田華

南京中醫(yī)藥大學南通附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001

◆名醫(yī)研究論著◆

國醫(yī)大師朱良春教授培補腎陽法治療中風后遺癥之理論探析

田華

南京中醫(yī)藥大學南通附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226001

培補腎陽法；腎陽不足；中風后遺癥；朱良春

培補腎陽法是朱良春教授治療慢性久病的臨證經(jīng)驗之一。中風后遺癥具有的病機特點即虛實夾雜，以虛為主，常見氣虛、肝腎陰虛；同時腎陽不足也是中風后遺癥期不可忽視的一面。臨證時，朱教授隨時注重培補腎陽，常能顯著提高臨床療效?，F(xiàn)對朱教授培補腎陽法在中風治療中的應用作進一步詮釋。

1 培補腎陽法的理論基礎(chǔ)——“久病及腎”論

1.1 “久病及腎”論的生理病理機制 腎主藏精，其所藏之精氣，包括腎精和腎氣。腎精是物質(zhì)基礎(chǔ)，主要稟受于先天之父母，又有賴于后天之培養(yǎng)。生命之生長發(fā)育，全賴于先天之精，故腎主生長發(fā)育，為先天之本，生命之根，為人體生命運動的源泉。然而，這種父母給予的先天之精是有限的，隨著生命運動的進行而不斷地被消耗，此時必須有賴于后天五臟精氣的充養(yǎng)以保持腎精的富足旺盛，生命運動也才能久而不衰。所以，腎精是生命運動的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎精對于生命運動的作用發(fā)揮，就是腎氣，亦即元氣、真氣。腎精是物質(zhì)基礎(chǔ)，腎氣就是這種物質(zhì)的功能表現(xiàn)，且根據(jù)表現(xiàn)的不同，又分為腎陰和腎陽，兩者互為依存，又相互制約，形成一種動態(tài)平衡，并協(xié)調(diào)維護著全身的陰陽平衡，即所謂腎氣充盛。全身臟腑組織器官在腎氣的鼓舞下，各自正常地發(fā)揮其生理功能，才使生命得以延續(xù)［1］。正如張介賓所說，“五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。因此，腎氣即是生命的源動力，故又叫元氣。

五臟之病，久而不愈，精氣暗耗，腎失充養(yǎng)，精藏不足，則腎氣虧乏。臨床可見腎陰不足、腎陽不足。久之，可出現(xiàn)陰損及陽或陽損及陰以致陰陽兩虛，常提示病程已久，病機復雜，病情進一步加重。此即中醫(yī)學“久病及腎”之說。

1.2 主張從腎論治，尤其重視腎陽不足 對“久病及腎”這一理論的理解，朱教授十分重視腎陽不足。他認為，腎中真陽就是先天真火，亦即命門之火，其盛衰對機體的發(fā)病、療愈及生殖、發(fā)育、成長、衰老等過程，都具有重要的作用。因此，朱教授認為，腎中真陽才是人體生命活動的基本動力。故朱教授治療中風后遺癥，十分重視培補腎陽，并創(chuàng)立了專方“培補腎陽湯”（組方：淫羊藿、仙茅、山藥、枸杞子、紫河車、甘草）。他甚至還著書糾正學術(shù)界對朱丹溪“陽常有余，陰常不足”的誤解，認為丹溪主張的“陽常有余”實指妄動之相火，是病理之火，是邪火，并不是人體之陽氣。所以，朱教授經(jīng)常教導，臨證補陽時，不能因為丹溪之說而有所顧忌［2］。

2 中風后遺癥隸屬慢性久病——重視培補腎陽

2.1 前賢對中風后遺癥相關(guān)腎陽虛的認識 中風之病好發(fā)于老年人?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗访鞔_指出，老年期衰老的主要原因為“腎藏衰”。有研究認為，腎虛是老年缺血性中風的病機特點之一［3］。所以中風之發(fā)病，與腎虛密切相關(guān)。喻昌《醫(yī)門法律》：“偏枯不仁，要皆陽氣虛餒，不能充灌所致。又如中風卒倒，其陽虛更甚。設(shè)非陽虛，其人必輕矯便捷，何得卒倒耶?！庇袑W者認為，中風后期即后遺癥期多見腎陽虧虛，氣虛血瘀、腦絡(luò)痹阻的病機特點［4］。清代名醫(yī)王清任以《醫(yī)林改錯》一書享譽杏林。他認為中風是“虧損五成元氣之病”，稱“虧損元氣，是其本源”。王清任創(chuàng)立了著名的中風后遺癥專方——補陽還五湯，并以重用黃芪四兩（即120 g）為特點。黃芪微溫，重用則有氣陽雙補之意，此亦即方名中“補陽”二字的寓意所在。

2.2 朱教授對中風后遺癥腎陽虛的認識 中風后遺癥期，由

于患者肢體偏枯不動而長期臥床?！端貑枴ば魑鍤馄分赋觥熬门P傷氣”，故臨床多從氣虛考慮。中醫(yī)學認為，“氣虛為陽虛之漸，陽虛為氣虛之極”［1］。所以朱教授認為，對于中風后遺癥，若氣虛久而不復，必致陽虛。朱教授同時指出，中風后遺癥由于病起半年以上，可從慢性久病的角度進行臨床思維，結(jié)合“久病及腎”理論及中風病易發(fā)年齡因素考慮，此陽虛多為腎陽不足。治療中在補氣之時，還應培補腎陽。正如朱教授所說：“偏枯不遂，久殘不復，勿忘腎陽。”

2.3 中風后遺癥相關(guān)腎陽虛的現(xiàn)代研究 有文獻研究認為，腎虛與神經(jīng)系統(tǒng)關(guān)系密切［5］。實驗研究表明，溫腎陽類中藥能增加腦內(nèi)乙酰膽堿及單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量，增加神經(jīng)遞質(zhì)受體的數(shù)量，從而促進神經(jīng)功能的恢復［6］。另有研究表明，溫腎陽藥主要作用于下丘腦［7］，影響nNOS的轉(zhuǎn)錄環(huán)節(jié)，抑制NOS/cGMP系統(tǒng)，從而改善陽虛癥狀［8］。謝磊等［9］研究發(fā)現(xiàn)，肉桂、巴戟天具有調(diào)節(jié)單胺類中樞神經(jīng)遞質(zhì)紊亂的作用和抗抑郁作用，因而可以用來改善中風后遺癥期的抑郁狀態(tài)。這些研究說明溫腎陽藥具有改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的作用，為培補腎陽法可用來治療中風后遺癥提供了實驗依據(jù)。

3 培補腎陽法治療中風后遺癥的具體應用

中風后遺癥期，病機具有本虛標實的特點，且以本虛為主。本虛以氣虛為最常見，其次可見肝腎陰虛、或氣陽兩虛并見，或見腎陽虛。標實以血瘀常見。故治療中風后遺癥應當以補益為主。補虛之時，始終顧護腎陽之氣，是朱教授治療中風的經(jīng)驗之一。他在補氣、滋水涵木的同時，常少佐培補腎陽之品。其中，常用紫河車、仙茅、淫羊藿。紫河車，甘咸溫，入心脾腎，《本草經(jīng)疏》稱其“乃補陰陽兩虛之藥，有返本還元之功”，朱教授認為該藥雖溫但不燥，對各種虛損均顯效。二仙之品均助腎陽，朱教授常說：“仙靈脾溫而不燥，為燮理陰陽之佳品”，“仙茅雖溫，而無發(fā)揚之氣，長于閉精，而短于動火”。所以，朱教授認為此三藥均能溫補腎陽，但都不燥烈動火助邪。在后遺癥期，適當配伍溫助腎陽之品，可激發(fā)助推經(jīng)絡(luò)之氣，此正所謂《內(nèi)經(jīng)》中“少火之氣壯”“少火生氣”之論也。陰虛陽亢證，在滋陰清熱、平肝潛陽之時，考慮適當增加寒涼藥物如龜板、鱉甲、生地黃、天冬、玄參、知母等劑量的同時，可配伍溫補腎陽之品；對于陽亢不明顯者，或氣虛證、氣陽兩虛或腎陽虛證者，可直接適當配伍溫補腎陽之品，而無需佐制其藥性。或?qū)τ谀I陽虛者，朱教授或常用益腎蠲痹丸治療，亦獲佳效。該方中除淫羊藿之外，蜂房亦有溫腎助陽之功。朱教授認為，治療中風后遺癥，助陽宜緩忌峻，以免動火之弊。

總之，治療中風后遺癥，培補腎陽雖不是主要的方法，但適當運用，可助一臂之力而大獲顯效。

4 病案舉例

姜某，男，68歲，退休干部。因右側(cè)肢體活動不利1年于2013年10月14日首診?；颊?年前，因突發(fā)右側(cè)肢體活動不利而在外院確診為缺血性中風。起病后予中藥平肝潛陽、調(diào)補氣血、活血通絡(luò)等以及西藥抗血小板聚集、腦保護、降壓、調(diào)脂、降血糖等，未見癥狀明顯改善。今來本院門診，訴右上肢抬舉不能，右下肢行走拖步，需依杖助行。納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡襯紫、苔薄白，脈細沉。肌力右上肢3級，右下肢3+級。右側(cè)肢體針刺覺稍減退。右側(cè)病理征陽性。美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）評分5分。中醫(yī)診斷屬中風-中經(jīng)絡(luò)，證屬氣虛血瘀。予中藥補陽還五湯加減，處方：炙黃芪120 g，當歸、桃仁、紅花、川芎各10 g，紅景天15 g，全蝎粉（沖服）3 g，地龍、炙甘草各6 g。30劑，每天一劑煎服。2013年11月15日二診，訴癥狀依然，苔脈同前。予前方加仙茅、淫羊藿各12 g。30劑。2013年12月16日三診，患者精神好轉(zhuǎn)，心情暢快，右手已能抬舉，但不持久。患者已能棄杖行走，右下肢雖略拖步，但不明顯。納可，寐安，二便調(diào)。肌力右上肢4級，右下肢4+級。無感覺障礙。NIHSS評分2分。提示病情明顯改善，效不更方，鞏固治療。

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（責任編輯：駱歡歡）

R743.3；R249

A

0256-7415（2015）12-0003-02

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.002

2015-05-22

田華（1966-），男，主任中醫(yī)師，研究方向：腦血管病及神經(jīng)內(nèi)科疑難雜癥的診治。