CRT plus chemotherapy group received 2 cycles of XP followed by 45-Gy XRT (capecitabine 1 650 mg/m2per day for 5 weeks)and 2 cycles of XP．Results1-，2-，3-and 5-year survival rates of radiochemotherapy group was 75．0%、64．3%、57．1%、46．4%．The chemotherapy group was 65．5%、51．7%、32．1%、21．4%．Adverse reactions included decreased white cells，decreased platelet，anemia，nausea，vomiting，diarrhea，peripheral nerve toxicity and handfoot syndrome，and mainly were at grades 1、2．Decreased white cells，nausea，vomiting and hand-foot syndrome in radiochemotherapy group were significantly higher than those of the chemotherapy group，Those adverse reactions of radiochemotherapy were tolerable．Conclusion1-，2-，3-and 5-year survival rates of radiochemotherapy group are higher than those of the chemotherapy group．The difference of 3 and 5-year survival rates are statistically significant．Adverse reactions of radiochemotherapy were tolerable．

Cancer;Capecitabine;Cisplatin;Radiotherapy;Chemotherapy;Radiochemotherapy

10．3969/j．issn．1001-5930．2015．08．033

R735．2

A

1001-5930(2015)08-1215-03

2014-10-16

2015-01-10)

(編輯:吳小紅)

330003南昌市第三醫(yī)院(熊戴群);330029江西省腫瘤醫(yī)院(羅輝)

羅輝