楊雁峰,薛水蘭,許素霞

(福州總院第一附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100)

老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉依從性影響因素的研究進(jìn)展

楊雁峰,薛水蘭,許素霞

(福州總院第一附屬醫(yī)院，福建 莆田 351100)

老年人；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；功能鍛煉；依從性

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療重度膝關(guān)節(jié)疾患、解除關(guān)節(jié)疼痛、重建關(guān)節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量的方法。但人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)只給患者提供了改善功能的條件，要達(dá)到很好的術(shù)后恢復(fù)效果，患者良好的鍛煉依從性對鍛煉干預(yù)計劃的實施是至關(guān)重要的。如何提高患者對功能鍛煉的依從性，盡早促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)，是臨床康復(fù)護(hù)理一直探討和研究的問題。依從性是指患者對規(guī)定執(zhí)行的醫(yī)療護(hù)理或科研的實驗措施,接受和服從的客觀行為和程度[1]。黃金懷等[2]將依從性分為完全依從、部分依從、不依從3級，臨床實踐證明，老年患者大手術(shù)前后的治療依從性對治療效果及健康恢復(fù)有很大影響[3]。本文將全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉依從性的影響因素分為可改變因素和不可改變因素分別進(jìn)行闡述，為采取針對性的干預(yù)措施提高患者鍛煉依從性提供參考。

1 不可改變因素

不可改變因素主要包括患者的人口學(xué)特征和疾病相關(guān)因素，前者主要包括患者的年齡、性別、文化程度等；后者主要包括曾經(jīng)的鍛煉依從性、病情(單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié))、有無合并癥等，這些因素不能通過臨床干預(yù)措施進(jìn)行改變，但在相關(guān)的干預(yù)計劃中應(yīng)該考慮到這些因素對全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后功能鍛煉的影響。

1.1人口學(xué)因素

1.1.1年齡 目前，關(guān)于年齡是否是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者鍛煉依從性的影響因素之一，不同的研究得出的結(jié)果并不一致,大多數(shù)認(rèn)為老年組的功能鍛煉依從性相對較差。張鮮紅[4]針對人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉依從性的研究表明，年齡、性別等影響患者的依從性。老年組的功能鍛煉依從性相對較差，可能與老年人的文化程度相對較低、理解與溝通能力相對較差、考慮治療后生活質(zhì)量相對較少等有關(guān)[5]。涂春蘭等[6]對63例下肢骨折患者早期康復(fù)依從性進(jìn)行了評估,依從性不好者占32%,60歲以上老年患者78%依從性不好。但楊明玉等[7]研究認(rèn)為,年齡、性別、受教育程度、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入不同的骨折患者的依從性差異無統(tǒng)計學(xué)意義。已有研究表明,即使是高齡(年齡>70歲)且伴有2～3種疾病的人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者,也能夠完成早期康復(fù)鍛煉,且短期效果有顯著提高,住院時間和費用均明顯減少[8]。黃婷婷等[9]對200例骨折術(shù)后患者功能鍛煉依從性的調(diào)查結(jié)果顯示老年人及學(xué)齡前期小孩受傷后依叢性較強(qiáng);文化程度低下患者溝通存在一定困難,這類人群功能鍛煉依從性差。以上關(guān)于年齡對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉依從性影響研究結(jié)果的差異可能與所納入研究對象的個體差異有關(guān)，也與研究設(shè)計的不同有關(guān)。

1.1.2性別 女性由于體質(zhì)虛弱，身體抵抗力下降，病后顯得疲勞，對鍛煉毫無興趣[10]。尤其是較長時間站位工作如紡織女工、營業(yè)員、迎賓小姐、儀仗隊員等。大部分女性在家庭中的多重角色促使其把更多的時間集中于家庭照顧，而僅給自身術(shù)后康復(fù)鍛煉留有極少的時間，這種不均衡的時間分配間接地成為阻礙女性患者術(shù)后鍛煉依從性的重要原因。

1.1.3文化程度 高文化程度對功能鍛煉的依從性有促進(jìn)作用。胡妙蘭[11]在對68例老年髖部骨折術(shù)后患者功能鍛煉現(xiàn)狀分析中提到文化程度低，老年人記憶力差、理解及接受能力較低、對功能鍛煉的重要性認(rèn)識不足， 因而術(shù)后患者正確功能鍛煉掌握率低。黃婷婷等[9]對200例骨折術(shù)后患者功能鍛煉依從性調(diào)查顯示文化程度低下患者溝通存在一定困難,這類人群功能鍛煉依從性差。原因可能與文化程度高的患者更重視肢體的康復(fù)，對以后的生活質(zhì)量有較高的要求，并能正確理解治療方案和鍛煉方法有關(guān)。

1.1.4居住地 針對居住地這一因素對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者功能鍛煉依從性的影響，不同學(xué)者的研究結(jié)果都存在差異。有研究顯示，居住在邊遠(yuǎn)山區(qū)、沿海、農(nóng)村的患者主動尋求知識的能力和意識比城市患者差，術(shù)后功能鍛煉的依從性也較低，其原因可能與邊遠(yuǎn)山區(qū)、沿海、農(nóng)村的交通、獲取信息途徑、醫(yī)療水平落后有關(guān)[12]。胡妙蘭[11]調(diào)查分析結(jié)果顯示,農(nóng)民或企業(yè)退休工人文化程度低，加上老年人記憶力差、理解及接受能力較低、對功能鍛煉的重要性認(rèn)識不足，術(shù)后患者正確功能鍛煉掌握率只有56%。

1.2疾病相關(guān)因素 患者的疾病相關(guān)因素包括曾經(jīng)的鍛煉依從性、單側(cè)(雙側(cè))膝關(guān)節(jié)、有無合并癥等。曾經(jīng)一側(cè)關(guān)節(jié)置換后，有功能鍛煉的經(jīng)歷；自身疾病原因致身體虛弱、體力不夠；一些病情較重、身體虛弱的老年患者，常伴有各種慢性疾病和并發(fā)癥，患者家屬更關(guān)心其基本的生理需要和保持病情的穩(wěn)定，對功能鍛煉等康復(fù)內(nèi)容無暇顧及[13]；部分患者則因外傷、手術(shù)刺激、感覺體力不夠而不能鍛煉。

2 可改變因素

老年人工全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后鍛煉依從性影響因素中的可變因素主要有害怕疼痛、認(rèn)知程度、心理狀態(tài)、自我效能感、社會家庭支持系統(tǒng)。

2.1害怕疼痛 劉紅梅等[14]對316例創(chuàng)傷骨科患者早期功能鍛煉依從性的影響進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)221例(69.94%)懼怕疼痛。胡妙蘭[11]對68例老年髖部骨折患者的功能鍛煉現(xiàn)狀進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)66%的患者疼痛是影響功能鍛煉的因素。術(shù)后疼痛是人體對組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜的生理心理反應(yīng)， 劇烈疼痛不僅給患者造成精神、軀體上的雙重創(chuàng)傷，嚴(yán)重時還直接影響到患者術(shù)后恢復(fù)[15]。Heekin等[16]報道,人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者術(shù)后7d內(nèi)疼痛的發(fā)生率為15%～26%。Ferrel等[17]發(fā)現(xiàn),老年人可能由于害怕成為負(fù)擔(dān)而不主訴疼痛,護(hù)理人員也很少詢問相關(guān)病史,致使疼痛成為影響患者術(shù)后早期功能鍛煉依從性的重要因素。黃金懷[18]認(rèn)為疼痛是影響患者術(shù)后早期功能鍛煉依從性的重要因素,早期康復(fù)鍛煉的依從性隨疼痛的加重而下降。 張秀麗等[19]通過對82例高齡骨科患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者的功能鍛煉依從性明顯降低，而這種現(xiàn)象主要是由于患者懼怕疼痛，其中90.5%的患者認(rèn)為關(guān)節(jié)置換術(shù)后存在疼痛，而且功能鍛煉會加重疼痛，并因此放棄功能鍛煉。有資料顯示，疼痛會阻礙患者進(jìn)行康復(fù)治療[20]。程宏等[21]對62例髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的患者進(jìn)行問卷調(diào)查及統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示疼痛是影響術(shù)后早期功能鍛煉依從性的重要因素。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)后切口可促使乳酸、5-羥色胺、組胺和激肽等致痛物質(zhì)的釋放，刺激游離神經(jīng)末梢導(dǎo)致術(shù)后疼痛，患者也因懼怕功能鍛煉時疼痛的加重而拒絕功能鍛煉[22]。術(shù)后由于患者對疼痛的恐懼，阻礙了早期康復(fù)訓(xùn)練的開展，患者無法按時完成康復(fù)計劃，從而導(dǎo)致功能鍛煉依從性差。大多數(shù)患者術(shù)后早期往往都因為切口疼痛而不愿意主動進(jìn)行鍛煉，因此，在有效降低了術(shù)后疼痛程度后可有效提高患者術(shù)后康復(fù)鍛煉的依從性。

2.2認(rèn)知程度 認(rèn)知程度包括患者對疾病的認(rèn)知(對疾病的態(tài)度、治療方案)和對功能鍛煉的認(rèn)知。一般情況下，患者對疾病相關(guān)知識了解越充分，與醫(yī)務(wù)人員配合就越好，治療依從性和效果就越好[23]。程杏云[24]認(rèn)為懼怕疼痛、對功能鍛煉的重要性認(rèn)識不足、擔(dān)心骨折移位等是患者術(shù)后早期功能鍛煉依從性的常見原因。若患者對疾病沒有正確的認(rèn)知，對治療方案不理解，不能領(lǐng)會功能鍛煉的目的，其功能鍛煉的依從性就差[25]。闕纖灃等[26]認(rèn)為將各個階段的功能鍛煉計劃制作成圖文并茂的小卡片發(fā)給患者,責(zé)任護(hù)士在各個階段按計劃進(jìn)行詳細(xì)講解,主要說明功能鍛煉的重要性和必要性,讓其明白精湛的手術(shù)技術(shù)只有結(jié)合完美的術(shù)后功能鍛煉才能獲得理想的效果的道理,結(jié)果患者均能積極配合,主動進(jìn)行功能鍛煉。有研究顯示,對疾病有錯誤認(rèn)知的患者會因認(rèn)為術(shù)后活動引起切口裂開、疼痛等而不愿進(jìn)行功能鍛煉[27]。劉紅梅等[14]對316例患者入院后調(diào)查發(fā)現(xiàn)對功能鍛煉目的的認(rèn)知度、要求認(rèn)知度、方法認(rèn)知度均普遍偏低,大部分患者對此不了解或部分了解。由于對疾病缺乏正確的認(rèn)知,不明白功能鍛煉是骨折治療中不可缺少且十分重要的一個環(huán)節(jié),必須依靠患者自己去完成;有的患者甚至對診療方案及護(hù)理技術(shù)持懷疑態(tài)度,治療依從性差。因此，應(yīng)對老年人工全膝關(guān)節(jié)置換患者提供治療及康復(fù)的正面信息，以便于患者及家屬掌握相關(guān)的疾病知識，引導(dǎo)他們走出認(rèn)識上的誤區(qū)，提高術(shù)后功能鍛煉的依從性。

2.3心理狀態(tài) 患者的心理因素與機(jī)體功能康復(fù)有著密切的關(guān)系。消極的情緒可降低患者對術(shù)后功能鍛煉的積極性，而積極的情緒對人體生命活動起良好的促進(jìn)作用，從而充分發(fā)揮身體的潛在的力量，提高功能鍛煉的積極性。有學(xué)者認(rèn)為因患者生活習(xí)慣的突然改變，或者由于擔(dān)心治療疾病的費用較高，患者容易出現(xiàn)自卑、孤獨心理，缺乏功能鍛煉的動力，從而影響功能鍛煉的依從性[28]。劉紅梅等[14]報道大部分患者存在不同程度的心理問題及對功能鍛煉的認(rèn)知度不足,經(jīng)過相應(yīng)心理干預(yù)后,患者對功能鍛煉的依從性明顯增高。因此，在患者入院時便應(yīng)該進(jìn)行有效的心理護(hù)理干預(yù)，以提高患者依從性?？傊?，關(guān)注患者在術(shù)后功能鍛煉期間心理狀態(tài)變化，消除患者對疾病的負(fù)性心理,減輕不良情緒反應(yīng)，并給予適當(dāng)?shù)男睦硎鑼?dǎo)，有助于提高老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的依從性。 此外，要制定切合實際的功能鍛煉康復(fù)計劃。

2.4自我效能感 自我效能是指個體在特定情境中對自己某種行為能力的自信程度,即自己在面臨某一具體的活動任務(wù)時,是否相信自己或在多大程度上相信自己有足夠的能力去完成該活動任務(wù)[29]。自我效能概念自美國心理學(xué)家Bandura提出以來,被廣泛應(yīng)用于康復(fù)促進(jìn)等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。Yun等[30]調(diào)查顯示，鍛煉自我效能是骨關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松癥患者實施鍛煉水平的重要預(yù)測因子，而骨質(zhì)疏松癥組較之骨關(guān)節(jié)炎組具有較高的鍛煉計劃，鍛煉自我效能是患者鍛煉計劃的一個最大影響變量，鍛煉自我效能與鍛煉可能遇到的障礙呈負(fù)相關(guān)，與鍛煉可能帶來的好處呈正相關(guān)。賀建華等[31]對26例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的隨機(jī)對照研究也顯示，應(yīng)用自我效能理論于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的康復(fù)訓(xùn)練,能充分調(diào)動患者自身潛能,增加自信心,提高訓(xùn)練效果,促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能早日康復(fù)。運動自我效能量表的內(nèi)容效度為0.93，系數(shù)為0.75，具有良好的信度和效度。自我效能理論的提出豐富了人類對行為和動機(jī)的研究,也為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提供了可借鑒的理論框架。

2.5社會支持系統(tǒng) 社會支持是老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者應(yīng)對疾病過程中最具潛力的資源，是影響術(shù)后功能鍛煉依從性的重要因素。社會支持包括患者的家人、醫(yī)護(hù)人員等組成，尤其是患者家人，對患者的治療效果、治療依從性會產(chǎn)生直接的影響[32]。

2.5.1家庭支持 家庭成員的督促影響患者術(shù)后功能鍛煉的依從性，缺乏家庭的支持與督導(dǎo)對功能鍛煉依從性都有負(fù)面的影響。部分患者家屬因為工作等各種原因不能陪伴在患者身邊，不能幫助和督促患者，導(dǎo)致患者功能鍛煉依從性較差，尤其是老年人對自己信心不足，依賴性和惰性強(qiáng)，加上護(hù)理人員因為工作繁忙，只注重對健康教育知識的宣教和指導(dǎo)，經(jīng)常不能及時督促，缺乏對過程的監(jiān)控。尤國美等[25]對50例鼻咽癌患者放療期功能鍛煉依從性的研究表明，其中23例有固定家屬陪伴患者的功能鍛煉依從性比非固定家屬陪伴或無家屬陪伴的患者相對要好。許紅璐等[33]對老年髖部骨折術(shù)后家庭康復(fù)情況進(jìn)行抽樣調(diào)查,結(jié)果表明社會支持得分越高,患者康復(fù)得分越高?；颊叩挠H友在經(jīng)濟(jì)、心理、生理上的支持與監(jiān)督對加強(qiáng)康復(fù)鍛煉的依從性有正面影響。因此促進(jìn)和鼓勵家屬參與監(jiān)督有助于促進(jìn)老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的持續(xù)進(jìn)行。

2.5.2醫(yī)療專業(yè)性社會支持 醫(yī)療專業(yè)性社會支持指醫(yī)務(wù)人員在患者就醫(yī)的過程中提供的專業(yè)性較強(qiáng)的社會支持。醫(yī)療專業(yè)性社會支持主要包括：良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系、專業(yè)鍛煉計劃制訂、鍛煉計劃的持續(xù)督導(dǎo)和反饋。醫(yī)護(hù)患關(guān)系是患者鍛煉依從性的重要影響因素，良好的護(hù)患關(guān)系是進(jìn)行一切護(hù)理工作的前提與關(guān)鍵,能有效地減輕或消除患者來自環(huán)境、治療過程及疾病本身的壓力,增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任度,理解醫(yī)護(hù)人員的工作,使患者愿意主動與醫(yī)護(hù)人員溝通、傾訴[34]。積極主動配合治療,有助于治療和加速疾病的康復(fù)進(jìn)程,反之,緊張的護(hù)患關(guān)系會加重患者的心理負(fù)擔(dān)合實際的功,甚至可能導(dǎo)致情緒惡化,嚴(yán)重影響治療和康復(fù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定時檢查、督促和強(qiáng)化患者進(jìn)行功能鍛煉，不斷提高其康復(fù)鍛煉依從性[35]。此外，要定期對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)并制定切能鍛煉康復(fù)計劃。 心理疏導(dǎo)可以消除或減輕患者的悲觀情緒，削弱患者對疼痛的懼怕心理，幫助患者正確地面對傷病，增強(qiáng)自信；功能鍛煉康復(fù)計劃可以使功能鍛煉的方法具體化、形象化，根據(jù)患者的實際情況及時調(diào)整鍛煉計劃，有助于提高患者對功能鍛煉的興趣。要對患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，使患者出院后仍繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉，提高生活質(zhì)量。醫(yī)務(wù)人員持續(xù)督導(dǎo)和反饋有助于促進(jìn)鍛煉計劃實施并提高患者功能鍛煉的依從性。督導(dǎo)即在鍛煉過程中，醫(yī)護(hù)人員要密切觀察患者的鍛煉情況，提供正確的技巧指導(dǎo)，督促患者按計劃的強(qiáng)度、頻率進(jìn)行鍛煉，反饋包括鍛煉過程中的肢體的疼痛、腫脹、鍛煉的時間及角度等，通過反饋，可了解患者訓(xùn)練時可能出現(xiàn)的影響因素，避免因鍛煉計劃設(shè)計不當(dāng)造成負(fù)面影響，從而不斷優(yōu)化鍛煉計劃，提升患者鍛煉依從性。

3 小 結(jié)

人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的成功關(guān)鍵在于術(shù)后肢體的功能狀況,而肢體功能的恢復(fù)又依賴于長期、連續(xù)的功能鍛煉,功能鍛煉的效果取決于健康教育指導(dǎo)和患者對康復(fù)指導(dǎo)的依從性,而患者的依從性又需醫(yī)護(hù)人員定期檢查和強(qiáng)化才能不斷提高。綜上所述，老年全膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后功能鍛煉依從性的影響因素分為可改變因素和不可改變因素，但其中部分研究變量的作用尚無定論，可能與現(xiàn)有研究中存在以下問題有關(guān)：研究的樣本量過少；多數(shù)研究采用描述性研究，很少有研究對這些潛在影響因素進(jìn)行回歸分析或者借助方程模型來驗證這些因素間的作用系數(shù)和路徑；國內(nèi)相關(guān)研究所采用的鍛煉依從性測評方式多為自設(shè)問卷，且未報道信效度；關(guān)于性別對鍛煉依從性的影響方面研究較少，其差異性比較有待進(jìn)一步探索。將來的研究可以通過擴(kuò)大樣本量、借助結(jié)構(gòu)方程模型來驗證或排除相應(yīng)的潛在因素。另外，護(hù)理人員可在關(guān)注不可改變因素對患者依從性影響的基礎(chǔ)上綜合考慮可改變因素，從而制定針對性、個性化的干預(yù)計劃，以提高老年全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能鍛煉的依從性，并通過實驗來評價相應(yīng)的干預(yù)效果。

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