胡繼東，吳波

（泗洪縣人民醫(yī)院普外科，江蘇宿遷223900）

基層醫(yī)院腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)15例臨床分析

胡繼東，吳波

（泗洪縣人民醫(yī)院普外科，江蘇宿遷223900）

目的分析基層醫(yī)院腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因。方法對2004年8月至2014年2月在該院完成腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)69例患者中15例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)患者的原因進(jìn)行分析。結(jié)果因術(shù)中腹腔內(nèi)出血中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)9例，因腫瘤較大與周圍組織浸潤、分離困難中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)3例，因腹內(nèi)臟器損傷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例，因高碳酸血癥中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例，因患者肥胖中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)1例。15例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者手術(shù)均順利，術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)，均順利出院。結(jié)論腹腔鏡結(jié)直腸癌術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的最主要原因?yàn)樾g(shù)中出血，而腫瘤較大、腹腔內(nèi)臟器損傷也是誘發(fā)因素之一。嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前評估、術(shù)者在實(shí)際腹腔鏡手術(shù)水平中的合理估計(jì)是降低中轉(zhuǎn)率的主要措施。

結(jié)腸直腸腫瘤；腹腔鏡；中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)

1993年國內(nèi)完成了第1例腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，隨后在國內(nèi)各級醫(yī)院腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)逐步得到開展，近年來發(fā)展迅猛，國內(nèi)部分基層醫(yī)院也開展了腹腔鏡手術(shù)。目前，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)仍然是一種難度較高的手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)治療結(jié)直腸癌能加快患者術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，減少住院時(shí)間，有良好的遠(yuǎn)期效果保證。然而，由于腫瘤過大、術(shù)中出血、患者肥胖、腹腔內(nèi)粘連等原因，術(shù)中存在一定中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的概率。2004年8月至2014年2月本院施行腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)69例，其中術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)15例，中轉(zhuǎn)率為21.74%，術(shù)中、術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料15例患者中男9例，女6例；年齡31～75歲，平均（54.0±11.2）歲；直腸癌10例，乙狀結(jié)腸癌3例，右半結(jié)腸癌1例，左半結(jié)腸癌1例；腫瘤直徑3～8 cm；Duke′s分期：B期12例，C期3例；病理類型：中分化腺癌10例，低分化腺癌5例。15例患者術(shù)前均行纖維腸鏡檢查，并取活檢確診。術(shù)前B超和CT檢查無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移，無心、肺、腎等重要臟器功能的器質(zhì)性病變。

1.2 方法術(shù)前準(zhǔn)備與開腹手術(shù)相同。靜脈麻醉氣管插管，體位根據(jù)術(shù)式選擇仰臥、“大”字形或截石位，氣腹壓常規(guī)為11～12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），采用4孔或5孔法。術(shù)中根據(jù)腫瘤位置、大小決定具體手術(shù)方式，先用超聲刀清除腸系膜血管根部周圍淋巴、脂肪組織，將血管系膜根部“脈絡(luò)化”后切斷，再游離病變段結(jié)直腸及系膜。術(shù)中決定中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)后，手術(shù)方式與常規(guī)開腹手術(shù)相同。

2 結(jié)果

15例患者中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)原因：腹腔內(nèi)出血9例，腫瘤較大與周圍組織浸潤、分離困難3例，腹內(nèi)臟器損傷1例，高碳酸血癥1例，患者肥胖1例。術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間15～80 h。切口感染2例，換藥后愈合。術(shù)后無腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

由于結(jié)直腸癌疾病的復(fù)雜性和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，有少數(shù)病例必須通過常規(guī)開腹手術(shù)才能切除病灶。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)率和成功率的大小與病例選擇、病變程度、術(shù)者技術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)[1]。腹腔鏡手術(shù)雖然有微創(chuàng)優(yōu)勢，但也有一定的局限性：（1）手術(shù)操作空間不足，顯露視野困難；（2）術(shù)中無法像開腹手術(shù)時(shí)術(shù)者用手對病灶進(jìn)行觸摸、分離，導(dǎo)致“觸覺喪失”；（3）腹腔鏡顯示屏多為二維圖像取代了開腹手術(shù)時(shí)腹腔內(nèi)的三維術(shù)野；（4）腹腔鏡手術(shù)時(shí)用的腹外長桿器械較傳統(tǒng)器械笨拙。因此，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)存在一定的中轉(zhuǎn)率。

嚴(yán)重出血是腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的重要原因[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔出血原因有骶前靜脈出血和腸系膜上、下血管出血[3]。其中骶前靜脈出血最兇險(xiǎn)，劉寶華[4]報(bào)道的發(fā)生率為2.00%～5.00%。由于腹腔鏡術(shù)野空間狹小，遇到較兇猛的出血，術(shù)野會(huì)迅速被出血占據(jù)，持續(xù)負(fù)壓吸引使腹腔內(nèi)空間縮小，這時(shí)無法繼續(xù)操作。張峪東等[5]認(rèn)為，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中出血原因：（1）先天或腫瘤因素引起解剖變異；（2）對腹腔鏡視角下解剖結(jié)構(gòu)認(rèn)知偏差；（3）術(shù)者操作不當(dāng)引起出血；（4）術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平。

目前，腹腔鏡手術(shù)制備人工氣腹的最常用氣體為CO2。隨著大量CO2在一定的壓力下進(jìn)入腹腔，腹壓升高、膈肌上抬，影響呼吸和循環(huán)功能，加上CO2經(jīng)過腹腔、腹腔臟器和破裂的血管彌散進(jìn)入血液循環(huán)，使動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）升高，引起酸堿平衡失調(diào)[6]。腹腔CO2氣腹可產(chǎn)生氣壓依賴性血流動(dòng)力學(xué)改變，CO2在血液中高度可溶性和腹腔-血液CO2壓力梯度可導(dǎo)致CO2經(jīng)腹腔迅速吸收。大量外源性CO2吸收后，腹腔壓力升高，胸膜腔內(nèi)壓和腔靜脈壓升高，肺順應(yīng)性下降，回心血量降低，外周阻力和內(nèi)分泌因素等均能使心率、呼吸、血壓、氣道壓力和PaCO2升高，血pH值下降，導(dǎo)致呼吸性酸中毒和高碳酸血癥。本院1例老年患者由于術(shù)中術(shù)野血液滲出，手術(shù)時(shí)間較長，術(shù)中呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）＞50mmHg，立即進(jìn)行血?dú)夥治?，PaCO2＞50mmHg，診斷為高碳酸血癥，而中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

腫瘤大小及其浸潤程度、術(shù)中組織粘連情況和腹內(nèi)臟器損傷也是常見中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因。分期晚的腫瘤與周圍組織浸潤嚴(yán)重，局部解剖不清，清掃困難。作者發(fā)現(xiàn)，腫瘤越大、分期越晚、粘連程度越重的患者中轉(zhuǎn)率越高。

肥胖患者由于腹壁脂肪厚，腹腔內(nèi)大網(wǎng)膜、腸系膜肥厚，手術(shù)操作空間狹小，暴露視野困難，操作難度增加；同時(shí)，肥胖患者腹腔內(nèi)臟器脂肪多，脆性高，不易牽拉，易導(dǎo)致術(shù)中出血。肥胖最初也被認(rèn)為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證。基層醫(yī)院由于腹腔鏡設(shè)備老化，更新較慢，增加了中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的概率。

腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)遇到術(shù)中意外出血時(shí)首先是壓迫出血，對于較小的出血可用從Trocar放入腹腔的紗布壓迫止血即可，但對于較兇猛的出血僅可暫時(shí)得到控制，為進(jìn)一步采取措施爭取時(shí)間。術(shù)中在骶前筋膜前間隙用超聲刀向兩側(cè)銳性游離疏松組織，看清方向，貼近直腸后壁，一般不會(huì)損傷骶前血管。一旦出現(xiàn)骶前靜脈出血可用紗布準(zhǔn)確壓迫止血，一般可有效止血。本院1例術(shù)中分離過程中骶前血管破裂，在紗布壓迫下迅速從會(huì)陰進(jìn)路，用傳統(tǒng)鐵圖釘釘出血部位止血無效的情況下，用超聲刀工作臂一側(cè)插入出血處進(jìn)行止血，最終獲得成功[7]。在行右半結(jié)腸癌手術(shù)時(shí)以鈦夾夾閉腸系膜上靜脈分支時(shí)由于組織少，鈦夾容易脫落。所以，在夾閉血管時(shí)可以稍帶些組織。取出腫瘤標(biāo)本并吻合腸管時(shí)應(yīng)觀察這些小血管斷端結(jié)扎是否牢靠[8]。對于處于學(xué)習(xí)曲線中的醫(yī)生，術(shù)中出血發(fā)生率較高，隨著工作經(jīng)驗(yàn)的積累，在具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，清晰的解剖層面分離操作能避免多數(shù)術(shù)中大出血，從而降低中轉(zhuǎn)率[9]。

大多數(shù)情況下，經(jīng)機(jī)體代償能保持CO2生成與排出的動(dòng)態(tài)平衡。但當(dāng)大量外源性CO2吸收入血、機(jī)體無法代償時(shí)形成高碳酸血癥。本院在開展腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)初期，術(shù)中止血經(jīng)驗(yàn)不足，腔鏡操作及器械使用不熟練，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長；同時(shí)，患者年齡較大，當(dāng)出現(xiàn)高碳酸血癥后立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。手術(shù)時(shí)間長、術(shù)中出血偏多時(shí)應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測相應(yīng)檢測指標(biāo)，適當(dāng)調(diào)整呼吸參數(shù)，降低高碳酸血癥發(fā)生率。高齡患者在腹腔鏡手術(shù)氣腹過程中容易出現(xiàn)皮下氣腫，而皮下氣腫也是高碳酸血癥形成的原因之一，所以，減少皮下氣腫的發(fā)生也可降低高碳酸血癥發(fā)生率，從而降低中轉(zhuǎn)率。

近年來，由于手術(shù)技巧的提高和超聲刀的應(yīng)用，中轉(zhuǎn)率明顯下降，鄭民華等[10]在76例腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)中的中轉(zhuǎn)率為9.21%。腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)要求術(shù)者不僅要有熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，而且具備豐富的開腹結(jié)直腸手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。中轉(zhuǎn)率高者大多發(fā)生于開展手術(shù)早期。張舒龍等[11]認(rèn)為，有開腹結(jié)直腸癌手術(shù)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生大約需40例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)可以渡過學(xué)習(xí)曲線。由于現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，CT、核磁共振掃描及三維重建明確了腫瘤大小及其與血管的關(guān)系。隨著腹腔鏡器械的創(chuàng)新、顯示屏圖像質(zhì)量的提高，經(jīng)歷了學(xué)習(xí)曲線后中轉(zhuǎn)率明顯下降。

總之，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的原因眾多，正確掌握手術(shù)適應(yīng)證、提高術(shù)前診斷水平是降低中轉(zhuǎn)率和并發(fā)癥發(fā)生率的重要措施。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.036

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：1009-5519（2015）04-0574-02

2014-09-09）

胡繼東（1971-），男，江蘇泗洪人，副主任醫(yī)師，主要從事胃腸外科臨床工作；E-mail：jsshhm@163.com。