王玲 張永利

(寶雞市中心醫(yī)院， 陜西 寶雞 721008)

集束化護理預(yù)防ICU 呼吸機相關(guān)性肺炎的效果觀察

王玲 張永利

(寶雞市中心醫(yī)院， 陜西 寶雞 721008)

目的 探討集束化護理干預(yù)預(yù)防ICU呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)的效果。方法 將213例使用呼吸機的患者按照住院治療的先后順序隨機分為觀察組109例、對照組104例，對照組采用常規(guī)護理，觀察組在此基礎(chǔ)上采用集束化護理干預(yù)，在患者轉(zhuǎn)出ICU時進行效果評價。結(jié)果 觀察組患者VAP發(fā)生率、病死率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組患者呼吸機使用時間、住ICU的時間明顯短于對照組(P<0.05)。結(jié)論 在ICU內(nèi)對使用呼吸機患者采用集束化護理干預(yù),可以有效預(yù)防VAP的發(fā)生，降低患者病死率，提高患者生存質(zhì)量，縮短患者呼吸機使用時間和住ICU的時間，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

集束化護理干預(yù)； 重癥監(jiān)護病房； 呼吸機相關(guān)性肺炎

呼吸機相關(guān)性肺炎(Ventilator associated pneumonia，VAP) 不僅是醫(yī)院內(nèi)肺炎最常見的類型之一, 而且是重癥監(jiān)護病房(ICU) 內(nèi)機械通氣患者的常見并發(fā)癥和重要致死原因[1]。因此，積極預(yù)防VAP的發(fā)生，是ICU的重點護理內(nèi)容之一。我院針對引發(fā)VAP的各種潛在風(fēng)險因素，對213例使用呼吸機的患者實施了集束化護理干預(yù)，有效降低了VAP的發(fā)生率，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2013年1月～2014年3月期間在我院ICU內(nèi)使用呼吸機的213例患者作為觀察對象，將其住院治療的先后順序隨機分為觀察組、對照組：觀察組，男68例，女41例；平均年齡(63.3±10.71)歲；原發(fā)疾?。汉粑到y(tǒng)疾病39例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病53例，循環(huán)系統(tǒng)疾病15例，消化系統(tǒng)疾病2例；對照組，男71例，女33例；年齡(62.9±10.45)歲；原發(fā)疾?。汉粑到y(tǒng)疾病35例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病49例，循環(huán)系統(tǒng)疾病11例，消化系統(tǒng)疾病7例，婦產(chǎn)科疾病2例。所有入選病例在使用呼吸機前均無呼吸道感染指證。兩組患者在性別、年齡及原發(fā)疾病等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 VAP 的診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷及治療指南》[2]。VAP 診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 呼吸機通氣 48小時后發(fā)生的肺炎；與機械通氣前胸片比較, 出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤性陰影或顯示新的炎癥病灶；肺實變征和(或)濕性羅音, 并具備以下條件之一者: 發(fā)熱, 體溫>37.5℃, 呼吸道分泌物增多且有膿性；血WBC>10×109/L或<4×109/L伴或不伴核左移；起病后從氣管分泌物中分離到新的病原體。

1.3 護理干預(yù) 兩組患者均給予常規(guī)護理干預(yù)，觀察組在此基礎(chǔ)上實施集束化護理干預(yù)，即對呼吸機使用過程中易于引發(fā)VAP的環(huán)境因素、個體因素、疾病因素、醫(yī)療因素等潛在風(fēng)險進行梳理、評估，結(jié)合文獻報道和專家意見提出護理干預(yù)措施，具體方法包括：①控制病室空氣質(zhì)量環(huán)境：開窗通風(fēng)，3次/d,15min/次；紫外線照射，2次/d,,30 min/次；用含氯消毒液拖地，3次/d[3]。②做好體位和重點部位護理：患者取半坐位或頭部抬高 30°，減少胃、食管返流后的誤吸，降低胃內(nèi)細(xì)菌的逆向定植[4]；患者均以0.1%氯己定(洗必泰)液行口腔護理，每日4次[5]；翻身拍背1次/2h；③科學(xué)吸痰：采用翻身、叩背及物理治療后要保持側(cè)臥8～10min再行吸痰,所用負(fù)壓成人為0.033～0.053Mpa,每次吸痰的時間不超過15s,吸痰前給予100%氧氣吸入且持續(xù)2min[6]。④嚴(yán)格落實感染源隔離、消毒制度：多藥耐藥菌等特殊感染患者要安置在隔離病房，患者使用的各種設(shè)備、儀器及床單元及時進行清潔、消毒，患者出院或轉(zhuǎn)出必須進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并達到標(biāo)準(zhǔn)要求。⑤嚴(yán)格落實呼吸機及其附件的清潔與消毒[7]:呼吸機表面清潔、空氣過濾網(wǎng)清洗和更換濕化瓶內(nèi)的滅菌蒸餾水,1次/d。管路、濕化瓶更換，1次/7d。⑥嚴(yán)格落實探視控制、疾病回避和及時消毒制度：嚴(yán)控限制探視人員數(shù)量，進入病室的探視人員均需著隔離服、戴口罩和腳套；建立護理人員健康通報、回避制度，有急性傳染性疾病的醫(yī)護人員避免進入病室，確需進入時，需做好相關(guān)防護措施；工作人員進入監(jiān)護病房應(yīng)更換拖鞋，穿著ICU專用工作服，每日更換；醫(yī)護人員不論是否戴手套，在接觸黏膜、呼吸道分泌物或及其污染的物品之后，接觸帶氣管插管或氣管切開的患者前后，接觸患者正在使用的呼吸治療設(shè)施前后和接觸同一患者污染的身體部位后，均應(yīng)洗手或?qū)κ诌M行消毒處理[8]。

1.4 評價指標(biāo) 患者轉(zhuǎn)出ICU病房時，統(tǒng)計分析VAP發(fā)生情況、呼吸機使用時間、住ICU的時間和病死率等情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者呼吸機使用時間和住ICU時間情況比較，見表1。

表1 兩組患者呼吸機使用時間和住ICU時間比較

2.2 兩組患者VAP發(fā)生和病死情況比較，見表2。

表2 兩組患者VAP發(fā)生和病死情況比較 [n(×10-2)]

3 討論

近年，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，呼吸機作為一種重要的急救設(shè)備，在ICU內(nèi)得到了廣泛使用，并為無數(shù)重癥患者贏得了第二次生命。同時，VAP作為ICU內(nèi)呼吸機應(yīng)用患者常見并發(fā)癥和重要致死原因，又會將患者再一次推向新的危機。因此，如何有效預(yù)防VAP的發(fā)生，對于危重患者的成功搶救極為重要。研究表明[8,9]，引發(fā)VAP的危險因素是多方面的，包括環(huán)境因素，如ICU是感染的高發(fā)區(qū)，感染發(fā)生的危險比普通病房高5～10倍；醫(yī)源因素，如呼吸機管道污染、食管返流誤吸等；基礎(chǔ)性疾病，如基礎(chǔ)性疾病越嚴(yán)重則VAP風(fēng)險越大；機械通氣時間長短與VAP發(fā)生成正比，通氣時間越長，VAP發(fā)生危險越高；未能嚴(yán)格落實各項消毒、隔離制度等。在護理實踐中，只有熟悉和了解引發(fā)VAP的各種誘發(fā)因素，積極采取預(yù)防措施加以消除，才能將VAP的發(fā)生控制在最低水平，為危重患者的搶救增加成功的籌碼。

在ICU患者使用呼吸機的過程中，我們將集束化護理理念引入臨床護理實踐，通過文獻檢索綜合專家意見，總結(jié)科室既往好的做法和教訓(xùn)，對引發(fā)VAP的各種潛在風(fēng)險因素和成功經(jīng)驗進行梳理、總結(jié)，以引發(fā)VAP的高風(fēng)險因素為切入點和突破口，積極借鑒既往成功經(jīng)驗。同時，結(jié)合醫(yī)院、科室的軟硬件實際情況，將既往成功的經(jīng)驗積極地融入到臨床實踐中，有針對性地采取一系列預(yù)防護理措施，將引發(fā)VAP的誘因消滅在萌芽狀態(tài)，極大地減少了ICU內(nèi)VAP的發(fā)生，為患者的成功治療提供了強有力的支持。統(tǒng)計結(jié)果與相關(guān)研究報道相一致[10，11]?？赡芘c下列因素相關(guān)：集束化護理干預(yù)突出了以防為主，其積極融入了循證護理的思維理念，將可能引發(fā)VAP的諸多潛在風(fēng)險因素和成功應(yīng)對措施進行了較為全面的分析、整理，同時結(jié)合自身的實踐經(jīng)驗和專家建議，對文獻進行合理采信，提出一整套科學(xué)、合理，并可靠、有效的護理措施，使得各項護理工作更具針對性，對預(yù)防VAP的發(fā)生，起到了至關(guān)重要的作用。隨著集束化護理干預(yù)措施的實施，使得一些重要環(huán)節(jié)的護理更加規(guī)范化和程序化，杜絕了因護理人員個人素質(zhì)差異和習(xí)慣養(yǎng)成不同引發(fā)的護理質(zhì)量問題，將引發(fā)VAP的各種風(fēng)險降到了最低。VAP發(fā)生率的降低，不僅為患者的成功治療奠定了堅實基礎(chǔ)，而且縮短了患者住ICU的時間，減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

4 結(jié)論

在ICU內(nèi)對使用呼吸機患者采用集束化護理干預(yù)可以有效預(yù)防VAP的發(fā)生，降低患者病死率，提高患者生存質(zhì)量，縮短患者呼吸機使用時間和住ICU的時間，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。

[1]李茜,孫仁華,陳敏華.重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)肺炎病原學(xué)及危險因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2009,19(24):3338-3340.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸學(xué)會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):201-202.

[3]史諾,李國榮.ICU內(nèi)呼吸機相關(guān)性肺部感染因素分析及護理[J].當(dāng)代護士,2009,9(1):84-85.

[4]王雅妹,董興,紀(jì)翠清.中國中醫(yī)急癥[J].2010,19(2):337-338.

[5]秦玉榮,秦寒枝,鐘先進.中華護理雜志[J].2012,47(11):999-1000.

[6]王玲.呼吸機相關(guān)肺炎的危險因素及護理措施[J].現(xiàn)代護理,2010,36(1):163-163.

[7]徐遂轉(zhuǎn),賀建秀.中國社區(qū)醫(yī)師[J].2010,12(27):230-231.

[8]龍利亞.預(yù)防機械通氣所致呼吸機相關(guān)性肺炎的護理[J].中國實用醫(yī)藥, 2011,6(16):188-189.

[9]李秀云.呼吸機相關(guān)性肺炎的高危因素分析與預(yù)防對策[J].中國老年保健醫(yī)學(xué), 2012,10(2):88-89.

[10] 馬靜,于靜蕊.集束化綜合護理預(yù)防 ICU 呼吸機相關(guān)性肺炎的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)工程, 2012.20(2):30-31.

[11] 屈莉，古長維，周小榮.集束化護理干預(yù)在急診重癥監(jiān)護病房機械通氣病人護理中的應(yīng)用[J].全科護理,2012,10(8):2020-2021.

Prevention of ventilator-associated pneumonia with cluster nursing

WANG Ling, ZHANG Yong-li

(BaojiCentralHospital,Baoji721008,Shanxi,China)

Objective To explore effect of prevention of ventilator-associated pneumonia with cluster nursing. Methods 213 ventilator patients were randomly divided into two groups. The control group received routine care. The observation group was treated with cluster nursing on that basis. The effect was observed. Results The incidence of VAP and mortality of observation group were significantly lower than that of the control group (P<0.05). The time of ventilator and ICU stay of observation group was significantly shorter than that of the control group (P<0.05). Conclusion The cluster nursing interventions can be effective in preventing the occurrence of VAP, reducing patient mortality and improving the quality of life of patients, shortening patient ventilator time and ICU stay and reducing the financial burden on patients.

Cluster nursing interventions; ICU; Ventilator-associated pneumonia

R 473.56

A

10.3969/j.issn.1672-3511.2015.02.047

2014-09-16; 編輯： 張文秀)