胡春燕綜述，張思州審校

（合川區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶401520）

腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的臨床應(yīng)用進(jìn)展

胡春燕綜述，張思州審校

（合川區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶401520）

腹腔鏡；泌尿外科手術(shù)；綜述

近年來，隨著微創(chuàng)外科器械、技術(shù)的不斷完善和成熟，腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科得到飛速發(fā)展。目前，腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科手術(shù)中的比例和數(shù)量日趨增加，其應(yīng)用范圍也愈來愈廣泛，已涉及泌尿及男性生殖外科的各個方面。泌尿外科許多傳統(tǒng)開放性手術(shù)正逐漸被腹腔鏡手術(shù)所替代。

1 泌尿外科腹腔鏡的歷史發(fā)展過程

1901年有學(xué)者采用膀胱鏡置入犬的腹腔內(nèi)進(jìn)行觀察，不久有學(xué)者首次使用“體腔鏡”描述了一種其發(fā)明的檢查腹膜腔的設(shè)備。隨后Gomella等[1]認(rèn)為，采用腹腔鏡這個名詞更為準(zhǔn)確。Cortesi等[2]在1976年將腹腔鏡應(yīng)用于泌尿外科診斷雙側(cè)隱睪。然而，早期腹腔鏡由于缺乏人工氣腹裝置、高分辨率的腔鏡影像系統(tǒng)等原因，僅用于疾病的檢查和診斷。直到1991年Clayman等[3]首次報道采用經(jīng)腹膜腔途徑成功對1例85歲老年女性患者完成了腹腔鏡腎切除術(shù)和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，開創(chuàng)了腹腔鏡治療泌尿外科疾病的先河。1992年Gaur等[4]采用自行設(shè)計的腹膜氣囊分離器進(jìn)行球囊擴張，從而建立了腹膜后手術(shù)空間，成功進(jìn)行了腎切除術(shù)，從而避免了腸道并發(fā)癥的發(fā)生。目前，腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、住院時間短、改善切口美觀效果等優(yōu)勢在泌尿外科疾病的診治中發(fā)揮了越來越重要的作用，在許多疾病的治療中大有取代傳統(tǒng)開放手術(shù)之勢。與傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，腹腔鏡設(shè)備可深入到病變部位操作，手術(shù)完成后通過小切口取出病變組織。

2 腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展

2.1 經(jīng)單孔腹腔鏡手術(shù)（laparoendoscopic single-site surgery，LESS）LESS是指使用特殊的預(yù)彎或具有關(guān)節(jié)或可以彎曲的器械，經(jīng)腹壁單一切口進(jìn)行手術(shù)操作的腹腔鏡手術(shù)方式。LESS創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，美容效果好，已廣泛應(yīng)用于泌尿外科領(lǐng)域。2005年Hirano等[5]首先報道了單孔腹膜后腎上腺腫瘤切除術(shù)，隨后有學(xué)者于2007年成功實施了單孔多通道無功能萎縮腎切除術(shù)。2008年腹腔鏡內(nèi)鏡單一部位入路手術(shù)研究與評估協(xié)會（laparoendoscopic single-site surgery consortium for assessment and research，LESSCAR）就LESS達(dá)成以下幾點共識[6]：（1）單孔入路；（2）適用于多個部位（腹部、盆腔及胸腔）；（3）腹腔鏡、內(nèi)窺鏡及機器人手術(shù)；（4）臍部及臍外入路；（5）腔內(nèi)及經(jīng)腔的（經(jīng)皮單孔）方式。目前，泌尿外科醫(yī)生已經(jīng)采用LESS完成了多種手術(shù)，包括腎癌根治術(shù)、腎部分切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、腎上腺切除術(shù)、精索靜脈曲張高位結(jié)扎術(shù)、前列腺切除術(shù)等微創(chuàng)手術(shù)[7-10]。多項臨床研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，LESS不僅能達(dá)到良好的美容效果，在圍術(shù)期其他監(jiān)測指標(biāo)方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）[11-14]。Raybourn等[12]完成了11例LESS單純腎切除術(shù)，平均手術(shù)時間151.0min，術(shù)中出血量51.0 mL，術(shù)后平均住院時間2.3 d，未發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥，與傳統(tǒng)腹腔鏡方法效果相當(dāng)。Park等[15]進(jìn)行了一項病例對照研究，行LESS腎癌根治術(shù)19例，傳統(tǒng)腹腔鏡腎癌根治術(shù)38例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者平均手術(shù)時間、出血量和并發(fā)癥發(fā)生率等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但前者較后者明顯縮短了住院時間和減少了術(shù)后疼痛，與Kurien等[9]進(jìn)行的隨機對照研究結(jié)果一致。

目前，LESS也存在一些不足，主要表現(xiàn)為手術(shù)部位的局限、操作器械之間距離太近易碰撞、預(yù)彎器械操作力量不足等，限制了操作空間和操作的靈活性，在一定程度上增加了手術(shù)難度。此外，通過何種方法取出較大手術(shù)標(biāo)本才能體現(xiàn)LESS更為微創(chuàng)的效果。

2.2 經(jīng)自然腔道的內(nèi)鏡手術(shù)（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）NOTES是指通過人體的自然開口或腔道（包括胃、結(jié)腸、陰道、膀胱等），穿破腔壁后利用內(nèi)鏡進(jìn)行手術(shù)操作[16]。2010年歐洲NOTES會議提出真正符合NOTES操作要求的內(nèi)鏡平臺要滿足以下特點[17]：（1）內(nèi)鏡直徑小于或等于22 mm，至少具備2個工作孔道（直徑3～6 mm）；（2）可持續(xù)檢測腹內(nèi)壓力的氣體吹入器；（3）具備單獨的孔道進(jìn)行吸引和注水；（4）內(nèi)鏡頭端可旋轉(zhuǎn)進(jìn)行每個平面的操作，并可進(jìn)行180°翻轉(zhuǎn)；（5）每個平面均可進(jìn)行牽引和對抗?fàn)恳牟僮鳌?/p>

目前，NOTES技術(shù)在泌尿外科中已經(jīng)得到了初步的應(yīng)用。Branco等[18]完成首例經(jīng)陰道置入腹腔鏡無功能腎切除術(shù)，手術(shù)時間170.0 min，失血量350.0 mL，無并發(fā)癥發(fā)生。隨后，Alcaraz等[19]報道了14例經(jīng)陰道NOTES輔助腹腔鏡下腎切除術(shù)（單純性腎切除術(shù)4例，根治性腎切除術(shù)10例），平均手術(shù)時間132.9 min，平均失血量111.2mL，住院時間4.0d，其中1例損傷結(jié)腸。盡管NOTES能實現(xiàn)體表無瘢痕，但其手術(shù)難度較大，目前，仍處于起步發(fā)展階段，需要進(jìn)一步完善和成熟。2.33D腹腔鏡技術(shù)傳統(tǒng)腹腔鏡顯示的是二維平面圖像，術(shù)中醫(yī)生缺乏對深度的感知，視覺容易出現(xiàn)錯位，導(dǎo)致出血增加、損傷鄰近組織，影響手術(shù)效果。泌尿系統(tǒng)器官解剖位置深，多位于腹膜后及盆腔深部，周圍鄰近器官結(jié)構(gòu)復(fù)雜，傳統(tǒng)腹腔鏡缺乏立體層次，縫合和吻合難度較大[20]。在解決這些問題的過程中，3D腹腔鏡技術(shù)應(yīng)運而生。3D腹腔鏡技術(shù)還原了真實視覺中的立體手術(shù)視野，大大改善了手術(shù)醫(yī)生對深度的感知，較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)可降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、縮短手術(shù)時間[21-22]。Patel等[23]研究發(fā)現(xiàn)，3D腹腔鏡技術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)更適合于腹腔鏡新手。國內(nèi)李漢忠等[24]率先開展了3D腹腔鏡技術(shù)，認(rèn)為該項技術(shù)使手術(shù)解剖更精確、縫合相對容易，降低了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時間。與機器人手術(shù)比較，3D腹腔鏡技術(shù)的設(shè)備價格低，收費與傳統(tǒng)腹腔鏡相同，不會增加患者的費用，可能成為將來腹腔鏡的發(fā)展趨勢。

2.4 機器人輔助下腹腔鏡手術(shù)（robot-assisted laparoscopic surgery，RALS）目前，RALS主要分為3類，自動型、半自動型和人工操控系統(tǒng)，其中人工操控系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛。在泌尿外科手術(shù)中應(yīng)用的主要有伊索系統(tǒng)（AESOP）、達(dá)芬奇系統(tǒng)（DAVINCI）和宇斯系統(tǒng)（IEUS），其中Intuitive Surgical公司的DAVINCI系統(tǒng)在臨床上應(yīng)用較多。與普通腹腔鏡比較，RALS具有明顯優(yōu)勢：（1）可提供穩(wěn)定和高度清晰的3D立體圖像，有利于深部手術(shù)的精細(xì)操作；（2）可減輕術(shù)者疲勞，節(jié)省人力，1人即可完成手術(shù)；（3）可遠(yuǎn)程遙控手術(shù)。Binder等[25]于2001年采用RALS首次完成前列腺癌根治術(shù)，此后，RALS逐漸發(fā)展起來。目前，RALS已應(yīng)用于腎上腺、腎臟、輸尿管等泌尿外科手術(shù)中[26-28]。

據(jù)統(tǒng)計，美國RALS前列腺癌根治術(shù)已超過前列腺癌根治術(shù)的60%[29]，在歐美醫(yī)療條件好的醫(yī)療中心，RALS已成為局限性前列腺癌首選的外科手術(shù)。國內(nèi)高江平等[30]于2007年率先利用達(dá)芬奇機器人完成了RALS前列腺癌根治術(shù)，其帶領(lǐng)的團(tuán)隊已經(jīng)開展了包括腎部分切除術(shù)、膀胱全切除術(shù)、腎盂成形術(shù)等多種RALS。目前，已有文獻(xiàn)報道，RALS前列腺癌根治術(shù)總體術(shù)后并發(fā)癥低于普通腹腔鏡和開放手術(shù)[31]，但遠(yuǎn)期療效需要更多高質(zhì)量的隨機對照試驗來進(jìn)一步明確。

3 展望

自腹腔鏡技術(shù)引入泌尿外科以來，手術(shù)種類和方式不斷豐富，幾乎涉及泌尿外科的所有疾病。隨著科技的不斷進(jìn)步和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的新設(shè)備和新材料應(yīng)用于腹腔鏡技術(shù)中，將使腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科中的應(yīng)用更加廣泛，將使更多的患者受益于這一技術(shù)。

[1]Gomella LG，Strup SE.History of laparoscopy：urology′s perspective[J].J Endourol，1993，7（1）：1-5.

[2]Cortesi N，F(xiàn)errari P，Zambarda E，et al.Diagnosis of bilateral abdominal cryptorchidism by laparoscopy[J].Endoscopy，1976，8（1）：33-34.

[3]Clayman RV，Kavoussi LR，Soper NJ，et al.Laparoscopic nephrectomy：initial case report[J].J Urol，1991，146（2）：278-282.

[4]Gaur DD，Agarwal DK，Purohit KC.Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy：initial case report[J].J Urol，1993，149（1）：103-105.

[5]Hirano D，Minei S，Yamaguchi K，et al.Retroperitoneoscopic adrenalectomy for adrenal tumors via a single large port[J].J Endourol，2005，19（7）：788-792.

[6]Gill IS，Advincula AP，Aron M，et al.Consensus statement of the consortium for laparoendoscopic single-site surgery[J].Surg Endosc，2010，24（4）：762-768.

[7]Irwin BH，Cadeddu JA，Tracy CR，et al.Complications and conversions of upper tract urological laparoendoscopic single-site surgery（LESS）：multicentre experience：results from the NOTES Working Group[J].BJU Int，2011，107（8）：1284-1289.

[8]Choi KH，Ham WS，Rha KH，et al.Laparoendoscopic single-site surgeries：a single-center experience of 171 consecutive cases[J].Korean J Urol，2011，52（1）：31-38.

[9]Kurien A，Rajapurkar S，Sinha L，et al.First prize：Standard laparoscopic donor nephrectomy versus laparoendoscopic single-site donor nephrectomy：a randomized comparative study[J].J Endourol，2011，25（3）：365-370.

[10]Zhang X，Shi TP，Li HZ，et al.Laparo-endoscopic single site anatomical retroperitoneoscopic adrenalectomy using conventional instruments：initial experience and short-term outcome[J].J Urol，2011，185（2）：401-406.

[11]Seo IY，Lee JW，Rim JS.Laparoendoscopic single-site radical nephrectomy：a comparison with conventional laparoscopy[J].J Endourol，2011，25（3）：465-469.

[12]Raybourn JH 3rd，Rane A，Sundaram CP.Laparoendoscopic single-site surgery for nephrectomy as a feasible alternative to traditional laparoscopy[J]. Urology，2010，75（1）：100-103.

[13]Raman JD，Bagrodia A，Cadeddu JA.Single-incision，umbilical laparoscopic versus conventional laparo scopic nephrectomy：a comparison of perioperative outcomes and short-term measures of convalescence[J].Eur Urol，2009，55（5）：1198-1204.

[14]Kim J，Yu HS，Cho KS，et al.A comparative study of laparoendoscopic single-site surgery versus conventional laparoscopy for upper urinary tract malignancies[J].Korean J Urol，2013，54（4）：244-248.

[15]Park YH，Park JH，Jeong CW，et al.Comparison of laparoendoscopic singlesite radical nephrectomy with conventional laparoscopic radical nephrectomy for localized renal-cell carcinoma[J].J Endourol，2010，24（6）：997-1003.

[16]Rattner D，Kalloo A，ASGE/SAGES Working Group.ASGE/SAGES Working Group on Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery.October 2005[J].Surg Endosc，2006，20（2）：329-333.

[17]Meining A，F(xiàn)eussner H，Swain P，et al.Natural-orifice transluminal endoscopic surgery（NOTES）in Europe：summary of the working group reports of the Euro-NOTES meeting 2010[J].Endoscopy，2011，43（2）：140-143.

[18]Branco AW，Branco Filho AJ，Kondo W，et al.Hybrid transvaginal nephrectomy[J].Eur Urol，2008，53（6）：1290-1294.

[19]Alcaraz A，Peri L，Molina A，et al.Feasibility of transvaginal NOTES-assisted laparoscopic nephrectomy[J].Eur Urol，2010，57（2）：233-237.

[20]Storz P，Buess GF，Kunert W，et al.3D HD versus 2D HD：surgical task efficiency in standardised phantom tasks[J].Surg Endosc，2012，26（5）：1454-1460.

[21]Honeck P，Wendt-Nordahl G，Rassweiler J，et al.Three-dimensional laparoscopic imaging improves surgical performance on standardized ex-vivo laparoscopic tasks[J].J Endourol，2012，26（8）：1085-1088.

[22]Lusch A，Bucur PL，Menhadji AD，et al.Evaluation of the Impact of Three-Dimensional Vision on Laparoscopic Performance[J].J Endourol，2014，28（2）：261-266.

[23]Patel HR，Ribal MJ，Arya M，et al.Is it worth revisiting laparoscopic threedimensional visualization?A validated assessment[J].Urology，2007，70（1）：47-49.

[24]李漢忠，張玉石，張學(xué)斌，等.3D腹腔鏡系統(tǒng)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2013，34（5）：325-328.

[25]Binder J，Kramer W.Robotically-assisted laparoscopic radical prostatectomy[J].BJU Int，2001，87（4）：408-410.

[26]Khan MS，Elhage O，Challacombe B，et al.Analysis of early complications of robotic-assisted radical cystectomy using a standardized reporting system[J].Urology，2011，77（2）：357-362.

[27]Khalifeh A，Autorino R，Hillyer SP，et al.Comparative outcomes and assessment of trifecta in 500 robotic and laparoscopic partial nephrectomy cases：a single surgeon experience[J].J Urol，2013，189（4）：1236-1242.

[28]Gupta GN，Boris R，Chung P，et al.Robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy for tumors greater than 4 cm and high nephrometry score：feasibility，renal functional，and oncological outcomes with minimum 1 year follow-up[J].Urol Oncol，2013，31（1）：51-56.

[29]Dasgupta P，Kirby RS.The current status of robot-assisted radical prostatectomy[J].Asian J Androl，2009，11（1）：90-93.

[30]高江平，徐阿祥，董雋，等.機器人輔助腹腔鏡下根治性前列腺切除術(shù)16例報告[J].中華泌尿外科雜志，2009，30（7）：472-475.

[31]Boorjian SA，Gettman MT.Advances in robotic prostatectomy[J].Curr Urol Rep，2008，9（3）：250-256.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.04.022

：A

：1009-5519（2015）04-0544-03

2014-08-06）

胡春燕（1983-），女，重慶合川人，主管護(hù)師，主要從事外科護(hù)理工作；E-mail：15788873@qq.com。