趙紅旗 王麗芳 彭正 張鵬飛 呂俊生 楊建偉

（北京市順義區(qū)醫(yī)院普外二科 北京 101300）

近年來(lái)，隨著生活習(xí)慣及飲食習(xí)慣的逐漸改變，消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生率逐年升高，尤其在老年患者中最為常見(jiàn)，其中結(jié)直腸癌的病發(fā)率一直居高不下，結(jié)直腸癌伴腸梗阻也逐漸發(fā)展成了普外科比較常見(jiàn)的腹部急癥［1］。20%～33%的結(jié)直腸癌患者發(fā)病時(shí)臨床表現(xiàn)均為腸梗阻，通常以急腹癥形式體現(xiàn)，故而治療此類(lèi)疾病時(shí)，應(yīng)盡早明確診斷并予以及時(shí)合理的手術(shù)治療［2］。但傳統(tǒng)的開(kāi)腹切除手術(shù)，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，患者恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后預(yù)后較差。在近年來(lái)的臨床應(yīng)用與實(shí)踐中，微創(chuàng)技術(shù)逐漸發(fā)展成熟。本研究通過(guò)對(duì)于2010年3月至2014年3月收治我院的100例結(jié)直腸癌伴梗阻患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討微創(chuàng)外科技術(shù)在結(jié)直腸癌伴梗阻治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取本院收治的100例結(jié)直腸癌伴梗阻患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。病例納入標(biāo)準(zhǔn)［3］：①入院前及入院時(shí)有腹痛、梗阻等臨床癥狀；②通過(guò)活檢及實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)確診為結(jié)直腸癌伴梗阻；③患者可通過(guò)手術(shù)直接切除根治；④患者或親屬簽署知情同意書(shū)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)手術(shù)所用麻藥或涉及試劑過(guò)敏患者；②患有嚴(yán)重其他器官性基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者；③腹膜炎體征的患者。100例患者根據(jù)手術(shù)方式分成兩組，實(shí)驗(yàn)組55例；男35例，女 20 例；年齡 45～78 歲，平均（61．8 ± 7．5）歲；病程 12～48 月，平均（25．6 ± 4．8）月；梗阻時(shí)間 5～16d，平均 （時(shí)間為7．8±0．9）d； 其中7例患者為升結(jié)腸癌，8例為降結(jié)腸癌，9例為乙狀結(jié)腸癌，30例直腸癌； 腫瘤直徑 4～13 cm，（平均 7．1±2．1）cm；TNM 分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期25例，Ⅲ期5例。對(duì)照組45例：男 26 例，女 19 例；年齡 44～76 歲，平均（61．4 ± 6．9）歲；病程 10～48 個(gè)月，平均（25．3 ± 5．0）個(gè)月；梗阻時(shí)間 4～15 d，平均（7．6 ± 0．8） d；其中 5 例患者為升結(jié)腸癌，6例為降結(jié)腸癌，7例為乙狀結(jié)腸癌，27例直腸癌；腫瘤直徑 3～14 cm，平均 7．6±1．9 cm；TNM 分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期17例，Ⅲ期3例。兩組在年齡、性別、病程、梗阻時(shí)間、腫瘤直徑、TNM分期等一般資料差異不顯著，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0．05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1．2 方法 術(shù)前進(jìn)行常規(guī)治療及術(shù)前準(zhǔn)備。實(shí)驗(yàn)組采用支架植入技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，對(duì)照組予以傳統(tǒng)開(kāi)腹切除手術(shù)治療。

1．2．1 支架植入技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù) 患者采取氣管插管全麻，保持一定范圍內(nèi)（1、07～1、60kpa）的氣腹壓力［4］，并根據(jù)手術(shù)方式及時(shí)選擇并調(diào)整合適姿勢(shì)［5］。先通過(guò)結(jié)腸鏡置入腸管支架以解決患者的梗阻問(wèn)題。而后在X線(xiàn)監(jiān)視下上行插入超滑導(dǎo)絲，直至結(jié)直腸近端，引入交換導(dǎo)管，交叉插送，退出前者，引入超硬導(dǎo)絲，退出交換導(dǎo)管，引入雙腔導(dǎo)管，從而注入造影劑［6］。后觀(guān)察并定位標(biāo)記，退出雙腔導(dǎo)管，沿超硬導(dǎo)絲于癌灶狹窄段近端2．0～3．0 cm以外緩慢植入支架［7］；退出導(dǎo)絲和置人器，此后 1～3周予以支持治療，最佳狀態(tài)下行根治術(shù)［8］。

1．2．2 傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù) 全部患者取全麻仰臥位，行一期切除吻合術(shù)。

1．3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) Barthel指數(shù)量表：包含穿衣、進(jìn)食、行動(dòng)等共計(jì)10個(gè)項(xiàng)目的內(nèi)容，根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0、5、10、15四個(gè)等級(jí)，總分為100分。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立、輕度依賴(lài)、中度依賴(lài)、中度依賴(lài)、完全依賴(lài)分別對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)為 96～100、75～95、50～74、25～49、0～24。

1．4 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)前記錄患者一般資料及腫瘤情況；記錄手術(shù)治療前后患者Barthel指數(shù)量表評(píng)分；術(shù)后進(jìn)行隨訪(fǎng)，觀(guān)察患者并發(fā)癥發(fā)生情況及疾病轉(zhuǎn)歸。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布，則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xˉ±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及百分比（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。按α=0．05的檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié) 果

2．1 治療前后 Barthel指數(shù)比較 治療前，兩組患者 Barthel指數(shù)評(píng)分無(wú)明顯差異 （t=0．491，P ＞0．05），具有可比性。經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分都有一定程度的降低，但對(duì)照組降低程度比實(shí)驗(yàn)組降低程度高，（P＜0．05）。其中實(shí)驗(yàn)組治療后輕度依賴(lài)患者20例，顯著高于對(duì)照組 （8例）（χ2=4．241，P ＜0．05）；而對(duì)照組重度依賴(lài)患者明顯高于實(shí)驗(yàn)組（χ2=5．042，P ＜0．05），詳見(jiàn)表 2。

2．2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及病死率比較 采用支架植入技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療后，實(shí)驗(yàn)組患者均成功實(shí)施根治性手術(shù)，其后進(jìn)行出院隨訪(fǎng)，其中3位失訪(fǎng)，患者隨訪(fǎng)時(shí)間為 2～24 個(gè)月，平均（13．3 ± 2．1）個(gè)月；隨訪(fǎng)患者中42例患者均恢復(fù)良好，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)無(wú)轉(zhuǎn)移，無(wú)不良反應(yīng)；而3位患者表現(xiàn)切口感染，1位獲肺炎，2例患者造成腸道霉菌感染，2例患者由于術(shù)后感染性休克死亡，2例患者死于器官功能障礙綜合征 （MODS）。對(duì)照患者均成功實(shí)施根治性手術(shù)，其后進(jìn)行出院隨訪(fǎng)，其中1位失訪(fǎng)，患者隨訪(fǎng)時(shí)間為 3～24 個(gè)月，平均（13．5 ± 2．5）個(gè)月；隨訪(fǎng)患者中28例患者均恢復(fù)良好，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，無(wú)不良反應(yīng)；而6位患者表現(xiàn)切口感染，3位獲肺炎，3例患者造成腸道霉菌感染，3例患者由于術(shù)后感染性休克死亡，1例患者死于MODS。患者術(shù)后并發(fā)癥及病死率見(jiàn)表3及表4。由表可知，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率11．5%顯著低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率 27．3%，（χ2=4．699，P ＜0．05）。實(shí)驗(yàn)組死亡率為 7．7%，對(duì)照組死亡率 9．1%， 兩組死亡率無(wú)明顯差異 （χ2=0．061，P ＞0．05）。

表2 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)比較 （xˉ±s）

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

表4 兩組患者術(shù)后病死率比較

3討 論

消化系統(tǒng)性腫瘤中，結(jié)直腸癌常常伴發(fā)急、慢性腸梗阻，傳統(tǒng)治療方式以開(kāi)腹手術(shù)，此種治療方式創(chuàng)傷較大，加大患者痛苦，術(shù)后患者生活不便，難以恢復(fù)，有極大的心理負(fù)擔(dān)。自數(shù)十年前開(kāi)始，記憶金屬支架為代表的微創(chuàng)手術(shù)在我國(guó)的臨床實(shí)踐中，取得了較為滿(mǎn)意的治療效果［9-11］。記憶金屬支架具有安全有效、微創(chuàng)易重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，能一定程度上保留患者的生理排便功能，對(duì)術(shù)后患者的生活造成較低的影響，同時(shí)減少患者的心理負(fù)擔(dān)。10多年來(lái)，該技術(shù)在國(guó)內(nèi)、外已得到廣泛開(kāi)展［12-14］。但追求微創(chuàng)與腫瘤根治有時(shí)往往難以兼得。有些學(xué)者在推廣腹腔鏡技術(shù)的過(guò)程中，常存在一定誤區(qū)，由于過(guò)分追求微創(chuàng)理念而導(dǎo)致忽略手術(shù)安全性及根治性。鄭民華教授指出［15］，正確的微創(chuàng)理念應(yīng)該是在保證手術(shù)安全性和療效的基礎(chǔ)上，使患者獲得較小的生理及心理創(chuàng)傷。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療后，兩組患者Barthel指數(shù)評(píng)分都有一定程度的降低，但對(duì)照組降低程度比實(shí)驗(yàn)組降低程度高，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0．05）。其中實(shí)驗(yàn)組治療后輕度依賴(lài)患者20例，顯著高于對(duì)照組（8 例）（χ2=4．241，p ＜0．05）；而對(duì)照組重度依賴(lài)患者明顯高于實(shí)驗(yàn)組 （χ2=5．042，p＜0．05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用支架植入技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療后，實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率11．5%顯著低于對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率27．3%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=4．699，p ＜0．05）。 實(shí)驗(yàn)組死亡率為7．7%，對(duì)照組死亡率9．1%，兩組死亡率無(wú)明顯差異（χ2=0．061，p ＞0．05）。結(jié)果提示，支架植入技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療后患者恢復(fù)狀況更佳，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較低。該手術(shù)方法安全有效、微創(chuàng)易重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，能一定程度上保留患者的生理排便功能，對(duì)術(shù)后患者的生活造成較低的影響，同時(shí)減少患者的心理負(fù)擔(dān)，增加患者依從性，更利于患者的恢復(fù)。

綜上所述，結(jié)直腸癌伴梗阻微創(chuàng)技術(shù)能夠降低患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，增加手術(shù)安全性，利于患者的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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