姚俊

“多支柱”社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)政策的理念與設(shè)計(jì)研究※
——基于服務(wù)遞送的視角

姚俊

作者在借鑒世界銀行養(yǎng)老金制度改革“多支柱”模式的基礎(chǔ)上，提出應(yīng)將社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)計(jì)的視角從居住方式轉(zhuǎn)向服務(wù)遞送。服務(wù)遞送更加關(guān)注老年人基本需要滿足和養(yǎng)老服務(wù)政策實(shí)施，以此為導(dǎo)向的“多支柱”社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)計(jì)在理念上更加強(qiáng)調(diào)網(wǎng)絡(luò)化連接和服務(wù)整合，在具體設(shè)計(jì)上包括補(bǔ)缺性養(yǎng)老服務(wù)、工具性養(yǎng)老服務(wù)、日常性養(yǎng)老服務(wù)和選擇性養(yǎng)老服務(wù)等四個(gè)部分。

多支柱 養(yǎng)老服務(wù) 居住方式 服務(wù)遞送

來(lái)自《中國(guó)老齡產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告（2014）》的最新數(shù)據(jù)顯示，截至2013年，中國(guó)60歲以上的人口達(dá)到了2.02億，占總?cè)丝诘?4.9%。而早在2006年發(fā)布的《中國(guó)人口老齡化發(fā)展趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告》就已經(jīng)預(yù)測(cè)，到2050年老年人口總量將超過(guò)4億，老齡化水平達(dá)到30%以上，其中，80歲及以上老年人口將達(dá)到9448萬(wàn)，占老年人口的21.78%。無(wú)論采取哪一種數(shù)據(jù)結(jié)果，可以預(yù)見(jiàn)的是人口老齡化將在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)與中國(guó)相伴，成為中國(guó)社會(huì)的一種常態(tài)。對(duì)于老齡化所造成的挑戰(zhàn)，學(xué)術(shù)界進(jìn)行了充分的討論，涉及到經(jīng)濟(jì)、文化、社會(huì)與政治等諸多領(lǐng)域（彭希哲等，2011）。而在中國(guó)養(yǎng)老保障領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)仍是老年人的經(jīng)濟(jì)保障，對(duì)于老年人的社會(huì)服務(wù)需要重視不夠。事實(shí)上，當(dāng)前中國(guó)的老齡化又是與城市化和少子女化步伐重疊在一起的，進(jìn)而放大了老齡化的社會(huì)結(jié)果：一是快速增長(zhǎng)的空巢家庭，中國(guó)未來(lái)將會(huì)有80－90%的老人生活在空巢家庭中或是獨(dú)居（景天魁，2012）；二是家庭對(duì)老年人的照料功能越來(lái)越弱，家庭規(guī)模的小型化和少子女化使得家庭中能夠承擔(dān)照顧老人的人數(shù)大為減少。總之，未來(lái)中國(guó)養(yǎng)老方面的社會(huì)服務(wù)需求將會(huì)進(jìn)入一個(gè)急劇增長(zhǎng)，社會(huì)服務(wù)不足與養(yǎng)老金壓力一樣都將是困擾中國(guó)養(yǎng)老的核心問(wèn)題。而從應(yīng)對(duì)養(yǎng)老問(wèn)題的制度建設(shè)方面來(lái)看，中國(guó)目前已經(jīng)基本建立了一套適應(yīng)國(guó)情的社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度并覆蓋了城鄉(xiāng)絕大部分老年人口，進(jìn)入新世紀(jì)以來(lái)連續(xù)11次提高基本養(yǎng)老金待遇水平，確保其替代率維持在一定合理水平上。相比之下，關(guān)于養(yǎng)老服務(wù)的制度建設(shè)比較滯后，具體工作還停留在政策制定階段。2006年、2008年國(guó)務(wù)院先后出臺(tái)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見(jiàn)的通知》和《關(guān)于全面推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見(jiàn)》，并在2011年制定了“十二五”時(shí)期社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃?？偟膩?lái)說(shuō)，中國(guó)政府雖然已明確了社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)方向，并且提出了構(gòu)建“居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐”的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系。但從社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)供給的現(xiàn)實(shí)來(lái)看，無(wú)論是服務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量還是服務(wù)總量與結(jié)構(gòu)，都與老年人及其家庭需求存在較大差距；而現(xiàn)有的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系在制度設(shè)計(jì)上存在著“核心功能不夠明確、目標(biāo)人群較為模糊、內(nèi)部諸要素呼應(yīng)性較差、運(yùn)行機(jī)制開(kāi)放性不足等”問(wèn)題（董紅亞，2012）。由此可見(jiàn)，無(wú)論是從需求滿足還是政策供給上看中國(guó)養(yǎng)老問(wèn)題的挑戰(zhàn)不僅來(lái)自于收入補(bǔ)償?shù)酿B(yǎng)老保險(xiǎn)，更多的來(lái)自于養(yǎng)老方面的社會(huì)服務(wù)，中國(guó)的養(yǎng)老問(wèn)題將更多面臨“由誰(shuí)來(lái)照顧老齡化中國(guó)”的問(wèn)題。因此，加強(qiáng)對(duì)我國(guó)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)政策的頂層設(shè)計(jì)尤為重要，制定一個(gè)什么樣的養(yǎng)老服務(wù)政策體系將是公共政策研究中亟待解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。本研究嘗試在借鑒世界銀行養(yǎng)老金制度改革“多支柱”理論的基礎(chǔ)上，從服務(wù)遞送的視角對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的供給主體、服務(wù)內(nèi)容及治理模式進(jìn)行統(tǒng)合分析，進(jìn)而提出“多支柱”社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的政策理念和內(nèi)容設(shè)計(jì)。

一、“多支柱”的內(nèi)涵與啟示：遞進(jìn)抑或多元關(guān)系

“多支柱”概念最早源于養(yǎng)老金制度改革，1994年世界銀行出版了《防止老齡危機(jī)——保護(hù)老年人及促進(jìn)增長(zhǎng)的政策》一書(shū)，首次提出了養(yǎng)老金制度的“三支柱”思想和建議，并向各國(guó)政府推介。其中：第一支柱是強(qiáng)制性的基礎(chǔ)養(yǎng)老金計(jì)劃，由政府通過(guò)稅費(fèi)強(qiáng)制執(zhí)行，一般采取現(xiàn)收現(xiàn)付制；第二支柱是強(qiáng)制性的完全累積養(yǎng)老金計(jì)劃，采取“個(gè)人賬戶制”和“以收定支”給付原則；第三支柱是自愿性個(gè)人儲(chǔ)蓄養(yǎng)老金計(jì)劃。此后這一養(yǎng)老金模式在許多國(guó)家得到應(yīng)用，通過(guò)對(duì)各國(guó)“三支柱”模式實(shí)踐的反思，世界銀行在2005年又提出“五支柱”養(yǎng)老金制度改革思想，其核心是在“三支柱”基礎(chǔ)上增加了零支柱和第四支柱。其中：零支柱是非繳費(fèi)型養(yǎng)老金計(jì)劃，屬于普惠型國(guó)民養(yǎng)老金，旨在消滅老年貧困；第四支柱是家庭成員之間對(duì)老年人的非正式支持，屬于家庭內(nèi)轉(zhuǎn)移支付類型。目前，世界銀行的多支柱養(yǎng)老金模式因?qū)κ澜绺鲊?guó)特別是發(fā)展中國(guó)家的養(yǎng)老保障制度改革具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義而被廣泛采納，被看做是一項(xiàng)成功付諸實(shí)踐的福利改革。

從養(yǎng)老金制度改革的“多支柱”模式由“三支柱”向“五支柱”轉(zhuǎn)變的歷程中，我們可以發(fā)現(xiàn)較為成功的福利制度改革的一些基本規(guī)律：一是由福利安排的保障對(duì)象必須要實(shí)現(xiàn)全覆蓋，并且這種全覆蓋是一個(gè)逐步實(shí)現(xiàn)的過(guò)程；二是福利安排的供給主體應(yīng)該是多元化的，五支柱模式即是通過(guò)國(guó)家、市場(chǎng)、家庭等多方面力量構(gòu)建覆蓋各個(gè)群體的養(yǎng)老保障體系，從三支柱過(guò)渡到五支柱，國(guó)家在養(yǎng)老保障上的責(zé)任得到了強(qiáng)化，同時(shí)家庭的貢獻(xiàn)得到了認(rèn)可；三是福利安排的供給水平是遞進(jìn)性的，養(yǎng)老金制度從“零支柱”到“第三支柱”反映了養(yǎng)老金給付水平和保障程度的遞進(jìn)性，也即福利項(xiàng)目的配備必須考慮到不同群體的不同層次需求；四是福利安排中的多元和遞進(jìn)原則是一種交叉關(guān)系，在不同的遞進(jìn)服務(wù)需求上并不必然對(duì)應(yīng)于某一種福利供給主體，而為了更好地實(shí)現(xiàn)服務(wù)遞送可能呈現(xiàn)一種更復(fù)雜的整合狀態(tài)，比如從“零支柱”到“第三支柱”乃至“第四支柱”當(dāng)中都反映了政府的責(zé)任。

養(yǎng)老保險(xiǎn)和養(yǎng)老服務(wù)被看做是解決養(yǎng)老問(wèn)題的一體兩翼，因此解決養(yǎng)老金問(wèn)題的“多支柱”模式也可以為發(fā)展社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)所借鑒。但考慮到養(yǎng)老服務(wù)與養(yǎng)老金這兩種福利保障在籌資、遞送和監(jiān)管等方面的差異性，因此，養(yǎng)老服務(wù)設(shè)計(jì)在吸收“多支柱”模式的同時(shí)也應(yīng)充分注意以下幾個(gè)問(wèn)題：首先，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)不同支柱之間的相互關(guān)系。養(yǎng)老金關(guān)注的是老年人的收入維持，因此不同支柱更容易形成一種保障水平上的層級(jí)關(guān)系。但對(duì)于養(yǎng)老服務(wù)來(lái)說(shuō)，當(dāng)前中國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)只能滿足于其基本需要，并不適宜從需要滿足上在多支柱之間形成遞進(jìn)關(guān)系?？紤]到社會(huì)服務(wù)遞送的過(guò)程性特征，本文認(rèn)為養(yǎng)老服務(wù)的不同支柱之間更多應(yīng)體現(xiàn)為一種范圍的差異關(guān)系，既是服務(wù)于不同老年人群的范圍差異，同時(shí)也是服務(wù)的普惠性不同的程度差異。其次，多支柱模式并不簡(jiǎn)單等同于福利多元主義。已有研究當(dāng)中被提到的多支柱社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系多是簡(jiǎn)單套用福利多元主義理論，將多支柱理解為老年人福利的多元供給主體（張本波，2008），這有悖于“多支柱”模式滿足不同福利需要的本質(zhì)。但福利多元主義關(guān)于“社會(huì)福利是多元的組合”的理念應(yīng)貫穿于養(yǎng)老服務(wù)的“多支柱”模式當(dāng)中。再次，養(yǎng)老服務(wù)的“多支柱”模式應(yīng)更關(guān)注于政策執(zhí)行層面。關(guān)于福利多元主義的理解，人們更多注意到其福利來(lái)源的多元化，而忽視了其福利提供的分散化這一核心內(nèi)涵（王家峰，2009）。與養(yǎng)老金的“多支柱”模式注重籌資制度設(shè)計(jì)不同，養(yǎng)老服務(wù)則應(yīng)更多注重服務(wù)遞送層面，破除現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)體系的科層制管理模式，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)化以及老年人的參與和選擇。

二、從居住到服務(wù)遞送視角的轉(zhuǎn)變

從1999年中國(guó)步入老齡化社會(huì)開(kāi)始，中央政府就開(kāi)始謀劃如何發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)體系，歷經(jīng)10余年的探索，將發(fā)展路徑明確定位為“以居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為支撐，資金保障與服務(wù)保障相匹配，基本服務(wù)與選擇性服務(wù)相結(jié)合，形成‘政府主導(dǎo)、社會(huì)參與、全民關(guān)懷’的服務(wù)體系”（李立國(guó)，2010）。從以上表述來(lái)看，“居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)”是中國(guó)當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)體系的核心，其中：居家和機(jī)構(gòu)是老年人的兩種居住形態(tài)，同時(shí)又是這兩種居住形態(tài)中養(yǎng)老服務(wù)的供給者，社區(qū)服務(wù)更多的在替代家庭服務(wù)成為居家老人養(yǎng)老服務(wù)的供給者，社區(qū)和機(jī)構(gòu)服務(wù)都突顯了養(yǎng)老服務(wù)的“社會(huì)性”。事實(shí)上，中國(guó)的養(yǎng)老服務(wù)始于敬老院等供養(yǎng)機(jī)構(gòu)，雖然今天養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已經(jīng)從供養(yǎng)農(nóng)村“五?！焙统擎?zhèn)“三無(wú)”老人的福利機(jī)構(gòu)走向一般意義上的社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)提供者，但居住始終是中國(guó)發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)的重要視角。這種居住視角的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)計(jì)存在以下缺陷：一是將老年人群體人為地割裂開(kāi)來(lái)，導(dǎo)致“補(bǔ)缺型”的福利導(dǎo)向。在居住分化視角下政府對(duì)老年人群體在政策層面上進(jìn)行了過(guò)于簡(jiǎn)單地劃分，也就是我們常見(jiàn)的“9064”或“9073”養(yǎng)老服務(wù)格局。在這種居住分化格局當(dāng)中，90%的老年人將主要依賴家庭提供的養(yǎng)老服務(wù)，在空巢化日益嚴(yán)重的今天實(shí)質(zhì)上就是自我養(yǎng)老。社會(huì)化的養(yǎng)老服務(wù)僅僅面向10%的失能或半失能老人，這顯然是與社會(huì)福利向“普惠型”發(fā)展的目標(biāo)背道而馳的。二是將居住方式與養(yǎng)老服務(wù)提供主體固化對(duì)應(yīng)起來(lái)，削弱了服務(wù)來(lái)源的多元化和服務(wù)內(nèi)容的多樣化?，F(xiàn)有的養(yǎng)老服務(wù)體系當(dāng)中：一方面，居住在家庭中的老人主要由家人和社區(qū)提供養(yǎng)老服務(wù)，他們往往是和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)無(wú)關(guān)的，同時(shí)為老人提供養(yǎng)老服務(wù)的家庭成員又是與社區(qū)無(wú)關(guān)或相關(guān)較少，這必然導(dǎo)致居家老年人所能得到的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容較為單一，質(zhì)量難以得到保障。另一方面，機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)又切斷了和居家養(yǎng)老之間轉(zhuǎn)移和接續(xù)的可能性，導(dǎo)致專業(yè)化老年康復(fù)服務(wù)機(jī)構(gòu)不足和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老資源的長(zhǎng)期緊張。三是居住方式與行政管理體制的重疊，不利于有效整合養(yǎng)老服務(wù)資源?！耙陨鐓^(qū)服務(wù)為依托”說(shuō)明社區(qū)在為居住在家庭中就地養(yǎng)老的老年人提供服務(wù)上的重要性，但現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題是在中國(guó)“社區(qū)”是一級(jí)行政管理機(jī)構(gòu)，除了養(yǎng)老服務(wù)之外還承擔(dān)著其他社會(huì)管理與服務(wù)功能，無(wú)法提供更加專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)。而專業(yè)化的公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理機(jī)構(gòu)又在行政上歸屬民政和衛(wèi)生部門(mén)管理，無(wú)法在社區(qū)層面上對(duì)居家養(yǎng)老服務(wù)提供技術(shù)和人力支持，而在“政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)”機(jī)制還不完善的背景下很多民營(yíng)化的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)又無(wú)法進(jìn)入到社區(qū)，造成社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資源的不足。

對(duì)此，必須改變目前這種居住視角下的養(yǎng)老服務(wù)體系，重新思考社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)政策的核心理念。本文認(rèn)為，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)政策的重點(diǎn)應(yīng)該回到養(yǎng)老服務(wù)的核心功能上來(lái)，養(yǎng)老服務(wù)的本質(zhì)在于有效的服務(wù)遞送，將合適的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品提供給老年人，滿足其基本需要，保障其生活質(zhì)量和生命質(zhì)量?；诶夏耆诵枰蜐M足的分析，有研究者認(rèn)為養(yǎng)老服務(wù)的本質(zhì)在于照顧和護(hù)理（董紅亞，2012）。這種觀點(diǎn)具有較強(qiáng)合理性也大致符合當(dāng)前各級(jí)政府在官方文件中對(duì)養(yǎng)老服務(wù)的界定。沿著這一思路本文認(rèn)為老年人需要依賴他人服務(wù)來(lái)實(shí)現(xiàn)其基本生活功能，并且這些服務(wù)的獲得應(yīng)盡量在老年人熟悉的環(huán)境中連續(xù)性、綜合性地實(shí)現(xiàn)，所有這些他人服務(wù)就是養(yǎng)老服務(wù)。對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)這些他人服務(wù)的內(nèi)容以及對(duì)其需求的滿足程度至關(guān)重要，而這正好也是養(yǎng)老服務(wù)遞送的過(guò)程，因此本文提出從服務(wù)遞送的視角來(lái)發(fā)展社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)。從居住方式轉(zhuǎn)向服務(wù)遞送的分析視角具有以下優(yōu)勢(shì)：一是化解了居住方式對(duì)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)計(jì)的過(guò)度影響。老年人是否能夠安度晚年取決于其基本需求的滿足程度，而非居住方式。而居住在哪里只是老年人的一種個(gè)人選擇，事實(shí)上從現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)看，全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的老人當(dāng)中，自理與半自理以及不能自理老年的比約為4：1（民政部，2011）。這也充分說(shuō)明居住方式與老年人功能狀況以及服務(wù)需求并沒(méi)有必然的聯(lián)系，現(xiàn)有的居住視角本質(zhì)反映了服務(wù)遞送的效率低下。事實(shí)上，如果養(yǎng)老服務(wù)能夠?qū)崿F(xiàn)有效整合遞送，老年人將在兩種居住方式中真正實(shí)現(xiàn)自由選擇。二是實(shí)現(xiàn)人群和功能全覆蓋。服務(wù)遞送視角強(qiáng)調(diào)老年人基本生活功能的滿足，關(guān)注于有服務(wù)需求的所有老年人，而不是根據(jù)居住方式提供給部分老年人。同樣養(yǎng)老服務(wù)將會(huì)包括基本功能滿足的各個(gè)方面，不會(huì)因?yàn)榫幼》绞讲煌x擇性提供。另外，隨著社會(huì)服務(wù)供給能力的提升，也會(huì)更加關(guān)注老年人個(gè)性化的實(shí)際功能需求，養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容也會(huì)不斷增加。三是將有利于養(yǎng)老服務(wù)遞送的整合。居住視角將不同養(yǎng)老服務(wù)供給主體人為地割裂開(kāi)來(lái)，這顯然是與社會(huì)服務(wù)的組織網(wǎng)絡(luò)與服務(wù)整合化傾向背道而馳的。而服務(wù)遞送的視角有利于促進(jìn)政府、社區(qū)、家庭、機(jī)構(gòu)、非政府組織和自愿者在養(yǎng)老服務(wù)遞送上的相互補(bǔ)充與合作，并改變他們之間在服務(wù)提供上的相互關(guān)系，進(jìn)而更好地滿足老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，提高養(yǎng)老服務(wù)供給的組織整合性。

三、多支柱社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的構(gòu)成設(shè)計(jì)

從服務(wù)遞送的視角來(lái)發(fā)展社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，本質(zhì)上來(lái)說(shuō)是將養(yǎng)老服務(wù)政策的形成和實(shí)施統(tǒng)合起來(lái)，克服以往政策研究?jī)H僅關(guān)注制定環(huán)節(jié)的不足。養(yǎng)老服務(wù)是國(guó)家福利水平提升之后必須提供的重要個(gè)人社會(huì)服務(wù)項(xiàng)目，與養(yǎng)老金政策的實(shí)施基本上是在政府體系內(nèi)自上而下的執(zhí)行不同，養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的現(xiàn)實(shí)說(shuō)明，很難依靠傳統(tǒng)的政策實(shí)施模式來(lái)實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的有效供給，必須在政策設(shè)計(jì)時(shí)就充分考慮政策實(shí)施環(huán)節(jié)。20世紀(jì)70年代以來(lái)政策實(shí)施在政策研究中日益受到重視，并且在研究范式上經(jīng)歷了從制度取向向行為取向再向網(wǎng)絡(luò)取向轉(zhuǎn)變的過(guò)程，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到政策結(jié)果取決于政策實(shí)施過(guò)程中組織網(wǎng)絡(luò)的連接、互動(dòng)及合作關(guān)系（Rhodes，1996）；在實(shí)踐層面上西方福利國(guó)家轉(zhuǎn)型過(guò)程中的“第三條道路”、“混合福利”等實(shí)踐都反映了政策實(shí)施的網(wǎng)絡(luò)化傾向。總而言之，網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)成為現(xiàn)代福利國(guó)家治理的一種重要形式，而養(yǎng)老服務(wù)作為一種與社會(huì)福利相關(guān)的政策，因其具有較高的目標(biāo)沖突性和評(píng)估模糊性而在政策實(shí)施上更多落在網(wǎng)絡(luò)理論視角中（Matland，1995）。另從戰(zhàn)后西方國(guó)家社會(huì)服務(wù)的模式變遷過(guò)程來(lái)看，強(qiáng)調(diào)整合地方資源，特別是從社區(qū)層面進(jìn)行組織網(wǎng)絡(luò)化合作，實(shí)現(xiàn)服務(wù)連接與發(fā)送的社會(huì)服務(wù)整合，也反映了政策實(shí)施的網(wǎng)絡(luò)視角。因此，網(wǎng)絡(luò)化（多元）和整合構(gòu)成了本文設(shè)計(jì)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)政策的基本理念。

在制度設(shè)計(jì)層面上，“多支柱”社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系具體包括：（1）零支柱：補(bǔ)缺性養(yǎng)老服務(wù)。目標(biāo)人群：農(nóng)村“五保戶”和城鎮(zhèn)“三無(wú)”老人，同時(shí)失獨(dú)家庭的老年人也應(yīng)該被納入進(jìn)來(lái)。無(wú)論社會(huì)如何進(jìn)步，針對(duì)部分群體的補(bǔ)缺性福利項(xiàng)目永遠(yuǎn)是社會(huì)福利的重要組成部分，養(yǎng)老服務(wù)也不例外。本文借鑒養(yǎng)老保險(xiǎn)零支柱的做法為完全不能依靠家庭和市場(chǎng)獲得養(yǎng)老服務(wù)的最弱勢(shì)老人以及為國(guó)家政策執(zhí)行做出過(guò)犧牲的失獨(dú)家庭老人建立兜底性質(zhì)的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容：為這部分老年人提供與其基本生活功能滿足相關(guān)的所有服務(wù)，從維持老年人社會(huì)生活能力（IADL）和最基本自理能力（PADL）兩部分提供服務(wù)；另外還應(yīng)提供康復(fù)促進(jìn)、臨終關(guān)懷等特殊服務(wù)。供給主體：在中國(guó)福利體系傳統(tǒng)中，這部分養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)當(dāng)通過(guò)公立養(yǎng)老院來(lái)提供。而事實(shí)上這部分人群進(jìn)入機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的比例很低，只占到農(nóng)村“五保戶”的31%，城鎮(zhèn)“三無(wú)”老人的不到9%（民政部，2011），這充分說(shuō)明機(jī)構(gòu)完全不能夠解決這部分人群的養(yǎng)老服務(wù)問(wèn)題。應(yīng)依托社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為這部分老人提供日常照料和護(hù)理服務(wù)，保障有居住條件的老年人實(shí)現(xiàn)就地養(yǎng)老，同時(shí)也可以通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的模式向民營(yíng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)半失能、失能狀態(tài)下的照護(hù)服務(wù)。

（2）第一支柱：工具性養(yǎng)老服務(wù)，是指由他人提供的維持老年人獨(dú)立社會(huì)生活能力的服務(wù)，通過(guò)免費(fèi)或政府指導(dǎo)優(yōu)惠價(jià)格提供給有相關(guān)需要的全體老年人，屬于適度普惠型社會(huì)福利范疇。目標(biāo)人群：在工具性日常生活活動(dòng)能力（IADL）上有缺陷的老人以及為這些老人提供日常照料的家庭照料人，其中空巢和獨(dú)居老人是重點(diǎn)目標(biāo)人群。服務(wù)內(nèi)容：包括家務(wù)、購(gòu)物、自理經(jīng)濟(jì)（包括個(gè)人財(cái)物管理等）、備餐等（邢厚恂等，1995），這些服務(wù)大多屬于日常照料范疇?？紤]到這些服務(wù)對(duì)照料人的專業(yè)性和精力投入要求不高，因此，對(duì)提供這些服務(wù)的家庭照料人的支持性服務(wù)較少，僅局限于空巢家庭中的老年配偶。供給主體：鼓勵(lì)家庭提供力所能及的工具性養(yǎng)老服務(wù)，但在中國(guó)家庭的結(jié)構(gòu)、形式以及性別角色狀況發(fā)生深刻變化的背景下，應(yīng)逐步將這部分服務(wù)供給主體讓渡到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)上來(lái)，在服務(wù)遞送上鼓勵(lì)家庭、社區(qū)、社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)和志愿者組織建立伙伴關(guān)系。

（3）第二支柱：日常性養(yǎng)老服務(wù)，是指維持老年人最基本自理能力的服務(wù)，通過(guò)免費(fèi)或政府指導(dǎo)優(yōu)惠價(jià)格提供給有相關(guān)需要的全體老年人，屬于適度普惠型社會(huì)福利范疇。目標(biāo)人群：在日常生活活動(dòng)能力（PADL）上有缺陷的老人以及負(fù)責(zé)照料他們的家庭成員，其中空巢老人是重點(diǎn)目標(biāo)人群。服務(wù)內(nèi)容：包括給老年人穿衣、洗澡、吃飯、上下床、上廁所等。這些服務(wù)大多屬于日常護(hù)理范疇，對(duì)照料人的專業(yè)性和精力投入要求較高，因此，為了緩解家庭照料人的壓力，必須為其提供社區(qū)支持，包括以社區(qū)為依托的家庭訪問(wèn)護(hù)理服務(wù)、老年日托中心提供的“喘息”服務(wù)、照料人照料技能培訓(xùn)、咨詢和心理疏導(dǎo)活動(dòng)、照料者互助小組及其他支持性服務(wù)等（馬炎，2013）。供給主體：重點(diǎn)在社區(qū)發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)中心，通過(guò)智能化的信息平臺(tái)及時(shí)準(zhǔn)確地為老年人提供專業(yè)化服務(wù)，將其打造成為養(yǎng)老服務(wù)組織網(wǎng)絡(luò)的中心結(jié)點(diǎn)；鼓勵(lì)專業(yè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與社區(qū)合作布點(diǎn)為老年人提供平價(jià)的按次計(jì)算的護(hù)理服務(wù)；依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供醫(yī)療護(hù)理等服務(wù)。

（4）第三支柱：選擇性養(yǎng)老服務(wù)，是指為了滿足部分有更高養(yǎng)老服務(wù)需求的老人而提供的保障范圍更廣、服務(wù)水平更高的養(yǎng)老服務(wù)，屬于市場(chǎng)化產(chǎn)品的范疇。目標(biāo)人群：部分支付能力較高的老年人。服務(wù)內(nèi)容：更好的日常照料（更好的備餐服務(wù)、休閑娛樂(lè)服務(wù)）和護(hù)理服務(wù)，以及康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健等服務(wù)。供給主體：這一“支柱”屬于補(bǔ)充型的養(yǎng)老服務(wù)，服務(wù)的提供主要是由市場(chǎng)機(jī)制來(lái)實(shí)現(xiàn)，具體提供者包括民營(yíng)高檔養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體等。

從上文中可以看到，“多支柱”社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)中的“支柱”并不是指家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)這些養(yǎng)老服務(wù)供給主體，而是指養(yǎng)老服務(wù)遞送內(nèi)容本身。同時(shí)，多支柱社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系的各個(gè)支柱之間并不是孤立而是整合的關(guān)系，在實(shí)際運(yùn)作過(guò)程中也并不必然非常清晰地表現(xiàn)為“多支柱”的理想類型，而更多是強(qiáng)調(diào)將不同的養(yǎng)老服務(wù)連接到一個(gè)網(wǎng)絡(luò)化的遞送體系當(dāng)中。這樣一種直接面向服務(wù)對(duì)象需求的設(shè)計(jì)具有以下優(yōu)勢(shì)：一是有利于提高養(yǎng)老服務(wù)遞送的效率與效果。圍繞不同支柱中的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容，不同的服務(wù)供給主體可以根據(jù)自身的資源稟賦形成各自的優(yōu)勢(shì)，進(jìn)而在服務(wù)遞送上形成相互補(bǔ)充和依賴，從而更好地滿足老年人多元化和多層次的養(yǎng)老服務(wù)需求，確保服務(wù)的效果；同時(shí)也可以將老年人的需求更好地與服務(wù)提供者相連接，避免了不同服務(wù)供給主體間服務(wù)的重疊，提升了服務(wù)的效率。二是有利于真正多元化養(yǎng)老服務(wù)生產(chǎn)方式的形成。多支柱的養(yǎng)老服務(wù)體系明確了不同支柱的核心功能，將老年人群體的多重服務(wù)需求進(jìn)一步明晰化，有助于圍繞著某一支柱的分散在各個(gè)系統(tǒng)中的資源得到有效整合，在服務(wù)遞送中實(shí)現(xiàn)跨部門(mén)的合作，形成一種有效的互動(dòng)協(xié)調(diào)服務(wù)供給機(jī)制，使得養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量更高、形式更加豐富。三是有利于充分發(fā)揮社會(huì)工作者的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。在具體的養(yǎng)老服務(wù)組織和連接過(guò)程中社會(huì)工作者將發(fā)揮重要作用，他們通過(guò)個(gè)案管理工作模式實(shí)現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)整合的實(shí)際操作，其角色也由社會(huì)服務(wù)的遞送者轉(zhuǎn)變?yōu)檎哌^(guò)程的參與者。

四、結(jié)語(yǔ)

在借鑒養(yǎng)老金制度“多支柱”改革模式的基礎(chǔ)上，將社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)的分析視角從居住方式轉(zhuǎn)向服務(wù)遞送，將“多支柱”的內(nèi)涵從養(yǎng)老服務(wù)的供給主體轉(zhuǎn)向其核心功能上來(lái)，以上兩個(gè)轉(zhuǎn)變的實(shí)質(zhì)在于將福利的責(zé)任承擔(dān)和福利的生產(chǎn)方式進(jìn)行有效區(qū)分。本文重點(diǎn)從福利的生產(chǎn)方式出發(fā)提出社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)政策的新理念和體系結(jié)構(gòu)，這充分體現(xiàn)了福利多元主義的核心政策主張，但這并不表示養(yǎng)老福利的責(zé)任承擔(dān)是可以被忽視的問(wèn)題，事實(shí)上養(yǎng)老服務(wù)遞送的方式和效果仍然受制于特定福利意識(shí)形態(tài)和組織網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的影響（鄧鎖，2014）。因此，從政策實(shí)施的角度來(lái)說(shuō)，本文所主張的“多支柱”社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)設(shè)計(jì)要實(shí)現(xiàn)預(yù)期的政策目標(biāo)還需要以下改革措施的配合：首先，實(shí)現(xiàn)中國(guó)社會(huì)福利意識(shí)形態(tài)的轉(zhuǎn)變。從當(dāng)前的福利實(shí)踐來(lái)看，中國(guó)的福利國(guó)家建設(shè)主要是因應(yīng)經(jīng)濟(jì)需要而發(fā)展起來(lái)的，不是某種政治意識(shí)形態(tài)驅(qū)動(dòng)的結(jié)果，其政策構(gòu)想和具體實(shí)踐都體現(xiàn)了局限性和防御性（岳經(jīng)綸等，2014）。中國(guó)必須提出更加明確的社會(huì)保護(hù)原則，比如更加強(qiáng)化國(guó)家在提供社會(huì)服務(wù)上的責(zé)任，改變家庭在福利制度中被工具性安排的處境，降低“適度普惠”定義的隨意性等。其次，對(duì)中國(guó)社會(huì)服務(wù)供給的組織模式進(jìn)行重塑。政府要改變“統(tǒng)攝控制”的社會(huì)服務(wù)理念，以“合作伙伴”來(lái)組織社會(huì)服務(wù)供給，以政府購(gòu)買(mǎi)社會(huì)服務(wù)為導(dǎo)向培育壯大社會(huì)組織，同時(shí)推進(jìn)公益類事業(yè)單位分類改革，最終形成既相互競(jìng)爭(zhēng)又相互補(bǔ)充的平面多元化社會(huì)服務(wù)組織網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)。

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［責(zé)任編輯：沈衛(wèi)平］

F061.4

A

1009－2382（2015）07－0048－05

姚俊，南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院副研究員、博士（南京210029）。

※本文系江蘇省社科基金項(xiàng)目“福利多元視角下的社會(huì)服務(wù)支持體系研究”（項(xiàng)目編號(hào)：14SHB001）和國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金項(xiàng)目“嵌入性視角下的新型農(nóng)村社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度建設(shè)”（項(xiàng)目編號(hào)：09CSH044）的階段性成果。