蘭 凱，張光偉，張渭民，宮博文

（西安醫(yī)學(xué)院，陜西西安710021）

醫(yī)學(xué)院校本科生臨床實(shí)踐教學(xué)中存在問題與對策

蘭 凱，張光偉，張渭民，宮博文

（西安醫(yī)學(xué)院，陜西西安710021）

臨床實(shí)踐教學(xué)是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)生的重要階段，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中有很大一部分時(shí)間都需要參與臨床實(shí)踐，實(shí)踐教學(xué)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師過渡不可或缺的階段。目前醫(yī)療產(chǎn)業(yè)市場化、醫(yī)學(xué)院校招生擴(kuò)大、就業(yè)壓力持續(xù)增加、考研對實(shí)踐教學(xué)的沖擊、人們維權(quán)意識增強(qiáng)、法律制度不夠完善，使得臨床實(shí)踐教學(xué)面臨著許多新的困境。該文對新形勢下臨床實(shí)踐教學(xué)面臨的困境進(jìn)行梳理和歸納，并結(jié)合臨床教學(xué)工作實(shí)際情況，提出走出困境的建議。

學(xué)生，醫(yī)科；院校，醫(yī)學(xué)；臨床實(shí)習(xí)；質(zhì)量控制；教育改革

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，在醫(yī)學(xué)生本科教學(xué)過程中，臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)是一個(gè)非常重要的組成部分，其是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生將來成為一名合格醫(yī)生的重要教育過程。只有通過臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)，才能更好地鞏固和加強(qiáng)學(xué)生所學(xué)的理論知識，使其掌握臨床基本診療技術(shù)，培養(yǎng)自身的臨床思維能力及交流溝通能力，了解科學(xué)最新動(dòng)態(tài)及進(jìn)展，并能在教師的指導(dǎo)下學(xué)會獨(dú)立分析、解決臨床實(shí)際問題。然而，隨著招生規(guī)模的擴(kuò)大，導(dǎo)致實(shí)習(xí)教學(xué)資源緊張；法律體系不斷完善，患者維權(quán)意識的增強(qiáng)，對臨床實(shí)踐教學(xué)造成了很大的困難；就業(yè)壓力的急劇增加，考研復(fù)習(xí)對實(shí)習(xí)教學(xué)造成巨大沖擊。這些問題的出現(xiàn)，使得臨床實(shí)踐教學(xué)面臨著新的困境。為了達(dá)到臨床實(shí)踐教學(xué)的目的，在實(shí)踐教學(xué)方面必須盡快找到解決對策。

1 臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)面臨的困境

1.1 臨床實(shí)踐教學(xué)資源的相對不足 由于我國高等醫(yī)學(xué)類專業(yè)的招生人數(shù)不斷擴(kuò)大，而醫(yī)學(xué)教育投入嚴(yán)重不足，符合臨床實(shí)踐教學(xué)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有成比例增加，盡管各醫(yī)學(xué)院校已經(jīng)盡量拓展了實(shí)踐教學(xué)基地，但是承擔(dān)臨床實(shí)踐教學(xué)的醫(yī)院仍然偏少，一次派到醫(yī)院實(shí)踐學(xué)習(xí)的人數(shù)仍然偏多，學(xué)生人數(shù)絕對的增加必然減少了人均實(shí)踐學(xué)習(xí)的機(jī)會[1]。另外，隨著醫(yī)學(xué)研究生的不斷增加及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的全面開展造成了醫(yī)院教學(xué)資源極度緊張，使得本科生實(shí)習(xí)機(jī)會減少，特別是一些外科手術(shù)本科實(shí)習(xí)生很難有機(jī)會見到，更提不上參與手術(shù)過程，對學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及積極性都產(chǎn)生了不小的影響。部分教學(xué)醫(yī)院教學(xué)設(shè)施簡陋，教學(xué)場所被醫(yī)療用地占用，科室發(fā)展不協(xié)調(diào)，造成教學(xué)效果參差不齊，病原、病種不齊，這對實(shí)踐教學(xué)造成了很大的影響。

1.2 臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控難以保障 醫(yī)學(xué)院校雖然在臨床實(shí)踐教學(xué)方面制訂了教學(xué)方案、實(shí)習(xí)大綱、教學(xué)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等監(jiān)控體系，但只是停留在書面規(guī)定上，得不到教學(xué)醫(yī)院的認(rèn)真執(zhí)行。目前部分教學(xué)醫(yī)院為非直屬附屬醫(yī)院，學(xué)校與醫(yī)院之間管理結(jié)合度不夠，對臨床實(shí)踐教學(xué)沒有足夠的約束力。同時(shí)在目前體制下，醫(yī)療工作仍是教學(xué)醫(yī)院的中心工作，帶教教師有繁重的醫(yī)療工作，還有對住院時(shí)間、住院費(fèi)用、藥占比及住院周轉(zhuǎn)率等諸多考核指標(biāo)，帶教教師教學(xué)精力嚴(yán)重不足，隨意性大，帶教效果不能保障。臨床帶教缺少考核辦法，帶好、帶壞一個(gè)樣，教學(xué)工作與個(gè)人職稱晉升考核、日常績效考核等脫節(jié)，嚴(yán)重影響了優(yōu)秀教師帶教的積極性[2]。帶教醫(yī)院的不同，帶教內(nèi)容、師資水平、教學(xué)重視程度各不相同，導(dǎo)致臨床教學(xué)效果不一致，有悖于教育的公平性，特別是新增的帶教醫(yī)院往往因?yàn)閰⒓优R床教學(xué)時(shí)間短、經(jīng)驗(yàn)不足，對教學(xué)大綱及教學(xué)方案把握不夠全面，帶教教師的教學(xué)能力參差不齊，缺少必要的教學(xué)活動(dòng)，教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控很難保障[3]。

1.3 新醫(yī)療環(huán)境下臨床實(shí)踐教學(xué)困難 目前醫(yī)療環(huán)境緊張，患者維權(quán)意識明顯增強(qiáng)，同時(shí)就醫(yī)有了很大的選擇性，使得醫(yī)院之間競爭日益激烈，越來越難妥善處理醫(yī)療和教學(xué)的關(guān)系，如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，實(shí)行舉證倒置，醫(yī)院遇到了前所未有的壓力，相當(dāng)一部分患者不愿意配合臨床實(shí)踐教學(xué)，涉及一些檢查操作時(shí)，更是抵觸思想明顯，特別是在兒科、婦科等科室，這類情況更加普遍，患者會將診療過程中正常反應(yīng)及不良反應(yīng)歸因于實(shí)習(xí)生的參與，稍有不妥就會出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，為了避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院及帶教教師減少學(xué)生與患者接觸的機(jī)會，使得學(xué)生失去了很多臨床實(shí)踐學(xué)習(xí)的機(jī)會，壓制了實(shí)踐學(xué)習(xí)的興趣和動(dòng)力[4]。目前法律不允許沒有獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的實(shí)習(xí)生完成各種診療操作，即使在有執(zhí)業(yè)醫(yī)師的帶教教師指導(dǎo)下進(jìn)行操作，仍有被投訴的可能，而法律在這方面對責(zé)任的劃分沒有很好的界定[5]。社會對醫(yī)療行業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)性和醫(yī)學(xué)的局限性認(rèn)識不夠，對醫(yī)療工作者權(quán)益缺乏科學(xué)和公正的保護(hù)，部分媒體的不實(shí)報(bào)道，影響了帶教教師和學(xué)生的積極性。

2 新形勢下臨床實(shí)踐教學(xué)模式的思索與改革

2.1 重視模擬教學(xué)，拓寬教學(xué)資源 在進(jìn)入臨床實(shí)踐教學(xué)前和實(shí)踐學(xué)習(xí)過程中，可充分利用模擬人、計(jì)算機(jī)模擬臨床思維系統(tǒng)等，讓學(xué)生進(jìn)行規(guī)范、系統(tǒng)的臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練，提高臨床思維，使其能更好地利用臨床教學(xué)資源，同時(shí)能盡量減少臨床操作對患者帶來的風(fēng)險(xiǎn)。標(biāo)準(zhǔn)化病人在實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用，可以很好地培訓(xùn)學(xué)生臨床思維能力，同時(shí)可以對學(xué)生的臨床實(shí)踐技能進(jìn)行評估和測試，客觀地反映學(xué)生實(shí)踐學(xué)習(xí)的效果。標(biāo)準(zhǔn)化病人較模擬人、計(jì)算機(jī)模擬系統(tǒng)更加接近臨床實(shí)際，使得學(xué)生易于接受，并提高了學(xué)習(xí)興趣，有助于學(xué)生人文素養(yǎng)的提高[6]。但是標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)及應(yīng)用需要前期大量的投入，目前只有部分有條件的醫(yī)學(xué)院校在開展，其他院校還在根據(jù)自身情況制訂相應(yīng)的方案。早臨床、反復(fù)臨床已經(jīng)是世界高等醫(yī)學(xué)教育的新趨勢，低年級見習(xí)、早期實(shí)習(xí)能很好地實(shí)現(xiàn)理論知識與臨床實(shí)踐的緊密結(jié)合，幫助學(xué)生更好地將學(xué)校所學(xué)的基礎(chǔ)理論知識應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，通過理論學(xué)習(xí)指導(dǎo)實(shí)踐學(xué)習(xí)，通過臨床實(shí)踐加深了理論知識的理解，清楚自己在理論學(xué)習(xí)方面的不足。早期臨床實(shí)習(xí)可以讓學(xué)生更早地了解醫(yī)院的運(yùn)作、醫(yī)療環(huán)境，切身體會醫(yī)生的角色和醫(yī)患關(guān)系[7]。本校已安排低年級學(xué)生利用寒暑假，進(jìn)行臨床見習(xí)，并完成臨床實(shí)踐報(bào)告的填寫，取得了不錯(cuò)的效果。

2.2 健全臨床教學(xué)評價(jià)監(jiān)控體系 首先需要制訂臨床實(shí)踐教學(xué)評價(jià)體系，體現(xiàn)教學(xué)價(jià)值，結(jié)合教學(xué)醫(yī)院實(shí)際情況，制訂科學(xué)、系統(tǒng)的評價(jià)體系，量化帶教教師的工作量和質(zhì)量，結(jié)合評價(jià)指標(biāo)考核帶教人員教學(xué)情況，并與個(gè)人績效考核及晉升職稱掛鉤，正確引導(dǎo)臨床帶教教師教學(xué)態(tài)度，強(qiáng)化教學(xué)意識，并定期開展專家評教、同行評教、學(xué)生評教等教學(xué)檢查工作，促進(jìn)醫(yī)院教研室教學(xué)工作的推進(jìn)，特別是集體備課、教學(xué)討論的開展，使得臨床教學(xué)有相對統(tǒng)一的規(guī)范，提高年輕醫(yī)生的帶教質(zhì)量[8]。學(xué)生學(xué)習(xí)質(zhì)量的考評同樣重要，主要包括學(xué)習(xí)成績的分析與反饋、出科考試和畢業(yè)技能考核等，逐步建立形成規(guī)范性的質(zhì)量分析體系。目前本校見習(xí)期末考試實(shí)行教考分離，每一學(xué)期都會進(jìn)行理論成績分析，及時(shí)反饋給教學(xué)醫(yī)院，幫助教學(xué)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)存在的問題，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。要保障臨床教學(xué)質(zhì)量，必須建立臨床教學(xué)質(zhì)量監(jiān)控制度，完善各臨床教學(xué)環(huán)節(jié)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評價(jià)辦法及相關(guān)質(zhì)量評價(jià)表格等內(nèi)容，切實(shí)提高臨床教學(xué)管理水平和教學(xué)質(zhì)量，保障高素質(zhì)應(yīng)用型人才培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2.3 注重臨床職業(yè)素養(yǎng)，理清醫(yī)療法律權(quán)限 臨床職業(yè)素養(yǎng)是醫(yī)生行醫(yī)過程中必須具備的除專業(yè)技術(shù)之外的一種非常重要的技能。臨床職業(yè)素養(yǎng)需要從入校后就要開始有計(jì)劃、系統(tǒng)的培養(yǎng)，學(xué)生在臨床上才不會無所適從，不會感到彷徨，這就需要在日常的教學(xué)中滲透臨床職業(yè)修養(yǎng)內(nèi)容，舉辦一些針對提高職業(yè)素質(zhì)的專題培訓(xùn)，使臨床學(xué)生形成正確的職業(yè)觀。臨床實(shí)習(xí)學(xué)生在每個(gè)臨床科室的實(shí)習(xí)時(shí)間有限，帶教教師和學(xué)生之間的了解不夠，帶教教師不能很好地掌握學(xué)生的總體實(shí)習(xí)情況，難以給學(xué)生一個(gè)較為全面概括的評價(jià)，不利于學(xué)生實(shí)習(xí)階段的全面管理，難以保證學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，導(dǎo)師制的實(shí)行對學(xué)生在臨床職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)有很大的幫助，在一定程度上打破了現(xiàn)行實(shí)習(xí)制度的弊端，具有非常重要的意義[9]。本校部分教學(xué)醫(yī)院已開始實(shí)行導(dǎo)師制，效果明顯，導(dǎo)師制可以幫助學(xué)生形成正確的人生價(jià)值觀及良好的職業(yè)素養(yǎng)。臨床實(shí)踐教學(xué)導(dǎo)師制的教育模式，對實(shí)習(xí)生能力素質(zhì)的培養(yǎng)及對幫助學(xué)生順利完成學(xué)校向社會的過渡，成為實(shí)用型醫(yī)學(xué)人才都有很大的作用。我國一直缺乏對臨床實(shí)踐教學(xué)學(xué)生醫(yī)療實(shí)踐權(quán)利的法律保障，醫(yī)師法等法律條文中對于醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)范圍沒有明確的界定，部分內(nèi)容還出現(xiàn)了相互矛盾的情況，學(xué)校、醫(yī)院、帶教教師及學(xué)生都不清楚各自法律權(quán)利和義務(wù)[10]。因此呼吁制定符合臨床實(shí)踐教學(xué)的法律細(xì)則，依法、依規(guī)進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)。

總之，在我國目前醫(yī)學(xué)教育新形勢下，臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)面臨著很多困難，但只要醫(yī)學(xué)教育工作者本著認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，堅(jiān)持臨床實(shí)踐教學(xué)規(guī)律，通過加強(qiáng)臨床模擬教學(xué)、健全教學(xué)質(zhì)量評價(jià)體系及提高臨床職業(yè)素養(yǎng)等方面的努力，相信一定會改變目前醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀，培養(yǎng)出一批具有專業(yè)技能扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、醫(yī)德高尚的合格臨床醫(yī)學(xué)生。

[1]張衛(wèi)東，童九翠，陳曉鵬，等．當(dāng)前本科醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)面臨的困境與對策思考[J]．中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（26）：257-258.

[2]張海燕，李晶琴，徐子華，等．醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)教學(xué)改革與實(shí)踐[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（17）：2689-2690.

[3]孫國超，李連宏，王紹武，等．醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐教學(xué)模式的探索與實(shí)踐[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，15（8）：11-12.

[4]趙陽，楊澤禮．重視發(fā)展醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)提高臨床教學(xué)質(zhì)量[J]．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2006，4（2）：28-30.

[5]羅建國，何立．臨床醫(yī)學(xué)本科生培養(yǎng)新模式探索[J]．基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2014，16（2）：149-151.

[6]馬肖容，張軍，馬延生，等．在臨床教學(xué)中綜合運(yùn)用多種教改方法提高醫(yī)學(xué)生實(shí)踐技能的探索和評價(jià)[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2009，26（8）：90-91.

[7]張鳳，喬宇琪，邵莉，等．醫(yī)學(xué)生早期接觸臨床的意義與方法[J]．中國高等醫(yī)學(xué)教育，2010，24（12）：71-72.

[8]王珩，余永強(qiáng)，李鵬，等.臨床實(shí)踐教學(xué)機(jī)制創(chuàng)新與質(zhì)量控制[J]．安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（11）：1923-1924.

[9]羅旭，連斌，許萍，等.醫(yī)學(xué)院校實(shí)行本科生導(dǎo)師制探討[J].中華現(xiàn)代醫(yī)院管理雜志，2012，3（12）：1105-1107.

[10]何殷，吳薇，何建強(qiáng)．臨床實(shí)踐教學(xué)教考分離的探討與設(shè)計(jì)[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（11）：1735-1736.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.062

:B

:1009-5519（2015）14-2235-02

2015-03-24）

蘭凱（1984-），男，陜西銅川人，碩士研究生，主要從事內(nèi)科學(xué)專業(yè)臨床教學(xué)及管理工作；E-mail：lankaii2005@163.com。