羅士針，鄒志才，顏芳，張錦祥，溫姍，黃臻

1.廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院，廣東 廣州 510370；2.廣東祈福醫(yī)院，廣東 廣州 511495

齊玉茹運(yùn)用升太陰、降陽(yáng)明法治療反復(fù)發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)介紹

羅士針1，鄒志才2，顏芳1，張錦祥1，溫姍1，黃臻1

1.廣東省中醫(yī)院芳村醫(yī)院，廣東 廣州 510370；2.廣東祈福醫(yī)院，廣東 廣州 511495

發(fā)熱；太陰；陽(yáng)明；承氣湯；齊玉茹

齊玉茹老師是廣東省中醫(yī)院（中醫(yī)經(jīng)典臨床應(yīng)用研究基地）的學(xué)術(shù)指導(dǎo)老師，全國(guó)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，師從山西名醫(yī)李可，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)典理論治療各種急危重癥及各種疑難雜病，辨證精準(zhǔn)，用藥絲絲入扣?，F(xiàn)將齊老師運(yùn)用升太陰、降陽(yáng)明法治療反復(fù)發(fā)熱的驗(yàn)案介紹如下，同時(shí)也分析了齊老師對(duì)承氣湯證的理解。

1 病案舉例

羅某，女，87歲，因反復(fù)發(fā)熱10天于2014年6月14日入院。10天前外出就餐后（患者生日，進(jìn)食偏多）出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)38.5℃，無(wú)明顯汗出，無(wú)鼻塞流涕、頭痛，無(wú)咳嗽咳痰，伴四肢震顫，納差，服退燒藥后，體溫反復(fù)，波動(dòng)在37.2～38℃之間，次日出現(xiàn)雙下肢浮腫，雙腿不能行走，言語(yǔ)不清。于2014年6月9日至本院急診科就診，完善血常規(guī)、二便常規(guī)、頭顱及胸部CT等未見異常，經(jīng)抗感染治療后患者仍有發(fā)熱，遂收入院。診斷：中醫(yī)：發(fā)熱（水寒土虛，太陰不升，陽(yáng)明不降，燥熱內(nèi)結(jié)）。西醫(yī)：發(fā)熱（感染性發(fā)熱可能性大）；高血壓3級(jí)；特發(fā)性震顫。

診治過(guò)程：6月14日首診：神清，疲倦，發(fā)熱，體溫38℃，呼之能應(yīng)，反應(yīng)遲鈍，構(gòu)音不清，無(wú)惡寒，以下午15：00～19：00為甚，伴口干口苦，肢體活動(dòng)不利，雙下肢腫脹，以左下肢為主，按之凹陷，四肢不自主震顫，納差，大便偏硬。舌淡胖、苔黃白膩、中部黑苔，脈略數(shù)，左關(guān)脈浮弦，寸脈細(xì)，右脈浮弦滑，雙尺弱。

分析處理：考慮水寒土虛，己土不升，濁邪內(nèi)生，陽(yáng)明不

降。予溫氏奔豚湯加酒大黃以補(bǔ)火暖土、化濁通腑降逆。處方：炮天雄、紅參、澤瀉、酒大黃各30 g，干姜、炙甘草、懷牛膝、茯苓各45 g，山藥60 g，肉桂（后下）10 g，每天1劑，水煎1個(gè)半小時(shí)，分3次溫服。服藥后發(fā)熱同前。后思左關(guān)脈浮弦、苔膩，考慮素體陽(yáng)虛、痰濕困阻、復(fù)感外邪，先予桂枝人參湯合通脈四逆湯加減，發(fā)熱未減；后調(diào)整為破格救心湯合溫氏奔豚湯加減以治其本（破格救心腸由山西李可老中醫(yī)所創(chuàng)，由附子、干姜、甘草、龍骨、牡蠣、磁石、山萸肉、人參組成；溫氏奔豚湯為山西溫碧泉老師遺方，由附子、干姜、甘草、沉香、砂仁、牛膝、茯苓、澤瀉、山藥、肉桂組成），藥后發(fā)熱同前。

6月19日：精神疲倦，昨日下午最高體溫38.6℃，今晨38℃，口臭明顯，腹部稍脹滿，大便偏硬，量不多，小便調(diào)。舌淡紅、中部焦黑苔，難刮去，脈沉滑細(xì)，右關(guān)脈滑象尤顯。

分析處理：患者起病前家屬攜之外出就餐，進(jìn)食較多，雖有大便，但量不多，質(zhì)偏硬，腹部稍脹滿，中部焦黑苔，脈中帶滑象。電話請(qǐng)示齊老師，考慮高齡久病，兩本虧虛，加之飲食不節(jié)，邪滯中焦，逐步形成陽(yáng)明腑實(shí)、燥熱內(nèi)結(jié)之證，急則治標(biāo)，予小承氣湯通腑瀉熱，處方：酒大黃（后下）60 g，厚樸30 g，熟枳實(shí)45 g，每天1劑，水煎40m in，大黃后下，取其通降之力，分3次溫服。

服法分析：患者雖高齡，但陽(yáng)明腑證明確，且脈滑象明顯而有力，正氣尚在，有是證用是藥，故予大劑小承氣湯通下熱結(jié)、急下存陰；且分3次溫服，每4 h服用1次，如服藥后夜間大便次數(shù)頻多影響睡眠者，剩余中藥調(diào)整為次日溫服；若藥后乏力明顯，黑苔、滑脈退去，陽(yáng)明證已去者，宜停服，不必盡劑！

服藥后情況：服藥后解稀爛便7次，量多，次日發(fā)熱退，中部焦黑苔較前減少，可刮去，下有新苔，脈沉細(xì)而滑，精神疲倦改善，考慮陽(yáng)明燥結(jié)去而未盡，故守方3劑，每天解稀爛便2～3次，中部焦黑苔進(jìn)一步減少，精神、滑脈均改善。

6月22日：中部焦黑苔較前減少，可刮去，下有新苔，脈沉細(xì)而滑，滑象較前減少，考慮腑實(shí)漸去，減少通下之力以防過(guò)用傷正，改保和丸加減。調(diào)方后再次發(fā)熱，體溫37.8℃，舌淡紅、中部焦黑苔基本消失，脈沉細(xì)而滑，23日方藥調(diào)整為附子理中湯合小承氣湯加減補(bǔ)火暖土、溫化濁邪、通降陽(yáng)明。處方：熟枳實(shí)、干姜、炙甘草、白術(shù)各45 g，生半夏65 g，酒大黃（后下）、茯苓各60 g，厚樸、炮天雄、紅參各30 g，砂仁（后下）10 g，炒麥芽90 g。每天1劑，水煎1.5 h，酒大黃、砂仁后下煎10m in，煎成300m L，分3次溫服。

服藥后情況：服藥后解稀爛便3次，當(dāng)日下午體溫37.3℃，左脈弦細(xì)滑。守方3天。

6月27日：仍有發(fā)熱，體溫最高37.7℃，微微汗出，舌淡暗而胖，中部焦黑苔，刮之不去，左脈弦細(xì)稍滑，右脈沉細(xì)微滑，雙尺弱。

分析處理：患者雖仍有腑實(shí)，但目前中氣已虛，不可更予純下之法，當(dāng)以“運(yùn)太陰，降陽(yáng)明”為法。炮天雄改為生附子30 g，白術(shù)、干姜減量，減少己土左升之力，加五靈脂化濁瘀。處方：熟枳實(shí)、炙甘草各45 g，生半夏65 g，厚樸、生附子、生曬參、干姜、白術(shù)、五靈脂各30 g，砂仁（后下）10 g，茯苓、酒大黃（后下）各60 g，炒麥芽90 g。每天1劑，水煎2m in，砂仁、酒大黃后下10m in，分3次溫服。

服藥后情況：服藥后諸癥同前，仍口干口苦，28日請(qǐng)示齊老師：同意目前病機(jī)分析（太陰不運(yùn)，陽(yáng)明不降，土不伏火），在前方基礎(chǔ)上炙甘草加量至90 g，加強(qiáng)土伏火之力，加烏梅30 g斂降相火。服藥后，自30日后再無(wú)發(fā)熱，口干口苦減輕，烏梅加至45 g，后繼續(xù)守方服用。

預(yù)后轉(zhuǎn)歸：7月4日諸癥好轉(zhuǎn)，帶藥出院，予前方酒大黃減至30 g，7劑。出院隨訪半年無(wú)發(fā)熱，一般情況可。

2 臨證心得

2.1 本病病機(jī) 水寒土虛，太陰不升，陽(yáng)明不降，燥熱內(nèi)結(jié)?！兜赖陆?jīng)》曰：“道生一，一生二，二生三，三生萬(wàn)物，萬(wàn)物負(fù)陰而抱陽(yáng)，沖氣以為和”，這里的二指陰陽(yáng)，三指陰陽(yáng)的變化，陰陽(yáng)的變化產(chǎn)生五行，進(jìn)而化生萬(wàn)物，而萬(wàn)物的個(gè)體又各具五行的生克制化之機(jī)；人稟天地之氣生，人體也具備水生木、木生火、火生土、土生金、金生水的相生生理特點(diǎn)，并對(duì)應(yīng)春生、夏長(zhǎng)、秋收、冬藏及生、長(zhǎng)、化、收、藏的四時(shí)之性，為正常狀態(tài)下的陰陽(yáng)變化、一氣周流，疾病狀態(tài)下則會(huì)出現(xiàn)生克太過(guò)和不及兩個(gè)方面。而腎主水，在卦為坎，二陰抱一陽(yáng)，坎中一陽(yáng)在腎為命門之火，乃人安身立命之本，主溫煦五臟。今患者年過(guò)八旬，臟腑功能衰退，五行之氣偏現(xiàn)，命門火衰，火不暖土，致水寒土虛，濕濁內(nèi)生。又因飲食不節(jié)，食滯胃腸，致戊土不降，有形濁邪內(nèi)郁化熱，燥熱內(nèi)結(jié)而致發(fā)熱。水不涵木，肝木失制生風(fēng)，而見肢體震顫；木不生火，心火不能宣通，加之脾土虧虛，氣血生化乏源，精微不能上養(yǎng)清竅，則出現(xiàn)疲倦、言語(yǔ)不清、反應(yīng)遲鈍。陽(yáng)明戊土以降為順，而火分君相（君火以名，相火以位），在上的相火必須降歸于坎位，成為腎中元陽(yáng)，才具溫養(yǎng)、蒸騰氣化之功，故陽(yáng)明的順降有利于少陽(yáng)相火降入坎水之中，今因燥熱內(nèi)結(jié)，陽(yáng)明不降，少陽(yáng)相火上逆，而兼見口苦口干。左關(guān)脈浮弦、右脈弦滑為中焦不運(yùn)、濁邪阻滯之征?？傮w病機(jī)屬水寒土虛、土不伏火、土虛填實(shí)、相火不降。

本案因非典型的陽(yáng)明腑實(shí)證，臨床辨識(shí)頗為困難。患者陽(yáng)明證依據(jù)為：發(fā)熱，以下午申時(shí)明顯，舌有黑苔，脈有滑象。然患者無(wú)明顯腹脹痛，脈象中雖有滑象，而左寸脈細(xì)，右脈帶有浮象，雙尺弱，存在水寒土虛之病機(jī)，非典型陽(yáng)明證之沉實(shí)脈。但臨床治療有標(biāo)本緩急之分，開始因陽(yáng)明腑實(shí)、燥熱內(nèi)結(jié)之癥明顯，急則治標(biāo)，故予小承氣湯通腑瀉熱。后期再予附子理中湯合小承氣湯加減標(biāo)本同治，運(yùn)太陰并順降陽(yáng)明，斂降相火，而終獲效。

《傷寒雜病論》第209條：“陽(yáng)明病，潮熱。大便微硬者，可與大承氣湯；不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之；若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也?！痹摋l文言下之意是雖見譫語(yǔ)、潮熱等癥，但不能肯定有燥屎，可用小承氣湯試服以探究竟，提示我們懷疑存在大承氣湯證，又不完全肯定時(shí)，可予小承氣湯先試，以防誤下傷正。同時(shí)，我們也不能因此而謹(jǐn)慎過(guò)度，當(dāng)下不下，以致變證叢生！本病患者，雖無(wú)明顯的腹部脹滿疼痛，但日晡潮熱，大便硬，脈滑而數(shù)，小承氣湯證在，可下之，但治療之初謹(jǐn)慎有余，魄力不足，僅以溫氏奔豚湯合酒大黃加減，攻下之力不足，致余邪纏綿留戀；后予小承氣湯3劑熱退后調(diào)方致發(fā)熱反復(fù)，又犯了“余邪未清，承氣湯證尚在，過(guò)早調(diào)方”的錯(cuò)誤！由此可見，當(dāng)臨床癥狀不典型時(shí)，我們更應(yīng)詳察四診，準(zhǔn)確把握病機(jī)，謹(jǐn)察虛實(shí)之勢(shì)，把握細(xì)節(jié)，根據(jù)病機(jī)病勢(shì)的變化，適時(shí)、及時(shí)地調(diào)整方藥。亦即《傷寒雜病論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”之訓(xùn)。

2.2 人體合自然之理，方藥合人體之理 太陰陽(yáng)明，陰陽(yáng)升降。在本病的診治過(guò)程中，承氣湯起著關(guān)鍵的作用。承氣湯是《傷寒雜病論》陽(yáng)明病篇的代表方，其方藥雖簡(jiǎn)，但效專力宏，主要功效為順降陽(yáng)明、通腑瀉熱。若能在深入理解中焦的生理病理基礎(chǔ)上，隨本辨勢(shì)，隨證加減，可迅速解決急性闌尾炎、急性腸梗阻等急腹癥及相關(guān)疑難重癥，為臨床提供新的思路?？傮w而言，實(shí)則陽(yáng)明，多燥化、熱化、實(shí)化；虛則太陰，多濕化、寒化、虛化。

要理解承氣湯證并靈活應(yīng)用于臨床，當(dāng)需先理解“陽(yáng)明證”之內(nèi)涵及中焦（太陰陽(yáng)明）的生理病理特點(diǎn)。何謂“承氣”？《傷寒雜病論》曰：“上焦受中焦之氣，中焦未和，不能消谷，故上焦竭者，必善噫；下焦承中焦之氣，中氣未和，谷氣不行，故下焦竭者，必遺溺失便?！币簿褪钦f(shuō)，上焦心肺接受中焦脾胃化生的精氣而滋養(yǎng)全身，故言上焦受中焦之氣，亦即《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”之意。手太陰肺將足太陰脾所轉(zhuǎn)輸?shù)乃染?、氣血通過(guò)肺朝百脈、肺氣宣肅的功能“布散于五臟，灑陳于六腑，輸精于皮毛”，以溫養(yǎng)五臟六腑及四肢百骸。若中焦不和，胃不能受納水谷，脾不能運(yùn)化水谷精微，則容易出現(xiàn)肺氣虛損、胃氣上逆諸癥。下焦為腎，腎主水，性封藏，內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，為水火之臟，乃人體安身立命之原動(dòng)力。下焦承中焦之氣指先天腎氣的充盛亦有賴后天中氣的滋養(yǎng)。太陰與陽(yáng)明同屬中土，燥濕相濟(jì)，升降相因，源源不斷化生氣血以滋養(yǎng)下元。同時(shí)通過(guò)中土的斡旋作用，厚土以伏火，元?dú)饨柚型恋牧α慷等肟仓校?yáng)氣得以封藏，而成一氣周流，故曰下焦承中焦之氣。若中焦脾胃升降失常，不能充養(yǎng)后天腎氣，則會(huì)出現(xiàn)下焦虛衰諸癥［1］。

承氣湯證以陽(yáng)明腑實(shí)證為主要病機(jī)，臨床以腹?jié)M、便秘、潮熱、身重、脈遲為主要見癥，其背后的病機(jī)主要由于陽(yáng)明的有形實(shí)邪導(dǎo)致了脾胃氣機(jī)升降的失常。但因太陰（脾）與陽(yáng)明（胃）升降相因，燥濕相濟(jì)，單純的陽(yáng)明腑實(shí)證并不多見，而多因太陰己土升發(fā)失常而致陽(yáng)明順降不利、腑實(shí)內(nèi)生；或因陽(yáng)明積滯日久，順降不及而波及太陰己土的升發(fā)、運(yùn)化水谷精微之功。因此，臨床應(yīng)用承氣類湯，一者應(yīng)注意中病即止，但也宜當(dāng)下則下，急下以存陰，祛邪以扶正，不能因畏承氣湯之峻猛而猶豫不前，錯(cuò)失治病良機(jī)；二者在運(yùn)用承氣湯攻下的過(guò)程中，應(yīng)時(shí)時(shí)想到太陰虧虛的一面，而適時(shí)回守，溫運(yùn)太陰，以促氣機(jī)之升降，亦即太陰陽(yáng)明，一升一降，符合一陰一陽(yáng)之謂道。

3 關(guān)于本案采用大劑的體會(huì)

根據(jù)1981年考古發(fā)現(xiàn)漢代的度量器，上?？卵┓淌谘芯堪l(fā)現(xiàn)漢代度量衡與現(xiàn)代轉(zhuǎn)換關(guān)系是：一兩=15.625 g，一升=200m L，這一研究成果，發(fā)表在《上海中醫(yī)藥雜志》1983年第12期上?！秱s病論》成書于漢代，其劑量應(yīng)用當(dāng)與當(dāng)時(shí)的度量衡一致。李可老中醫(yī)、齊玉茹老師正是根據(jù)這一研究成果，突破既往常規(guī)劑量，按照漢代《傷寒雜病論》的劑量、比例，在以中醫(yī)為主導(dǎo)治療急危重癥方面取得了療效的突破。小承氣湯在《傷寒雜病論》中的用法用量為：大黃四兩（酒洗），厚樸二兩（炙，去皮），枳實(shí)三兩（大者，炙）。以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之。若更衣者，勿服之。為方便臨床，一兩約為15 g，故案中用量酒大黃60 g，厚樸30 g，枳實(shí)45 g，符合經(jīng)方法度，同時(shí)仲景亦意識(shí)到承氣攻下之劑，宜中病即止，不可過(guò)用。故仲景有“初服當(dāng)更衣，不爾者，盡飲之。若更衣者，勿服之”之囑。故若醫(yī)者對(duì)病機(jī)未能有透徹把握，宜謹(jǐn)慎使用大劑，以防犯“桂枝下咽，陽(yáng)盛則斃；承氣入胃，陰盛則亡”之戒！

本案患者，病在中下焦，齊老師在辨證準(zhǔn)確的前提下，前期以大劑小承氣湯攻下熱結(jié)以和胃氣，若此時(shí)處以小劑承氣，一者可能會(huì)延長(zhǎng)退熱時(shí)間，二者會(huì)致余熱未清、變生他證或病程纏綿之虞。后期以附子理中湯之中劑補(bǔ)火暖土、運(yùn)中土以溉四維，符合“治中焦如恒，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”之法度。（筆者注：案中所涉中藥用量大，部分藥物存在一定偏性，應(yīng)用時(shí)遵1兩=15.625 g及李可經(jīng)驗(yàn)用藥，嚴(yán)守煎煮法，未出現(xiàn)不良反應(yīng)。）

［1］楊志敏，齊玉茹.實(shí)踐中醫(yī)·陰陽(yáng)篇［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2014.

（責(zé)任編輯：劉淑婷）

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A

0256-7415（2015）12-0009-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.12.005

2015-07-20

羅士針（1982-），男，醫(yī)學(xué)碩士，醫(yī)師，主要從事中醫(yī)經(jīng)典臨床應(yīng)用研究。

顏芳，E-mail：yanfangar@163.com。