張繼萍，任麗娟，李永利，趙亞娟，葉迎賓，黃秀香，邵艷新，鄭立恒,5

(1.邯鄲市傳染病醫(yī)院 肺科，河北 邯鄲 056002；2.邯鄲市第一醫(yī)院 呼吸一科，河北 邯鄲 056002；3.曲周縣中醫(yī)院 內(nèi)科，河北 邯鄲 057250；4.河北省胸科醫(yī)院 檢驗科，河北 石家莊 050000；5.北京胸科醫(yī)院 分子生物學(xué)研究室，北京 101149)

·臨床醫(yī)學(xué)·

結(jié)核性腦膜炎臨床表現(xiàn)及腦脊液細胞學(xué)結(jié)果分析

張繼萍1，任麗娟2，李永利3，趙亞娟1，葉迎賓1，黃秀香1，邵艷新4，鄭立恒4,5

(1.邯鄲市傳染病醫(yī)院 肺科，河北 邯鄲 056002；2.邯鄲市第一醫(yī)院 呼吸一科，河北 邯鄲 056002；3.曲周縣中醫(yī)院 內(nèi)科，河北 邯鄲 057250；4.河北省胸科醫(yī)院 檢驗科，河北 石家莊 050000；5.北京胸科醫(yī)院 分子生物學(xué)研究室，北京 101149)

目的：探討結(jié)核性腦膜炎的臨床表現(xiàn)和腦脊液細胞學(xué)檢查對結(jié)核性腦膜炎及時診治的指導(dǎo)意義。方法：回顧性分析38例結(jié)核性腦膜炎患者的臨床病歷資料，尤其是細胞學(xué)動態(tài)變化資料。結(jié)果：38例結(jié)核性腦膜炎患者多亞急性起病，以顱高壓和腦膜刺激征為主要表現(xiàn)，腦脊液白細胞數(shù)、蛋白中度升高，葡萄糖、氯化物中度減低，腦脊液細胞學(xué)細胞數(shù)多中度升高，早期為混合細胞反應(yīng)，嗜中性粒細胞比例下降較慢，可穩(wěn)定在1個月以上，正規(guī)抗結(jié)核治療后多數(shù)好轉(zhuǎn)，發(fā)病2周內(nèi)接受抗結(jié)核治療的患者預(yù)后明顯優(yōu)于其他患者。結(jié)論：對于病原學(xué)檢查陽性率低、早期確診困難的結(jié)核性腦膜炎，腦脊液細胞學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀和其他檢查對于其鑒別診斷和治療評估有重要意義。

結(jié)核性腦膜炎；腦脊液細胞學(xué)；腦脊液

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2015.05.017

結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis,TBM)是最嚴重的肺外結(jié)核病，病死率高達15%～30%[1]，由于臨床表現(xiàn)不典型、病原學(xué)檢查陽性率低，確診較困難，誤診率高，本文研究38例TBM患者的臨床資料，重點對臨床表現(xiàn)和腦脊液細胞學(xué)動態(tài)演變過程進行回顧分析，以期總結(jié)早期TBM臨床特征以及腦脊液細胞學(xué)對于鑒別診斷和評估治療效果的價值，提高對TBM的認識水平，減少誤診和延誤治療。

1 資料與方法

1.1 觀察對象 納入標準：參考Thwaites等[2]的臨床診斷標準并引入改良抗酸染色法[3-4]，①腦脊液中分離出結(jié)核分枝桿菌(MTB)；②和(或)有腦膜炎的臨床表現(xiàn)，腦脊液墨汁染色及革蘭染色陰性，細菌和真菌培養(yǎng)陰性；③同時符合以下≥ 1 項，頭部CT呈現(xiàn)TBM表現(xiàn)(腦積水、腦水腫、基底部腦膜強化)，胸部X線檢查呈活動性肺結(jié)核表現(xiàn)，抗結(jié)核治療反應(yīng)良好；④腦脊液抗酸染色、改良抗酸染色、TB-DNA或MTB培養(yǎng)陽性。排除標準：有HIV或其他免疫低下疾病、入院前接受過抗癆治療或失訪者。1.2 一般資料 選取2012年6月～2013年6月按標準入組的TBM患者38例，男22例，女16例，年齡17～62歲，其中17～30歲25例，30歲以上13例，平均(29.3±5.5)歲；學(xué)生10例，農(nóng)民26例，其他職業(yè)者2例；急性起病者6例，亞急性起病者30例，慢性起病者2例；發(fā)病至就診時間0～15 d；均伴有頭痛、腦膜刺激征及顱壓升高表現(xiàn)，體溫37.9～40.0 ℃；顱神經(jīng)損害2例，精神癥狀、意識障礙3例，抽搐1例，偏癱1例，脊髓損害1例；有肺結(jié)核34例，腰椎結(jié)核2例，腎結(jié)核1例，骨結(jié)核1例；耐藥結(jié)核2例；4例有明確的肺結(jié)核病史。

1.3 腦脊液檢查

1.3.1 病原學(xué)檢查 離心涂片抗酸染色陽性2例(5.3%)，改良抗酸染色法陽性15例(39.5%)(圖1)，改良羅氏培養(yǎng)法陽性6例(15.8%)，TB-DNA陽性6例(15.8%)。細菌培養(yǎng)、墨汁染色、阿利新蘭染色均陰性。

1.3.2 常規(guī)、生化檢查 首次檢查腦脊液均存在異常，外觀磨玻璃樣改變2例，微渾濁20例，無色清亮16例；白細胞數(shù)升高，<50×106/L 2例，(50～500)×106/L 34例，>500×106/L 2例。單核細胞增多為主5例(0.51～0.62)，多核細胞增多為主33例(0.50～0.91)。37例蛋白水平升高，為0.56～3.90 g/L；37例氯化物水平降低，為92～115 mmol/L；37例葡萄糖水平降低，為<2.5 mmol/L。

1.3.3 細胞學(xué)動態(tài)檢測 所有入組患者入院后均行腰椎穿刺術(shù)采集腦脊液，通過Thermo Fisher公司生產(chǎn)的Cytospin-4型玻片離心沉淀儀進行細胞收集，瑞吉染色后在油鏡下進行觀察。①首次(38例)白細胞總數(shù)為(12～960)×106/L，細胞學(xué)：嗜中性粒細胞0.37～0.91、淋巴細胞0.09～0.61、單核細胞0～0.02、漿細胞0～0.01(圖2A)。②抗結(jié)核藥物治療后細胞計數(shù)：經(jīng)足量抗結(jié)核藥物治療7 d后(38例)，白細胞總數(shù)(68～410)×106/L，細胞學(xué)：嗜中性粒細胞0.31～0.65、淋巴細胞0.34～0.68、單核細胞0～0.02、漿細胞0～0.01(圖2B)。治療15 d后(38例)，白細胞總數(shù)(39～310)×106/L，細胞學(xué)：嗜中性粒細胞0.18～0.40、淋巴細胞0.43～0.60、單核細胞0～0.06、激活單核細胞0～0.10、吞噬細胞0～0.01、嗜酸性粒細胞0～0.02、漿細胞0～0.03(圖2C)。治療30 d后(28例)，白細胞總數(shù)(2～310)×106/L，細胞學(xué)：嗜中性粒細胞0～0.45、淋巴細胞0.40～0.80、單核細胞0～0.09、激活單核細胞0～0.15、吞噬細胞0～0.03、嗜酸性粒細胞0～0.05、漿細胞0～0.04(圖2D)?？菇Y(jié)核藥物治療60 d后(8例)，白細胞總數(shù)為(2～350)×106/L，細胞學(xué)：嗜中性粒細胞0～0.38、淋巴細胞0.33～0.90、單核細胞0～0.21、嗜酸性粒細胞0～0.05、漿細胞0～0.04(圖2E)。

圖1 改良抗酸染色

A：抗結(jié)核藥物應(yīng)用前，腦脊液細胞為以嗜中性粒細胞為主的混合細胞反應(yīng)。B：抗結(jié)核藥物治療7 d，腦脊液細胞仍為嗜中性粒細胞為主的混合細胞反應(yīng)。C：抗結(jié)核藥物治療15 d，腦脊液細胞中嗜中性粒細胞有所下降。D：抗結(jié)核藥物治療30 d，腦脊液細胞中嗜中性粒細胞繼續(xù)減少，激活單核細胞開始出現(xiàn)。E：抗結(jié)核藥物治療60 d，腦脊液細胞以淋巴細胞為主

圖2 抗結(jié)核藥物應(yīng)用前后腦脊液細胞動態(tài)變化

1.4 影像學(xué)檢查 頭部CT或MRI平掃顯示，8例可見顱底基底池、側(cè)裂池呈等密度影和稍高密度改變，30例可見腦膜增厚及強化，腦底池狹窄、閉塞，腦實質(zhì)內(nèi)有粟粒性結(jié)節(jié)。

2 結(jié)果

38例患者開始均采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇治療，3例患者出現(xiàn)嚴重副反應(yīng)或耐藥結(jié)果后治療方案有所調(diào)整，根據(jù)患者病情不同強化期在2～3個月不等，病情穩(wěn)定后維持治療到12～18個月。15例顱壓、腦脊液蛋白明顯升高，劇烈頭痛、出現(xiàn)意識或肢體障礙，給予地塞米松治療，時長4～8周不等。其中31例治愈、4例好轉(zhuǎn)、2例進入慢性期、1例死亡。

3 討論

TBM是最嚴重的肺外結(jié)核病，病死率、致殘率高。其發(fā)病率為結(jié)核疫情嚴重性指征之一[5]。TBM的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查與其他腦膜炎無明顯特異性，其臨床表現(xiàn)之一顱內(nèi)壓的升高在病毒性腦膜炎、化膿性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腦膜癌、自身免疫性腦病等都可以表現(xiàn)。另外，病原學(xué)檢查指標，如離心涂片抗酸染色、改良羅氏培養(yǎng)和TB-DNA陽性率低，臨床應(yīng)用受到限制，TBM的早期診斷困難[6]。近兩年報道的改良抗酸染色法[3-4]使檢測的敏感度從傳統(tǒng)離心涂片法的3.3%提高到82.9%，診斷效率極大提高。

38例患者中有37例腦脊液常規(guī)白細胞計數(shù)表現(xiàn)為增高，僅1例首次檢查基本正常，因此患者為粟粒性肺結(jié)核住院治療期間突發(fā)頭疼，抽取腦脊液非常及時，在TBM的超早期就進行了檢查。入組患者首次生化檢查蛋白升高者37例，葡萄糖和氯化物降低者37例。其中蛋白、葡萄糖、氯化物正常1例為超早期進行檢查的患者。TBM病程長，腦脊液指標恢復(fù)較慢，如超過兩個月仍沒有明顯好轉(zhuǎn)則預(yù)后較差，要注意是否出現(xiàn)了MTB耐藥的情況。

腦脊液細胞學(xué)檢查對中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷具有獨特且無法取代的價值[7]。其利用玻片離心沉淀儀收集細胞，所制玻片上的細胞分布均勻，形態(tài)完整，染色效果可與血片、骨髓片相媲美，通過油鏡觀察分類，可以詳細評估患者的免疫反應(yīng)狀態(tài)，由于各種腦膜炎的轉(zhuǎn)歸規(guī)律截然不同，因此動態(tài)觀察腦脊液細胞的變化對于鑒別診斷尤為重要。37例患者腦脊液細胞學(xué)首次檢查顯示嗜中性粒細胞所占比例多在50%以上，1例在超早期的TBM患者只收集到24個細胞，其中淋巴細胞16個、嗜中性粒細胞8個，雖然進行了及時的抗結(jié)核治療，但由于疾病病理生理反應(yīng)過程，3 d后腦脊液中白細胞數(shù)升高至420×106/L，有些患者在治療后短期內(nèi)出現(xiàn)短暫性、反常性升高的現(xiàn)象是很正常的[5]。由于患者之間病情輕重、體質(zhì)、免疫力不同，醫(yī)生治療水平不同，治療效果個體差異較大，但是在開始治療15 d之內(nèi)，白細胞總數(shù)、嗜中性粒細胞比例不會急劇下降，效果較好的患者在治療30 d左右白細胞總數(shù)、嗜中性粒細胞會有明顯的降低，變?yōu)橐粤馨图毎麨橹?，但是多?shù)患者直至治療60 d左右時白細胞總數(shù)才明顯下降，此時嗜中性粒細胞極大減少，甚至可到偶見的程度，進入以淋巴細胞為主的恢復(fù)期。而化膿性腦膜炎早期嗜中性粒細胞絕對性增高，細胞數(shù)可達2000×106/L或更多，只要治療有效，嗜中性粒細胞會在3 d后急劇減少，7 d左右白細胞總數(shù)恢復(fù)正常。病腦在發(fā)病的1～3 d內(nèi)會有嗜中性粒細胞的明顯增高，可達50%以上，但是即使沒有抗病毒治療，1～3 d后嗜中性粒細胞也會急劇下降甚至消失，就診較晚者不易發(fā)現(xiàn)[8]。通過對腦脊液細胞學(xué)在治療過程中動態(tài)觀察、綜合臨床癥狀、影像學(xué)和其他檢查對于腦膜炎的鑒別診斷和治療評估意義重大。38例患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療15 d后，大多數(shù)病情有所緩解，嗜中性粒細胞下降不十分明顯，治療30 d后可出現(xiàn)一定比例的激活單核細胞，其有強大的吞噬能力，可使白細胞總數(shù)迅速降低。60 d后嗜中性粒細胞大多數(shù)明顯下降，但有2例患者嗜中性粒細胞仍達40%左右，后經(jīng)藥敏培養(yǎng)證實為耐藥結(jié)核菌。

38例患者均接受了正規(guī)抗結(jié)核治療。遵循了早期、聯(lián)合、規(guī)范、足量的原則，發(fā)病2周內(nèi)就開始接受治療的患者痊愈比例明顯高于兩周后才治療的患者，所以早診斷、早治療是縮短病程、避免耐藥、改善預(yù)后的關(guān)鍵因素。其中1例超早期TBM患者用藥非常及時，3 d后通過改良抗酸染色得以確診，腦脊液常規(guī)20多天就恢復(fù)了正常，可見及早診治的重要性。TBM的診斷需要各方面的綜合判斷，但是腦脊液細胞學(xué)檢查對鑒別診斷、判斷療效具有不可替代的作用。目前腦脊液細胞學(xué)技術(shù)研究應(yīng)用不盡如人意，推廣情況不容樂觀，改良抗酸染色法應(yīng)用至今已2年有余，但仍沒有受到足夠的重視。腦脊液細胞學(xué)及改良抗酸染色法對于TBM的早期診斷非常重要，希望通過本文能引起有關(guān)單位的重視。

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Clinical presentation of tuberculous meningitis and results of cytological determination of the cerebrospinal fluid

ZHANG Jiping,REN Lijuan,LI Yongli,ZHAO Yajuan,YE Yingbin,HUANG Xiuxiang,SHAO Yanxin,ZHENG Liheng

Department of Pulmonary Disease,Handan Infectious Diseases Hospital,Handan 056002,China

Objective：To investigate the clinical pictures of tuberculous meningitis(TBM) and significance of cytological determination of the cerebrospinal fluid (CSF) for early diagnosis.Methods:The clinical presentations and cytological features of CSF were reviewed in 38 cases of TBM.Results:Thirty-eight cases were primarily sub-acute onset of TBM,and characterized by intracranial hypertension and meningeal irritation.CSF examination showed moderate increase of leukocyte count and protein,yet moderate decrease of glucose and chlorine.In early stage of the disease,CSF was presented with mixed cellular response to increased leucocytes.The percentage of neutrophil in CSF was slowly decreased slowly,and this condition maintained for over one month.After regular anti-tuberculosis medication,37 patients were ameliorated and 1 was dead.Therapy started within 2 weeks after onset had better prognosis than delayed intervention.Conclusion:Cytological CSF examination combined with clinical presentation can be favorable differentiation of TMB for cases with lower positive pathogenic findings that makes hard early diagnosis.

tuberculous meningitis;cytology;cerebrospinal fluid

1002-0217(2015)05-0461-03

河北省衛(wèi)生廳重大課題項目(20120025,ZD20140424)；邯鄲市科技資助項目(1223108153)

2015-03-10

張繼萍(1979-)，女，主治醫(yī)師，(電話)13930079450，(電子信箱)yyb324@163.com； 鄭立恒，男，主管檢驗師，博士，(電子信箱)zhengliheng2006@163.com，通訊作者.

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