王 琳，杜小波（西安市華山中心醫(yī)院藥劑科，西安 710043）

1例導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的藥學(xué)監(jiān)護與體會

王 琳，杜小波（西安市華山中心醫(yī)院藥劑科，西安 710043）

目的 通過臨床藥師參與1例導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染患者個體化給藥方案的設(shè)計，探討臨床藥師參與臨床藥物治療工作模式。方法 對呼吸ICU 1例導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染患者的治療過程進行監(jiān)護，并設(shè)計個體化給藥方案。結(jié)果 臨床藥師參與臨床個體化給藥方案設(shè)計工作，提高了患者的藥物治療效果，減少了不良反應(yīng)，使藥師的工作得到臨床認可。結(jié)論 藥師通過個體化給藥方案設(shè)計，參與臨床藥物治療，可逐步融入醫(yī)療團隊，發(fā)揮臨床藥師的作用。

導(dǎo)尿和留置導(dǎo)尿管是ICU最普通且經(jīng)常應(yīng)用的一項基本操作，由此引起的導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染（CAUTIs）是最常見的醫(yī)院獲得性感染，也是造成醫(yī)院感染的最常見原因之一，有研究報道顯示，泌尿系感染中真菌感染占15%～22%，僅次于同期分離的大腸埃希菌。本例患者真菌與多耐藥大腸埃希菌感染交替出現(xiàn)，筆者作為臨床藥師，全程參與了該患者的治療。

1 臨床資料

患者男性，73歲，以“間斷胸悶、氣短5年，加重20d”入院。5年前在外院診斷“冠心病”，給予心臟起搏器植入術(shù)，3月前在外院診斷“胸4～5椎體結(jié)核”，行結(jié)核病灶刮除術(shù)，口服異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇抗結(jié)核治療。20d前出現(xiàn)咳嗽咳痰，體溫升高，以“肺部感染”收住入院。

入院診斷：冠心病、肺部感染、PCI術(shù)后、胸4～5椎體結(jié)核術(shù)后。

實驗室檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶481.52U·L－1，谷草轉(zhuǎn)氨酶705U·L－1；總蛋白48.1g·L－1，白蛋白32.7g·L－1。

輔助檢查：胸片提示：右肺實變，左肺見片狀高密度影，考慮感染；查胸部CT示：雙側(cè)胸膜腔積液，肺淤血，心衰；心影增大，心包積液。

2 臨床診療過程和藥學(xué)監(jiān)護

2.1 患者肝功能變化情況 患者于2013年8月30日入院。既往無肝炎等肝臟疾病史，入院前口服抗結(jié)核藥物3個月，因此轉(zhuǎn)氨酶升高考慮為結(jié)核藥引起的肝損害。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對藥物性肝損害的分級評估為中度（3級）。

針對藥物性肝損害，臨床藥師建議停用所有抗結(jié)

核藥物，給予多烯磷脂酰膽堿0.465g，微量泵注入，1日1次。待肝功能恢復(fù)后再陸續(xù)添加抗結(jié)核藥物?；颊唛L期臥床，營養(yǎng)狀況差，全身水腫明顯，存在低蛋白血癥，給予輸注人血白蛋白補充蛋白質(zhì)。

入院第7天：經(jīng)抗感染、利尿、化痰、營養(yǎng)心肌等對癥治療，患者病情有所好轉(zhuǎn)。全身水腫明顯減輕，復(fù)查肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶27.9U·L－1，谷草轉(zhuǎn)氨酶15.6U·L－1；總蛋白54.6g·L－1，白蛋白41.4g·L－1，腎功能及電解質(zhì)正常。

對于結(jié)核藥引發(fā)肝損害的患者，肝功能恢復(fù)后應(yīng)立即恢復(fù)抗結(jié)核治療。藥師建議，首先啟用肝臟不良反應(yīng)小的利福平，3～7d后加用異煙肼，如果患者可以耐受，則在監(jiān)測肝功能的前提下使用吡嗪酰胺。另一種方案是不再使用吡嗪酰胺，根據(jù)病情進展，利福平和異煙肼療程延至9～12個月。同時，多烯磷脂酰膽堿改為口服制劑，228mg·d－1；并密切監(jiān)測肝腎功能。

2.2 泌尿系感染治療情況

（1）8月31日尿培養(yǎng)：白色假絲酵母菌：氟胞嘧啶（S）、兩性霉素B（S）、制霉菌素（S）、酮康唑（S）、卡泊芬凈（S）。兩性霉素、氟胞嘧啶、酮康唑均可導(dǎo)致不同程度的肝損害，卡泊芬凈價格昂貴，故醫(yī)師選擇制霉菌素片，50萬u，tid，口服。

（2）9月9日尿培養(yǎng)：白色假絲酵母菌。

（3）9月12日，醫(yī)師咨詢臨床藥師。根據(jù)藥動學(xué)特點，制霉菌素口服不吸收，藥師認為選擇制霉菌素片治療真菌性尿路感染無效。根據(jù)藥敏結(jié)果及藥物經(jīng)濟學(xué)考慮，藥師推薦兩性霉素B，建議給予兩性霉素B持續(xù)膀胱沖洗；以兩性霉素B 5mg加入1 000mL滅菌注射用水中，按每小時注入40mL速度進行沖洗，共用5～10d。同時，口服碳酸氫鈉片0.5g，tid，囑多飲水，多排尿，堿化尿液，破壞真菌生長環(huán)境。醫(yī)師采納藥師建議。

（4）9月18日尿培養(yǎng)：大腸埃希菌（ESBLs）：妥布霉素（S），阿米卡星（S），美洛培南（S）。多重耐藥菌。藥師建議停用兩性霉素B膀胱沖洗，選用美羅培南0.5g，tid，靜滴。鼓勵病人多飲水，多排尿，達到生理性膀胱沖洗的目的。同時，建議護士加強患者尿道口護理，每日2次消毒尿道口和肛周，保持導(dǎo)尿管通暢、清潔。

（5）9月25日，尿培養(yǎng)：未見致病菌。

3 治療分析

3.1 結(jié)核藥物肝損害治療分析 世界衛(wèi)生組織對藥物性肝功能損害的定義：在抗結(jié)核藥物治療中，無肝炎癥狀患者的丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高至正常上限值的5倍以上；有肝炎癥狀的患者，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高至正常值上限3倍或者膽紅素升高至正常值上限2倍以上，同時，需要排除病毒性肝炎、自身免疫性肝炎和其他原因引起的肝損害，即可判定。在一線抗結(jié)核藥物中，異煙肼、利福平和吡嗪酰胺都具有潛在的肝臟不良反應(yīng)，吡嗪酰胺的肝臟不良反應(yīng)最強，呈劑量依賴性。利福平的肝不良反應(yīng)小，但它在代謝過程中為異煙肼提供乙?；瑫r可誘導(dǎo)肝藥酶，加快異煙肼的代謝，增加對肝細胞的損害作用。

診斷藥物性肝損害之后，首先要立即停用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺。多數(shù)患者在停藥后肝功能可恢復(fù)正常，少數(shù)患者會繼續(xù)進展。美國胸科學(xué)會和英國胸科協(xié)會均建議，患者在肝功能恢復(fù)正常后應(yīng)立即逐一恢復(fù)抗結(jié)核治療。其優(yōu)點在于能夠更好地評估各藥物的肝臟不良反應(yīng)，并判斷是否繼續(xù)使用吡嗪酰胺。如果患者病情嚴重，停藥可能導(dǎo)致死亡，因此可以選擇肝臟不良反應(yīng)小的其他一線或二線抗結(jié)核藥物，如鏈霉素、阿米卡星、乙胺丁醇和喹諾酮類藥物。

本例患者在診斷明確后立即停用抗結(jié)核藥，給予多烯磷脂酰膽堿注射液。多烯磷脂酰膽堿通過直接影響膜結(jié)構(gòu)使受損的肝功能和酶活力恢復(fù)正常，同時調(diào)節(jié)肝臟的能量平衡，促進肝組織再生。用藥7d后，患者肝轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常。隨即有序添加抗結(jié)核藥物，多烯磷脂酰膽堿改為口服制劑，此后患者肝轉(zhuǎn)氨酶穩(wěn)定在正常范圍。

3.2 留置導(dǎo)尿管與泌尿系感染相關(guān)性分析 導(dǎo)尿及留置導(dǎo)尿管是醫(yī)院內(nèi)泌尿道感染的主要原因。文獻報道，綜合性醫(yī)院泌尿道插管期間感染發(fā)生率為81.15%，醫(yī)院內(nèi)尿路感染與導(dǎo)尿管有關(guān)的菌尿癥達37.3%～56%［1］。正常情況下泌尿系統(tǒng)是一個無菌環(huán)境，由于導(dǎo)尿管的插入和留置，有可能將外部病原菌帶入，破壞了膀胱對細菌的機械防御，從而削弱了尿道黏膜對細菌的抵抗力，影響了膀胱尿液對尿道細菌的沖洗作用，致使細菌逆行至泌尿系生長繁殖，引起感染［2］。留置導(dǎo)尿管1周內(nèi)發(fā)生尿路感染的概率約為20%～30%，超過10d留置導(dǎo)尿管菌尿癥的發(fā)生率達100%［3］。此例患者長期臥床，大小便不能自理，留置導(dǎo)尿管長達3月，使泌尿系感染的風(fēng)險增加。加之患者入院后給予二代頭孢和喹諾酮類藥物治療肺部感染，療程10d，易導(dǎo)致菌群失調(diào)，誘發(fā)真菌性尿路感染。因此，盡早拔除導(dǎo)尿管、合理使用抗生素是降低泌尿系感染發(fā)生率的重要措施。

3.3 導(dǎo)管相關(guān)性泌尿系感染病原菌分布 ICU導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染病原菌絕大多數(shù)是革蘭氏陰性菌，以大腸埃希菌最常見，鄒自英等［4］報道，大腸埃希菌占42.4%。氟喹諾酮類抗菌藥物是經(jīng)驗性治療泌尿道感染的首選藥物，也是其他部位感染的經(jīng)驗性用藥之一。文獻報道，大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs菌株的檢出率與氟喹諾酮類藥物的用量呈顯著正相關(guān)。本例患者因肺部感染，入院后給予左氧氟沙星抗感染，療程10d，是繼發(fā)多重耐藥大腸埃希菌感染的重要因素。一項導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染的隊列研究則顯示，CAUTI患者中最常見的病原體是白色假絲酵母菌［5］?？咕幬锖蛯?dǎo)尿管的長期使用是發(fā)生白色假絲酵母菌尿的危險因素。本例患者長期留置尿管，抗生素使用周期長，依次培養(yǎng)出真菌和多耐藥大腸埃希菌，與文獻報道相符。

3.4 膀胱沖洗在泌尿系感染治療中的作用 膀胱沖洗是留置導(dǎo)尿管病人的一項預(yù)防尿路感染的傳統(tǒng)方法，特別是對尿液有沉淀物的病人。近年來，越來越多的研究不主張對留置導(dǎo)尿管的病人進行膀胱沖洗，認為在嚴格無菌操作留置下的導(dǎo)尿管是一個相對密閉的系統(tǒng)，而膀胱沖洗作為一種外源性刺激會破壞這種密閉性，容易引發(fā)感染問題［6］?；颊呷朐汉竽蚺囵B(yǎng)的致病菌為白色假絲酵母菌，起初醫(yī)師選擇制霉菌素片口服。制霉菌素為多烯類廣譜抗真菌藥，口服后胃腸道不吸收，對全身真菌感染無治療作用，僅用于治療消化道白色假絲酵母菌病，治療泌尿系感染無效。對于真菌性尿路感染者臨床上推廣全身應(yīng)用抗真菌藥物治療。患者長期口服抗結(jié)核藥，存在藥物性肝功能損傷史，經(jīng)暫?？菇Y(jié)核藥，保肝治療后肝功能有所好轉(zhuǎn)。隨即逐品種、逐量給予抗結(jié)核藥。如果此時靜脈使用抗真菌藥物，勢必增加肝損害風(fēng)險。因此，藥師建議采取兩性霉素B持續(xù)膀胱沖洗，既避免了對肝臟的損傷，又可有效抑制真菌生長繁殖。

尿路真菌感染多為條件致病性真菌所致，其生長最適宜的酸堿度是pH4.0～6.0。弱堿性溶液如碳酸氫鈉能破壞真菌生長的適宜環(huán)境，從而抑制真菌生長。藥師建議在兩性霉素B膀胱沖洗的同時，口服碳酸氫鈉片，大量飲水，促進排尿，堿化尿液可破壞真菌生長環(huán)境，起到輔助治療的作用。

當(dāng)患者尿培養(yǎng)出多重耐藥大腸埃希菌時，靜脈給予美羅培南，同時鼓勵病人多飲水，每天飲水1.5～2L，保持24h尿量＞1.5L，達到生理性膀胱沖洗的目的，治療5d后，尿培養(yǎng)示：未見致病菌生長。對泌尿系感染的患者，如腎功能正常、心功能正常，在給予抗菌藥物全身治療的同時，多飲水，多排尿，這種生理性膀胱沖洗可起到輔助治療作用。

4 藥學(xué)監(jiān)護體會

臨床藥師是臨床用藥的參與者、咨詢者、研究者和監(jiān)督者［7］。臨床藥師參與會診和用藥方案調(diào)整，可以促進合理用藥，但目前臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)存在知識結(jié)構(gòu)不合理、臨床思維缺乏、交流溝通能力有限等問題［8］。臨床藥師必須不斷更新知識，優(yōu)化知識結(jié)構(gòu)，積累臨床經(jīng)驗，提高綜合素質(zhì)，培養(yǎng)臨床思維，才能取得醫(yī)生、護士和患者的信任，成為治療團隊的一員。

［1］蔣景華.綜合性醫(yī)院獲得性尿路感染危險因素的多元分析［J］.中國消毒學(xué)雜志，2011，28（6）：714－716.

［2］陳紅花.導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染危險因素調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008.18（9）：1276－1278.

［3］何群，張冉，王敏，等.ICU導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染發(fā)生因素與病原學(xué)分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（19）：4040－4042.

［4］鄒自英，朱兵，湯雪晴，等.泌尿道感染大腸埃希菌耐藥檢測結(jié)果分析［J］.西北國防醫(yī)學(xué)雜志，2008，29（5）：367－368.

［5］謝多雙，來瑞平，符湘云，等.導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染隊列研究［J］.中華疾病控制雜志，2012，16（7）：567－569.

［6］李延鴻，朱懷軍.膀胱沖洗對預(yù)留留置導(dǎo)尿管引起尿路感染作用的系統(tǒng)評價［J］.實用藥物與臨床，2012，15（8）：494－496.

［7］王盟.藥師深入臨床促進合理用藥的方法和條件［J］.西北藥學(xué)雜志，2008，23（6）：396－397.

［8］常花蕾，潘浩 我院臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)工作的實踐與思考［J］西北藥學(xué)雜志，2012，27（5）：478－480.

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Pharmaceutical care for one patient with catheter－related urinary tract infections

WANG Lin，DU Xiaobo（The Central Hospital of Xi′an Huashan，Xi′an 710043，China）

Objective By participating in a series of prescribing plan given to patients who have urinary infection related to catheter，this paper aimed to discuss the working mode of taking part in clinical drug treatment to improve the rational use of clinical medicine.Methods The treatment process of a respiratory ICU patient who has urinary infection related to catheter was monitored and specific prescription plan was put forward.Results The participation of the clinical pharmacists in the work of prescribing has improved the effect of drug treatment effect，reduced the adverse reactions，secured the safety of drugs and won the clinical recognition.Conclusion By taking part in the individual clinical drug treatment，the pharmacist can gradually be a part of the medical team and play their role in clinical pharmacy practice.

urinary infection related to catheter；drug－induced hepatic lesions；fungus；multiple resistant bacteria；pharmaceutical care

10.3969／j.issn.1004－2407.2015.01.022

R969.3

A

1004－2407（2015）01－0078－04

2014－06－17）

關(guān)鍵詞：導(dǎo)管相關(guān)性尿路感染；藥物性肝損害；真菌；多耐藥菌；藥學(xué)監(jiān)護