黃麗 賴靜

(成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院血透室， 四川 成都 610100)

認(rèn)知行為干預(yù)對維持性血液透析患者生活質(zhì)量的影響*

黃麗 賴靜

(成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院血透室， 四川 成都 610100)

目的 探討認(rèn)知行為干預(yù)對維持性血液透析患者心理健康和生活質(zhì)量的影響。方法 50例維持性血液透析患者，在常規(guī)血液透析護(hù)理的基礎(chǔ)上進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，分別在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后發(fā)放焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)以及簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)。 結(jié)果 干預(yù)前SAS和SDS評分明顯高于干預(yù)后(P<0.05)，干預(yù)后患者生活質(zhì)量在軀體功能(PF)、健康問題導(dǎo)致的角色受限(RP)、軀體疼痛(BP)、生命活力(VT)、社交功能(SF)等方面均有不同程度的提高(P<0.05)。結(jié)論 認(rèn)知行為干預(yù)可以明顯提高患者生活質(zhì)量，改善患者焦慮和抑郁情緒，值得臨床應(yīng)用和推廣。

維持性血液透析； 生活質(zhì)量； 認(rèn)知行為干預(yù)； 焦慮； 抑郁

維持性血液透析(Maintenance hemodilysis，MHD)是終末期腎病患者最主要的治療方法，用以代償腎臟功能，維持患者生命[1]。這類患者往往病程長，治療時(shí)間久，多數(shù)患者易產(chǎn)生負(fù)性心理反應(yīng)，如焦慮、悲觀、恐懼、抑郁等，從而對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生重要影響[2]。在心理治療學(xué)的方法中，認(rèn)知行為干預(yù)(Cognitive behavioral intervention，CBT)是最基本的一種，常在臨床中用于治療焦慮、抑郁癥。CBT通過重點(diǎn)改變患者的錯誤認(rèn)知，輔以放松訓(xùn)練予，從而進(jìn)一步對焦慮、抑郁患者進(jìn)行心理干預(yù)[3]。本研究旨在通過分析維持性血液透析患者焦慮、抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量在認(rèn)知干預(yù)前后的變化，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，改善MHD患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年6月～12月在四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院血透室行維持性血液透析的患者50例，其中男性23例，女性27例，中位年齡47歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：透析時(shí)間≥3個(gè)月，每周規(guī)律透析2～3次，透析充分；無惡性腫瘤、嚴(yán)重病殘，新近3個(gè)月未實(shí)施大手術(shù)，既往無嚴(yán)重心理障礙、精神失常及嚴(yán)重視聽力障礙病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：中途轉(zhuǎn)入其他醫(yī)院進(jìn)行治療或在試驗(yàn)過程中因疾病或其他原因死亡而終止實(shí)驗(yàn)者。分別在干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后對患者進(jìn)行抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)、焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)以及簡明健康調(diào)查問卷(Short-Form-36 Health Survey,SF-36)的評估。

1.2 干預(yù)方法 運(yùn)用自身前后對照法，根據(jù)患者的病情和文化程度，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)。干預(yù)時(shí)間為透析后1小時(shí)，每次干預(yù)60min，每周兩次，共持續(xù)干預(yù)3個(gè)月。干預(yù)內(nèi)容主要包括交心談心、認(rèn)知干預(yù)、放松訓(xùn)練以及健康教育。共6名護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士參與干預(yù)，在干預(yù)前，通過系統(tǒng)的心理干預(yù)培訓(xùn)，熟練掌握干預(yù)的手段、過程和技巧。

1.2.1 交心談心 通過一對一交流模式的建立，首先對患者進(jìn)行交心談心，在整個(gè)交談過程中使用統(tǒng)一用語與患者進(jìn)行情感交流，交心談心用時(shí)約5min。主要涉及飲食、營養(yǎng)、大小便、睡眠、情緒狀況及家庭心理支持情況，例如透析間期以什么為主食，使用了哪些措施用以控制水分，參加社會活動的情況，和上次透析的身心狀態(tài)相比較有什么進(jìn)步等。

1.2.2 認(rèn)知干預(yù) 延續(xù)交心談心的舉措，心理護(hù)士在交談過程中根據(jù)患者的認(rèn)知偏差，給予一系列非語言性的溝通技巧，例如微笑、撫摸、傾聽、點(diǎn)頭示意等，同時(shí)在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候采取安慰、勸導(dǎo)等措施對患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，幫助其分析產(chǎn)生錯誤的原因和危害性，鼓勵患者進(jìn)行情感宣泄，對現(xiàn)存的心理負(fù)擔(dān)認(rèn)真答疑，引導(dǎo)患者對疾病和心理健康建立正確有效的認(rèn)知，進(jìn)一步取得患者信任，建立良好的護(hù)患關(guān)系。此過程用時(shí)約10min。

1.2.3 放松訓(xùn)練 在嚴(yán)密固定血液管路的前提下，囑患者取安全舒適姿勢，依次對雙手、前臂、上臂、頭部、頸部、肩部、胸部、腹部、臀部、大腿、小腿、雙腳等部位肌群進(jìn)行先緊張后放松的練習(xí)，借此感受緊張與放松感，整個(gè)過程與呼吸密切配合，每次訓(xùn)練時(shí)間為20min[4]。同時(shí)有意識地使患者控制自身心理、生理活動，鼓勵患者進(jìn)行意象性想象，條件允許時(shí)配以輕音樂幫助患者進(jìn)行放松。

1.2.4 健康教育 給患者發(fā)放由我院內(nèi)部編輯的《血液透析患者健康教育手冊》，整個(gè)講解、溝通過程約25min。①向患者及家屬講解血液透析的原理、干體重的定義和計(jì)算方式、透析相關(guān)的近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。②告知患者每次透析會丟失氨基酸、多種維生素及微量元素，應(yīng)進(jìn)食生物效價(jià)高的蛋白質(zhì)和富含維生素的果蔬，控制水、鈉、鉀及磷的攝入[5]。③指導(dǎo)患者規(guī)律生活，避免從事重體力勞動，根據(jù)病情及體力耐受度適當(dāng)進(jìn)行有氧運(yùn)動，提高機(jī)體免疫力。④讓患者及家屬了解并掌握本病常用藥物的療效及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者嚴(yán)格遵守用藥原則，避免使用對腎臟有損害的藥物，及時(shí)監(jiān)測體重、血壓，定期復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖等，出現(xiàn)不適立即就醫(yī)。⑤心理護(hù)理：心理護(hù)理貫穿治療的始終，護(hù)理人員應(yīng)常與患者溝通與交流，多聽患者傾訴，了解患者的心理活動狀態(tài)，對患者進(jìn)行正確地引導(dǎo)，維系良好的護(hù)患關(guān)系，隨時(shí)了解患者的病情變化和治療效果，消除患者的悲觀和恐懼情緒，改善患者不良心理狀態(tài)，提高治療疾病的信心[6]。同時(shí)每半年開展一次“腎友會”，鼓勵患者攜家人及朋友共同參與，為其講解疾病治療的新進(jìn)展和信息，提供健康咨詢，請血液透析時(shí)間較長、自我護(hù)理能力較強(qiáng)的患者給大家做現(xiàn)身說法，建立良好的社交環(huán)境，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，從而提高生活質(zhì)量。

1.3 效果評價(jià) 本次調(diào)研中共涉及4個(gè)量表，包括自行設(shè)計(jì)的一般情況調(diào)查表、焦慮自評量表(SAS)[7]、抑郁自評量表(SDS)[7]和簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)[8]。

1.3.1 一般情況調(diào)查表 為自設(shè)問卷，包括患者年齡、性別、知識層次、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況、原發(fā)病、既往史等相關(guān)情況。此問卷在所有入選患者入選時(shí)發(fā)放，由患者自行填寫，如果患者不方便自己填寫，則由患者家屬或者心理護(hù)士遵照其意思代為填寫。本調(diào)查表當(dāng)場回收，由專人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.2 焦慮自評量表(SAS)[7]該量表有20個(gè)條目，每一個(gè)條目對應(yīng)一個(gè)相關(guān)癥狀，包括：焦慮、害怕、驚恐、發(fā)瘋感、不幸預(yù)感、手足顫抖、軀體疼痛、乏力、靜坐不能、心悸、頭昏、暈厥感、呼吸困難、手足刺痛、胃痛或消化不良、尿急頻繁、多汗、面部潮紅、睡眠障礙和惡夢。自評結(jié)束后，將20個(gè)項(xiàng)目的得分相加得總粗分，總粗分乘以1.25 取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，標(biāo)準(zhǔn)分越高，焦慮程度越嚴(yán)重，其中50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

1.3.3 抑郁自評量表(SDS)[7]由Zung于1965年編制，能有效反映抑郁狀態(tài)的有關(guān)癥狀，衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及在治療中的變化。該量表也由20個(gè)條目組成，反映抑郁狀態(tài)的4種特異性癥狀，即精神性情感癥狀、軀體性障礙、精神運(yùn)動性障礙和抑郁。自評結(jié)束后，將20個(gè)項(xiàng)目的得分相加得總粗分，總粗分乘以1.25 取整數(shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。SDS的統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與SAS一致，總分越高，抑郁程度越高，50分以下為正常，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，70分以上為重度抑郁。

1.3.4 簡明健康調(diào)查問卷(SF-36)[8]SF-36是一個(gè)多條目量表，測量8個(gè)健康概念和1個(gè)健康變化自評，是目前國際上最為常用的生命質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化測量工具之一。8個(gè)健康概念包括軀體功能(PF)、健康問題導(dǎo)致的角色受限(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康感(GH)、生命活力(VT)、社交功能(SF)、情感問題所致的角色受限(RE)、精神健康(MH)，健康變化自評(HT)是與一年前的健康變化相比，未被納入總計(jì)分，它反映了縱向的動態(tài)變化?？偟目蓺w納為軀體健康(PCS)及精神健康(MCS)兩方面。其計(jì)分方法是根據(jù)各條目不同的權(quán)重，計(jì)算分量表中各條目積分之和，得到分量表的粗積分，將粗積分轉(zhuǎn)換為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分。每個(gè)條目得分均為正向得分，得分越高，生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

患者干預(yù)前輕度焦慮25例，中度焦慮20例，重度焦慮5例；干預(yù)后輕度焦慮38例，中度焦慮10例，重度焦慮2例，干預(yù)前后患者焦慮得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。干預(yù)前輕度抑郁26例，中度抑郁20例，重度抑郁4例；干預(yù)后輕度抑郁39例，中度抑郁10例，重度抑郁1例，干預(yù)前后患者抑郁得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。干預(yù)后患者生活質(zhì)量各維度得分顯著優(yōu)于干預(yù)前，得分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

Table1 Scores of anxiety and depression before and after treatment

時(shí)間焦慮抑郁干預(yù)前61.92±7.69860.44±6.999干預(yù)后56.74±5.696①56.68±5.527①t6.4114.608

注：①P<0.05

表2 MHD患者干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較

注：組間比較，①P<0.05

3 討論

血液透析患者的情緒處于輕度抑郁、輕度焦慮的狀態(tài)中。負(fù)性情緒的作用下可能引發(fā)機(jī)體免疫力下降，從而很大程度上影響患者治療的臨床效果以及疾病的轉(zhuǎn)歸[9]。這些不良情緒很大程度上可能與患者承擔(dān)的家庭及社會責(zé)任，經(jīng)濟(jì)壓力及經(jīng)受疾病的折磨有關(guān)[10]。因此，做好維持性血液透析患者的疾病認(rèn)知行為干預(yù)至關(guān)重要。

認(rèn)知與情感、行為之間相互聯(lián)系，相互影響，我們通過與MHD患者建立和諧的護(hù)患關(guān)系，取得相互信任，進(jìn)一步幫助患者調(diào)整心態(tài)，積極應(yīng)對生活中的突發(fā)事件，同時(shí)給予身心的放松訓(xùn)練指導(dǎo)，強(qiáng)化疾病相關(guān)知識的宣傳教育，使患者及家屬掌握維持性血液透析治療的基本常識及自我保健的注意要點(diǎn)，這些對提高維持性血液透析患者生活質(zhì)量具有重大的意義。本研究結(jié)果顯示，50例患者實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)后焦慮、抑郁評分明顯低于干預(yù)前(P<0.05) ；干預(yù)后患者生活質(zhì)量各維度得分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，較好改善了維持性血液透析患者精神健康，由情感問題所造成的生活、生存限制減少。

維持性血液透析作為尿毒癥患者重大負(fù)性生活事件，可引起患者不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。認(rèn)知行為干預(yù)可糾正患者的不合理信念，幫助患者建立正確、積極的思維方式，提高患者生活質(zhì)量。隨著社會的發(fā)展，疾病費(fèi)用大部分可由醫(yī)保承擔(dān)，維持性血液透析已經(jīng)納入慢性病醫(yī)保范圍，這樣可能相應(yīng)地減少了患者由于經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療費(fèi)用等造成的情緒困擾。文獻(xiàn)報(bào)道，社會支持不滿意者焦慮、抑郁的發(fā)生率高[11]。由此可見，良好的社會支持系統(tǒng)有利于促進(jìn)患者的身心健康[12]。通過鼓勵患者積極參加社會活動，定期開展"腎友會"等互動項(xiàng)目，可加強(qiáng)患者與醫(yī)護(hù)人員、家屬及朋友的往來，使患者得到來自社會更多的關(guān)心和支持，使患者能重歸社會。

4 結(jié)論

通過對維持性血液透析患者進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)，改變MHD患者的不良認(rèn)知，達(dá)到認(rèn)知重建，使其學(xué)會自覺摒除生活中不穩(wěn)定因素，運(yùn)用放松技巧有效應(yīng)對來自各方的壓力，進(jìn)一步疏導(dǎo)了患者的焦慮和抑郁情緒，從而建立起健康的心理和行為方式，增強(qiáng)了患者對疾病治療的信心，有效提高了患者的生活質(zhì)量。因此，在常規(guī)血液透析護(hù)理的基礎(chǔ)上，加以認(rèn)知行為干預(yù)和強(qiáng)化心理護(hù)理的護(hù)理策略值得應(yīng)用和推廣。

[1]Vettath R E, Reddy Y N, Reddy Y N,etal. A multicenter cross-sectional study of mental and physical health depression in MHD patients[J]. Indian J Nephrol,2012,22(4):251-256.

[2]Lopes G B, Nogueira F C, de Souza M R,etal. Assessment ofthe psychological burden associated with pruritus in hemodialysis patients using the kidney disease quality of life short form[J]. Qual Life Res,2012,21(4):603-612.

[3]Levy N B. Psychological problems of the patient on hemodialysis and their treatment[J]. Psychother Psychosom,1979,31(1-4):260-266.

[4]周永奇. 放松訓(xùn)練的研究現(xiàn)狀與分析[J]. 中國成人教育,2008(05):149-150.

[5]陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013:57-58

[6]葉鳳仙. 腎臟病焦慮患者的心理護(hù)理[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2002(07):840-841.

[7]汪向東，王希林，馬弘，等.心理衛(wèi)生評定量表手冊[M].北京：中國心理衛(wèi)生雜志社，1999:194-196,235-237.

[8]Ware JE. Sherbourne CD[J]. Medical Care,1992, 30:473-483.

[9]吳巧英. 健康教育對血液透析病人生存質(zhì)量的影響[J]. 中外醫(yī)療,2011(32):114-115.

[10] 王新歌，樊少磊，張守梅,等.認(rèn)知行為干預(yù)對維持性血液透析患者負(fù)性情緒的影響[J].中華護(hù)理雜志，2013,48(8):744-745.

[11] 戴曉陽,佟術(shù)艷.護(hù)理心理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000;138.

[12] 盧祖洵.社會醫(yī)學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2003:137-138.

Study on the impact of mental health and quality of life by cognitive behavioral intervention in hemodialysis patients

LI Huang JING Lai

(DepartmentofHemodialysis,TheFirstPeople'sHospitalofLongquanyi,Chengdu610100)

Objective To investigate the effects on mental health and quality of life in hemodialysis patients with cognitive behavioral intervention. Methods 50 hemodialysis patients were enrolled in this study. On the basis of conventional hemodialysis treatments, cognitive behavioral interventions were conducted. Anxiety Rating Scale (SAS), Self-rating Depression Scale (SDS ) and condensed health Survey (SF-36) were tested before and three months after intervention. Results Before the intervention, SAS and SDS scores were significantly higher than three months after the intervention (P<0.05), the quality of life of patients after intervention in physical function (PF), role limitations caused by health problems (RP), bodily pain (BP), vitality (VT), social functioning (SF), etc. have improved at varying degrees (P<0.05). Conclusion Cognitive-behavioral interventions can significantly improve the quality of life of hemodialysis patients, improve patient anxiety and depression. It is worthy of clinical application and promotion.

Hemodialysis; Quality of life; Cognitive behavioral intervention; Anxiety; Depression

四川省衛(wèi)生廳科研課題(120507)

黃麗，E-mail:674522910@qq.com

R 459.5

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.051

2014-09-01； 編輯： 何興華)