王曉鵬 付志輝 吳本升 孫薛亮

（南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)院肛腸科 江蘇蘇州 215003）

肛瘺是肛管因病理性原因形成的與肛周皮膚相通的一種病理性管道，以局部持續(xù)性流膿或間歇性腫痛繼而破潰流膿為特征。復雜性肛瘺是肛周難治性疾病之一，與單純性肛瘺比較，瘺管走形復雜，多有支管，復雜性肛瘺術(shù)后的高復發(fā)率與術(shù)中能否準確找到這些主管、支管有著很大的關(guān)系［1］。診斷性檢查在術(shù)前提供關(guān)于肛瘺主管與支管的資料能有效地提高復雜性肛瘺手術(shù)的效果，選擇最有效的診斷性檢查就顯得尤為重要了。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)在肛門直腸周圍微小感染灶的顯示方面要明顯優(yōu)于其他檢查方法，能為復雜性肛瘺術(shù)前提供準確的瘺管走行及內(nèi)口開口位置的資料，提高肛瘺手術(shù)的治療效果，減少復發(fā)率［2］。在國外高分辨率MRI技術(shù)已被推薦為肛瘺術(shù)前的常規(guī)檢查項目，本研究借鑒了國際上普遍使用的高分辨率 MRI參數(shù)設置［3］，將信噪比（SNR）與顯示視野（FOV）調(diào)整在一個最佳的平衡點，以達到高分辨率成像的效果。本研究的目的是評估復雜性肛瘺術(shù)前行高分辨率MRI檢查對瘺管及內(nèi)口位置判斷的準確率及其臨床應用價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院肛腸科自2014年3月至2015年1月收住入院的復雜性肛瘺24例。其中男20例，女 4例，年齡在 17～72（平均 43.0）歲。 本研究中復雜性肛瘺包括了高位經(jīng)括約肌肛瘺，馬蹄形肛瘺及女性前側(cè)肛瘺，均采用國際上普遍采用的復雜性肛瘺定義［4、5］。 上述患者均非急性感染期，排除合并糖尿病及肛門其他疾病的肛瘺。因為Crohn＇s病、結(jié)核肛瘺及非首次手術(shù)肛瘺的瘺管走行不符合肛瘺外口與內(nèi)口存在的一般規(guī)律，對術(shù)前體格檢查有干擾，故也一并排除。

1.2 方法 入院后常規(guī)體格檢查評估后行肛周直腸MRI檢查。患者檢查前未做腸道準備，瘺管內(nèi)未放置標記物。采用GE公司1.5THDE超導型磁共振成像系統(tǒng)，心臟相控陣線圈。參數(shù)借鑒了國際上普遍使用的高分辨率MRI參數(shù)設置，將SNR與FOV調(diào)整在一個最佳的平衡點，以達到高分辨率成像的效果。 具體參數(shù)如下： 橫斷面 FSE1、T1WI、T2WI、FST2WI掃描；矢狀面T2WI掃描；冠狀面T1WI及FST2WI掃描。掃描參數(shù)：T1WI：TE 11ms，TR 480ms；T2WI及 FS－T2WI：TE112ms，TR4000msm。 層厚 5mm，間隔 0.8mm；FOV 260mm×260mm；橫斷面矩陣 320×256，冠狀面矩陣 384×224。

麻醉成功后患者側(cè)臥位，外口過氧化氫液注射配合探針檢查，配合術(shù)前MRI圖像以確定內(nèi)口位置，肛瘺主管及支管走行方向，及與肛周括約肌的關(guān)系。針對瘺管與括約肌的關(guān)系分別行肛瘺切開掛線術(shù)或肛瘺切除術(shù)。

分別分析術(shù)前體格檢查及MRI檢查肛瘺表現(xiàn)，評價瘺管與內(nèi)外括約肌的關(guān)系，比較內(nèi)、外口的顯示情況及復雜性肛瘺的分型，檢查結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進行對照，統(tǒng)計分析體格檢查和MRI對肛瘺（或膿腫）主管、支管、內(nèi)口位置診斷的符合率。

術(shù)后隨訪2～12個月（中位隨訪時間6.7個月），隨訪肛瘺復發(fā)率并評估肛門功能。

1.3 結(jié)果 所有患者都能配合完成MRI檢查及手術(shù)治療并接受術(shù)后隨訪。

1.3.1 MRI診斷結(jié)果 根據(jù)術(shù)前MRI檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)24例患者均為復雜性肛瘺。按Parks肛瘺分類，其中經(jīng)括約肌肛瘺17例，括約肌間肛瘺7例（其中6例馬蹄形肛瘺，1例女性前側(cè)肛瘺）。

1.3.2 肛瘺主管、分管或竇腔、內(nèi)口位置 MRI與術(shù)前體檢的診斷符合率 24例肛瘺患者在術(shù)中探查時都明確了主管走向及內(nèi)口位置。與術(shù)中探查比較，MRI檢查與術(shù)前體格檢查時主管的準確率分別100% （24／24），70.8% （17／24）； 內(nèi)口位置準確率91.7%（22／24），70.8%（17／24）。 術(shù)中探查，24例肛瘺中發(fā)現(xiàn)分管或竇腔10例，MRI檢查與術(shù)前體格檢查時分管或竇腔的準確率 90%（9／10），20%（2／10）。 術(shù)中探查結(jié)果，MRI檢查及術(shù)前體格檢查結(jié)果見表1。數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理使用SPSS15.0軟件。

表1 術(shù)前指診、MRI、術(shù)中探查內(nèi)口結(jié)果（例）

1.3.3 治療結(jié)果 療效判斷標準參照 《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標準》［6］。治愈：創(chuàng)面愈合率 100%，創(chuàng)面上皮完全覆蓋，瘢痕堅實。術(shù)后隨訪2～12個月（中位隨訪時間6.7個月），24例患者均臨床治愈，無肛瘺復發(fā)病例。24例肛瘺術(shù)后病例，1例有輕度不全性肛門失禁（漏氣漏液）；所有病例均無完全性肛門失禁（漏固體糞便）。

2 討 論

復雜性肛瘺是常見的肛周難治性疾病，手術(shù)的復發(fā)率較單純性肛瘺要高得多。究其原因主要是由于復雜性肛瘺的瘺管走行多較復雜，還常常伴有支管及高位的膿腔竇道，這些支管竇道以及主管的內(nèi)口在術(shù)中不能被準確找到就很容易引起肛瘺的復發(fā)。因此有國外文獻指出肛瘺的復發(fā)主要是有術(shù)中未探及的感染灶引起的［2］。如何在術(shù)中減少感染病灶的遺漏對于減少肛瘺術(shù)后的復發(fā)是十分重要的。術(shù)前的診斷性檢查能提供大量肛瘺主管、支管及內(nèi)口位置的資料信息，對減少復雜行肛瘺的術(shù)后復發(fā)有很大幫助。但傳統(tǒng)的診斷性檢查方法各有其弊端。如：肛瘺增強造影檢查的準確率只有16%［7］；計算機斷層掃描（CT）由于軟組織的對比分辨率低而無法顯示微小的瘺管和膿腔，無法辨析瘺管與肛周括約肌之間的關(guān)系［8、9］；肛門直腸腔內(nèi)超聲能很好地分析瘺管和肛門括約肌的關(guān)系，找到內(nèi)口位置，但是其對高位的分支顯示不清，不能顯示冠狀面，視野狹小，且對操作者經(jīng)驗要求很高，在肛瘺的術(shù)前評估中有著很大局限［2、9、10］。

如今國際上高分辨率MRI已普遍應用于肛瘺術(shù)前診斷及評估，但國內(nèi)由于參數(shù)設置原因在肛周直腸方面的應用還比較少。高分辨率MRI在肛瘺的術(shù)前檢查中與傳統(tǒng)檢查項目相比較，有更高的靈敏性和特異性。用于找到肛瘺主管時靈敏性和特異性分別為100%和86%；用于找到膿腔和竇道時靈敏性和特異性分別為96%和97%；用于找到馬蹄形瘺管時靈敏性和特異性分別為100%和100%；用于找到內(nèi)口時靈敏性和特異性分別為96%和90%［11］。本研究采用高分辨率參數(shù)設置的MRI，統(tǒng)計結(jié)果與文獻數(shù)據(jù)基本一致。

復雜性肛瘺術(shù)前的MRI檢查可以提高手術(shù)的治愈率，減少術(shù)后肛瘺的復發(fā)率。本研究收集的資料中術(shù)前MRI檢查與常規(guī)體格檢查比較使主管的探查準確率提高了29.2%；支管的探查準確率提高了70%；內(nèi)口的探查準確率提高了20.9%。現(xiàn)在臨床上普遍認為肛瘺手術(shù)成功的關(guān)鍵是準確找到和消滅內(nèi)口，通過以上數(shù)據(jù)進行分析，術(shù)前MRI的檢查對比術(shù)前體格檢查，能更加準確地找到內(nèi)口、主管及支管，減少局部感染灶遺留，故而減少復雜性肛瘺術(shù)后的復發(fā)率。

而且MRI檢查還可以準確判斷瘺管與肛周括約肌間的位置關(guān)系。是手術(shù)者在術(shù)中能更加精準的找到和清除瘺管竇道，減少了對瘺管周圍正常組織及括約肌的損傷。通過術(shù)前MRI檢查在24例復雜性肛瘺術(shù)后僅有1例發(fā)生輕度不全性肛門失禁，無一例完全性肛門失禁發(fā)生，這對肛門功能的保護也起了很大的作用。

綜上所述，通過本研究我們發(fā)現(xiàn)復雜性肛瘺術(shù)前高分辨率MRI檢查，在肛瘺主管、支管及內(nèi)口位置的評估方面有很高的靈敏性和特異性，能減少復雜性肛瘺的術(shù)后復發(fā)率，且在復雜性肛瘺的手術(shù)中能引導瘺管的走形及內(nèi)口位置，減少肛門括約肌及其他組織的損傷，更有利于保護肛門功能，減少不必要的并發(fā)癥，在臨床上有著很高的應用價值。在復雜性肛瘺的術(shù)前評估中建議作為常規(guī)檢查項目。但是本組病例為單中心小樣本回顧性研究，缺乏大樣本前瞻性隨機對照研究，且隨訪時間短，對病例的遠期療效評估不夠，今后還需要進行大樣本隨機對照研究及遠期療效的隨訪。

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