莊愛文，李榮群，莊家驪

1.浙江省中醫(yī)藥研究院，浙江 杭州 310007

2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

3.呼和浩特市賽罕區(qū)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010

◆思路研究論著◆

李東垣《脾胃論》甘溫除熱五方剖析

莊愛文1，李榮群2，莊家驪3

1.浙江省中醫(yī)藥研究院，浙江 杭州 310007

2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053

3.呼和浩特市賽罕區(qū)醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010010

李東垣《脾胃論》體現(xiàn)了他所開創(chuàng)的內(nèi)傷脾胃學(xué)說的成就，并系統(tǒng)的提出了“甘溫除熱法”，其所創(chuàng)制的補中益氣湯就是甘溫除熱法的代表性方劑。對甘溫除熱的補中益氣湯、升陽益胃湯、調(diào)中益氣湯、清暑益氣湯、補脾胃瀉陰火升陽湯5首方劑進行剖析，領(lǐng)會甘溫除熱之意，可以啟迪當(dāng)今臨床診療思路。

李東垣；李杲；脾胃論；甘溫除熱

《脾胃論》為金元四大家之一李東垣晚年所著，體現(xiàn)了他所開創(chuàng)的內(nèi)傷脾胃學(xué)說的成就，并系統(tǒng)地提出了“甘溫除熱法”。甘溫除熱法是指用甘溫之劑治療發(fā)熱的一種治法，其所創(chuàng)制的補中益氣湯就是甘溫除熱法的代表性方劑。從明清至今，后世發(fā)展其法，推而廣之，已使這一治法具有了廣義的認(rèn)識。筆者認(rèn)為，甘溫除熱之涵義當(dāng)有廣義與狹義之分。廣義的甘溫除熱以五臟虛損為中心，可包括多種以溫補為主的治療內(nèi)傷發(fā)熱的方劑，如小建中湯、歸脾湯、六味地黃湯、人參養(yǎng)榮湯、十全大補湯等，在此不作討論。狹義的甘溫除熱以脾胃為中心，治療脾胃氣虛、陰火上乘的氣虛發(fā)熱證。在《脾胃論》中其用方也不拘于補中益氣湯一首?，F(xiàn)就《脾胃論》中所立屬甘溫除熱的5首方劑作一剖析，以體會李東垣甘溫除熱之意。

1 甘溫除熱代表方：補中益氣湯

黃芪（病甚，勞役熱者一錢）、甘草（以上各五分，炙），人參（去蘆，三分，有嗽去之），當(dāng)歸身（三分，酒焙干，或日干，以和血脈），橘皮（不去白，二分或三分，以導(dǎo)氣，又能益元氣，得諸甘藥乃可，若獨用瀉脾胃），升麻（二分或三分，引胃氣上騰而復(fù)其本位，便是行春升之令），柴胡（二分或三分，引清氣，行少陽之氣上升），白術(shù)（三分，降胃中熱，利腰臍間血）。李東垣曰：“故脾證始得，則氣高而喘，身熱而煩，其脈洪大而頭痛，或渴不止，其皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱?！辈⒔忉屍洳C為“陰火上沖，則氣高而喘，為煩熱、為頭痛、為渴，而脈洪。脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之令不行，則無陽以護其榮衛(wèi)，則不任風(fēng)寒，乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也”。內(nèi)傷熱中證的機理是據(jù)“火與元氣不兩立”的矛盾而開展，陰火勝則元氣削弱，元氣削弱則脾胃虧虛，水谷生化的精氣下陷于腎，因而“陰火得以乘其土位”。

補中益氣湯是被后世推崇備至的“甘溫除熱第一方”，方中重用黃芪，補脾而益肺氣，人參、甘草甘溫益氣健脾，白術(shù)苦甘溫健脾燥濕，共收補中益氣之功。橘皮理氣和胃散滯氣，當(dāng)歸調(diào)血和營，使陽生而陰長。甘草兼能清瀉火熱。升麻、柴胡引清氣上升還于脾胃。升麻、柴胡升陽之說已成定論，習(xí)俗相沿，以至今日。然則升麻、柴胡升清以外仍有它途?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂：“升麻味甘、平，主解百毒……辟溫疫、瘴氣、邪氣、蠱毒。”《七略別錄》認(rèn)為其“主中惡腹痛，時氣毒癘，頭痛寒熱，風(fēng)腫諸痛，喉痛口瘡”，是一味明確的清熱解毒、辟溫退熱藥物。再以柴胡言，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“主心腹腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新”，《七略別錄》指出其“除傷寒心下煩熱，諸痰熱結(jié)實，胸中邪逆……”《藥性論》認(rèn)為其“主時疾內(nèi)外熱不解”。總之，金元之前歷來把它作為一味祛邪退熱、清火消結(jié)藥對待。

根據(jù)上述分析，筆者認(rèn)為，補中益氣湯陣壘分明，由黃

芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸等扶正藥物治其本，升麻、柴胡、甘草等祛邪藥物治其標(biāo)，同時升麻、柴胡有升陽作用，是一首溫清并用，標(biāo)本同治的方劑。李東垣在補中益氣湯后立加減用藥法，原方加五苓散、黃芩、黃連、玄明粉等，更顯示了甘溫除熱之真諦。

2 治肺脾氣虛方：升陽益胃湯

黃芪（二兩），半夏（湯洗，此一味脈澀者不宜用）、人參（去蘆）、甘草（炙，以上各一兩），防風(fēng)（以其秋旺，故以辛溫瀉之）、白芍藥、羌活、獨活（以上各五錢），橘皮（連瓤，四錢），茯苓（小便利、不渴者勿用）、澤瀉（不淋勿用）、柴胡、白術(shù)（以上各三錢），黃連（二錢）。李東垣書中稱肺脾氣虛為“肺之脾胃虛”，其病時值秋令，涼燥當(dāng)旺，而濕熱未退。癥見灑淅惡寒，形神萎頓，面色白，怠惰嗜臥，四肢不收，體重節(jié)痛，口苦舌干，飲食無味，谷入化遲，大便不調(diào)，甚至泄瀉，小便頻數(shù)。治宜升陽益胃湯，補中升陽，藥用黃芪、炙甘草、人參益元氣，即雙補肺脾之氣，柴胡、防風(fēng)、羌活、獨活升陽升清，并能燥濕止瀉，且柴胡如前文所述，又有祛邪清火退熱的作用，白術(shù)、陳皮、茯苓、澤瀉健脾和胃化濕，半夏、黃連苦辛通降，調(diào)和脾胃之濕熱。白芍合人參、白術(shù)、防風(fēng)等，能調(diào)肝脾而補肺。本方所治證候，乃由于肺脾氣虛而致衛(wèi)陽不振，脾胃不和，濕熱阻氣，而發(fā)病季節(jié)以秋燥接替了夏熱和長夏濕的節(jié)氣，燥氣當(dāng)令，濕熱余氣未退之時。其方仍然是兩組藥物的合用，一組為升陽益胃、培土生金，以治其本，另一組為祛邪和胃、清化濕熱以治其標(biāo)。再次體現(xiàn)了李東垣時時著眼于元氣與陰火的學(xué)術(shù)主張。

3 脾虛兼濕盛方：調(diào)中益氣湯

黃芪（一錢），人參（去蘆頭，有嗽者去之）、甘草、蒼術(shù)（以上各五分），柴胡（一味為上氣不足，胃氣與脾氣下溜，乃補上氣，從陰引陽也）、橘皮（如腹中氣不得運轉(zhuǎn)，更加一分）、升麻（以上各二分），木香（一分或二分）。癥見肢節(jié)煩疼，身體沉重，口不知味，不思飲食，心煩不安，小便清利而數(shù)，或口渴尿頻，或大便結(jié)滯，或便后膿血，胸滿氣短，噎膈不利，痰嗽稠黏，口中唾沫，食入反出，耳鳴耳閉，目中流火，視物昏花，熱壅頭目，不能安臥，或嗜睡無力，脈象洪緩而弦，重按滯澀。與補中益氣湯相比較，本方用蒼術(shù)易白術(shù)以燥濕，木香易當(dāng)歸以調(diào)氣，即變補中益氣湯為調(diào)中益氣湯。論中所列證候，以濕邪為主要，方義略同，只是本方加強了滲濕調(diào)氣的作用，故此方仍不失為一首甘溫除熱之劑，只是更注重了其“陰火”一面——濕熱的清除罷了。

4 暑傷元氣，濕困脾胃方：清暑益氣湯

黃芪（汗少，減五分）、蒼術(shù)（泔浸，去皮）、升麻（以上各一錢），人參（去蘆）、澤瀉、神曲（炒黃）、橘皮、白術(shù)（以上各五分），麥門冬（去心）、當(dāng)歸身、炙甘草（以上各三分），青皮（去白，二分半），黃柏（酒洗，去皮，二分或三分），葛根（二分），五味子（九枚）。李東垣曰：“時當(dāng)長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾，人感之，多四肢困倦，精神短少，懶于動作，胸滿氣促，肢節(jié)沉疼，或氣高而喘，身熱而煩，心下膨痞，小便黃而數(shù)，大便溏而頻，或痢出黃而糜，或如泔色，或渴或不渴，不思飲食，自汗體重或汗少者，血先病而氣不病也，其脈中得洪緩?！敝我郧迨钜鏆鉁?，以黃芪、人參、炙甘草補中益氣；橘皮、當(dāng)歸理胃氣而和血脈；蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉健脾滲濕；升麻、葛根升陽氣、解肌熱，升麻且能清熱解毒、辟溫退熱；黃柏堅陰而燥濕瀉火；炒神曲、青皮消食快氣；五味子、麥冬合人參以益肺氣而生脈。按其癥狀，暑邪是標(biāo)，元氣虛是本，益氣升陽治其本，健脾化濕清熱治其標(biāo)，又為清金解暑而設(shè)保肺生脈之藥。俟暑濕清、陰火降，脾胃中的元氣自然得到舒伸。此方乃李東垣甘溫除熱的又一種變通之法。

5 甘溫除熱規(guī)范方：補脾胃瀉陰火升陽湯

柴胡（一兩五錢，君）、甘草（炙）、黃芪（臣）、蒼術(shù)（泔浸，去黑皮，切作片子，日曝干，銼碎炒）、羌活（以上各一兩），升麻（八錢），人參（臣）、黃芩（以上各七錢），黃連（去須，酒制，五錢炒，為臣為佐），石膏（少許，長夏微用，過時去之，從權(quán)）。

癥見怠惰嗜臥，四肢不收，大便泄瀉，脈遲緩，當(dāng)臍有動氣，按之牢若痛。方中以柴胡為主，分量獨重，其一升下陷陽氣，其二祛邪退熱，以瀉陰火；輔以人參、黃芪、炙甘草甘溫益氣，蒼術(shù)燥濕健脾；佐以石膏、黃芩、黃連清熱以瀉陰火；升麻、羌活助柴胡升陽，且升麻又能清熱解毒。此方在補中益氣的組方中又直接加入黃芩、黃連、石膏，其補氣升陽、清熱解毒、祛邪退熱3組藥物的作用更為明朗化，這也是甘溫除熱方規(guī)范的組方原則。

6 結(jié)語

李東垣內(nèi)傷學(xué)說在病理變化的闡述上，其一注重氣火的關(guān)系失調(diào)，其二于升降浮沉之中，尤其注重升舉脾胃之陽氣，在立方中時時把握“火與元氣不兩立，一勝則一負(fù)”的論點。以上通過對《脾胃論》所立屬甘溫除熱5方剖析可見，李東垣甘溫除熱法具有特定的含義，它以脾胃虛損為中心，以本虛為主，其所治療的證候同時具有標(biāo)實之證，所治療的內(nèi)傷熱中證或氣虛發(fā)熱證，實質(zhì)上均具有虛實相雜的證候群。筆者認(rèn)為，李東垣甘溫除熱原本是以甘溫大隊藥物為主，助以祛邪藥物，溫清并用，以達(dá)到扶正不留邪，祛邪又不會傷正之目的。此外，李東垣非常重視陽氣的升發(fā)，張星平等［1］研讀《脾胃論》后指出陽氣升發(fā)，樞紐健運，升降正常，氣血陰陽才能生生不息，所以升發(fā)陽氣在疾病治療中有著重要作用。

［1］張星平，劉敬標(biāo)，鄧寧，等.李杲益氣升陽法治療慢性心力衰竭芻議［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2012，27（1）：156-158.

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2015）12-0001-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.001

2015-05-11

莊愛文（1980-），女，主治中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)文獻(xiàn)研究。