陳震萍 指導(dǎo)：牟重臨

1.臺(tái)州市黃巖區(qū)中醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318020；2.臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318020

升清與降濁相互協(xié)調(diào)的臨床應(yīng)用

陳震萍1指導(dǎo)：牟重臨2

1.臺(tái)州市黃巖區(qū)中醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318020；2.臺(tái)州市第一人民醫(yī)院，浙江 臺(tái)州 318020

升清；降濁；頭部；上焦；中焦；下焦

人體氣機(jī)的升與降是重要的生理活動(dòng)現(xiàn)象，《素問·六微旨大論》言：“升降出入，無器不有”[1]。芬余氏《醫(yī)源·陰陽升降論》言：“天地之道，陰陽而已矣，陰陽之理，升降而已矣。”人體的臟腑功能活動(dòng)是由氣機(jī)的升降來完成。升清與降濁是人體新陳代謝的主要表現(xiàn)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》言：“清陽出上竅，濁陰出下竅，清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟，清陽實(shí)四支，濁陰歸六腑。”論中又言：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生脹，此陰陽反作，病之逆從也”。[1]升降失調(diào)會(huì)造成病變，清陽不升與濁陰不降又相互影響。升降沉浮為中藥的基本藥性，提示調(diào)升降為中醫(yī)治療之大法。浙江省名中醫(yī)牟重臨教授認(rèn)為人體升降失調(diào)，所導(dǎo)致的疾病非常廣泛，從頭部至上、中、下三焦各部均會(huì)出現(xiàn)。牟教授在臨床善用升降法調(diào)治各種疾病，經(jīng)驗(yàn)豐富，筆者有幸隨牟教授臨診，現(xiàn)就升降法的臨床應(yīng)用體會(huì)總結(jié)如下。

1 頭部疾患

頭部疾患最為常見的是腦血管疾病與五官疾病。腦血管疾病大都表現(xiàn)中風(fēng)癥狀，最為多見是腦梗死，其次為腦出血，這些疾病大都會(huì)形成舌強(qiáng)語謇、半身不遂、肢體麻木、飲水嗆咳等后遺癥。中醫(yī)對(duì)之治療歷來存在真中與類中之爭(zhēng)，主要針對(duì)病因病機(jī)，屬于外風(fēng)或內(nèi)風(fēng)的區(qū)別，前者以祛除外風(fēng)為主，代表方為大秦艽湯、小續(xù)命湯，實(shí)質(zhì)在于升陽益脾；后者以平熄內(nèi)風(fēng)為主，代表方為鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯、羚角鉤藤湯等，用意在平肝熄風(fēng)。兩者主要是涉及升與降的具體運(yùn)用問題，臨床治療此類疾病，多數(shù)以平肝熄風(fēng)與調(diào)脾化痰配合使用。腦血管疾病大都表現(xiàn)眩暈、頭痛。頭部處人體之巔頂，為諸陽之會(huì)，在生理上依靠氣血的溫養(yǎng)滋潤。各種因素導(dǎo)致清陽不升，濁陰不降，則濁邪害清，使上竅為之閉塞，疾病由生。眩暈為臨床最常見病癥，大都是由肝風(fēng)上擾，氣血虛虧，腎虛不足，痰濁中阻等病機(jī)所致。臨床以虛實(shí)兼夾為多見，如氣血虛虧不能上養(yǎng)，大都兼有脾虛痰阻；腎虛不足，水不涵木則常伴見肝風(fēng)上擾。治療虛實(shí)夾雜之證，必須把握好虛實(shí)的孰輕孰重，運(yùn)用好升清與降濁之間的協(xié)調(diào)配合。對(duì)久治不愈的眩暈，常以升陽益氣與養(yǎng)肝降濁配合使用，采用基本方：防風(fēng)、葛根、蔓荊子、黨參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、芍藥、熟地黃、懷牛膝、制南星、丹參、石菖蒲、茯苓，隨證加減，獲得滿意效果。

五官疾病的特點(diǎn)，病位在頭部，病因不外寒熱虛實(shí)。然而治療無論是清溫補(bǔ)瀉，均需要升清與降濁的配合。升清既是使藥物上達(dá)頭竅病所，又直接對(duì)五官疾病起治療作用，如白芷、辛荑能通鼻竅，荊芥、薄荷清利咽喉，菊花、桑葉疏風(fēng)明目，蔓荊子、葛根通利耳竅；升清藥能疏風(fēng)散邪，又能引藥上行直達(dá)病所，而且還有助于升陽益氣。降濁即是祛除病邪，為清除留滯五官的火熱、痰濁、瘀積。如常見的中耳炎，急性期多以疏風(fēng)宣散配合清熱解毒治療，如蔓荊子、升麻、柴胡、菊花等配合黃芩、山梔、連翹、赤芍、金銀花等；慢性期則以健脾滲濕，補(bǔ)托排膿，采用白芷、桔梗、菊花、皂角刺配合黨參、黃芪、白術(shù)、茯苓、金銀花、黃芩等，均為升降的配合。鼻炎治分虛實(shí)，實(shí)證以祛風(fēng)通竅與清熱降火配合，虛證用升清達(dá)竅與補(bǔ)肺益脾相配合，終不離乎升降的配合。眼科、咽喉急性疾患大都以疏風(fēng)與清熱組方，亦為升降配合。

例1：黃某，女，53歲，初診日期：2010年3月5日?；颊哐?，行走步履不穩(wěn)半年。頭顱MRL檢查：腦梗死。就診于多家醫(yī)院，使用西藥治療癥狀改善不明顯。轉(zhuǎn)診中醫(yī)：患者面蒼體豐，頭暈如坐舟車，早上為甚，血壓正常，食欲不振，大便干結(jié)，夜寐不佳，乏力肢酸，舌淡胖苔薄白膩，脈弦小滑數(shù)。證屬清陽不升，痰濁上阻，治以升陽益氣，豁痰降濁。處方：防風(fēng)、白芷各6 g，蔓荊子、川芎各8 g，黨參、茯苓、白術(shù)各20 g，黃芪30 g，石菖蒲、遠(yuǎn)志、制南星、桃仁、當(dāng)歸各10 g，化橘紅、炙甘草各5 g。每天1劑，服用2周后，眩暈消失，納食增加，大便轉(zhuǎn)干，睡眠改善。復(fù)以上方加減調(diào)理以鞏固。

2 上焦疾患

胸為清曠之所，肺、心居于其中，肺、心的功能活動(dòng)無時(shí)不在作升清降濁。胸部常見疾病多涉及肺、心，臨床大都應(yīng)用升降法來治療。肺主氣、司呼吸，主宣發(fā)和肅降。宣發(fā)和肅降是相反相成的矛盾運(yùn)動(dòng)，二者失去協(xié)調(diào)，就會(huì)出現(xiàn)咳、喘等癥。同時(shí)，肺與其他臟腑相互協(xié)調(diào)，肺才能充分發(fā)揮主氣、司呼吸的正常功能，如肝氣左升而肺氣右降共同完成升降協(xié)調(diào)；肺主吸氣、腎主納氣的上下協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)；肺與大腸相表里，肺氣的順利肅降有賴于大腸的正常傳導(dǎo)變化作用等?！端貑枴た日摗费裕骸拔迮K六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”[1]，可見五臟六腑的氣機(jī)運(yùn)動(dòng)與肺的升降息息相關(guān)。肺有主全身之氣的特殊地位，而其他臟腑的氣機(jī)失常亦會(huì)影響及肺。從肺的生理功能特點(diǎn)來看，肺系疾病主要表現(xiàn)咳嗽、氣喘、胸悶，其治療離不開升與降協(xié)調(diào)配合。

胸部疾患較常見的心臟疾病，治療也離不開調(diào)升降。如風(fēng)濕性心臟病、慢性心力衰竭治療多以溫陽益氣與利水祛瘀配合，常用參附湯與五苓散合用，屬于升與降的協(xié)調(diào)。冠心病心絞痛多數(shù)為虛實(shí)夾雜，病變所在胸廓為氣機(jī)升降通道，不通則痛，治療須消補(bǔ)兼施，治在通陽開泄，常用益氣通陽與降濁化瘀配伍，基本方：人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、桂枝、薤白、瓜蔞、半夏等，旨在升降配合。肺源性心臟病急發(fā)，多數(shù)呈氣虛陽衰，痰壅腑阻，治療以益氣通陽合化痰通腑為主，亦為升降配合之法。胸脅疾病出現(xiàn)瘀阻病證，最常用的血府逐瘀湯，適應(yīng)病證非常廣泛，其組方雖然在祛瘀，但方中桔梗配枳殼，柴胡配懷牛膝，著重在協(xié)調(diào)升降。

例2：尤某，男，57歲，初診日期：2011年12月19日?；颊咝赝捶磸?fù)發(fā)作5年，近年來加劇。有高脂血癥，糖尿病史，服降糖藥。10天前因勞累過度后胸痛發(fā)作而入院，診斷為冠心病心絞痛，經(jīng)西醫(yī)藥治療好轉(zhuǎn)，出院后因過勞而胸痛復(fù)作，拒絕作心血管造影檢查，轉(zhuǎn)中醫(yī)診治?；颊咝貝灇舛?，心煩少寐，入夜口干，頭暈足酸，大便干結(jié)，舌紅邊有瘀斑、苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)。證屬氣虛肝郁，氣滯血瘀，升降失司。治擬疏肝降氣，益氣養(yǎng)血。處方：柴胡6 g，當(dāng)歸15 g，赤芍12 g，桔梗、生曬參、懷牛膝各8 g，枳殼、川芎、半夏各10 g，瓜蔞子20 g，炙甘草5 g。服3劑后，臨床癥狀明顯緩解，繼續(xù)以上方加減調(diào)治半年，活動(dòng)如常人。

3 中焦疾患

人體五臟，脾胃居于中土，為氣機(jī)升降之樞紐，胃氣主降，脾氣主升，胃降則傳導(dǎo)無礙，濁陰得以下行，脾升則轉(zhuǎn)輸正常，清陽得以上布。兩者升降相因，才能有效發(fā)揮其生理功能。朱丹溪言：“脾居坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽降，腎肝之陰升，而成天地之交泰，是為無病之人”[2]。五臟六腑的氣機(jī)升降，也無不與脾胃配合以完成其升清降濁、斡旋中州之能。臨床最為多見的是肝脾的升降協(xié)調(diào)，張錫純言：“肝主左而宜升，胃主右而宜降，肝氣不升則先天之氣化不能由肝上達(dá)，胃氣不降則后天之飲食不能由胃下輸?！盵3]脾胃升降失常，氣機(jī)阻滯則胃脘脹痛，痞滿；胃氣上逆而噯氣，惡心嘔吐。升降法用于調(diào)理中焦病變功能障礙最為廣泛，如健脾理氣、疏肝解郁、和胃降逆、苦辛開泄、養(yǎng)胃化濕等。最常用的調(diào)升降法是治療寒熱互結(jié)，虛實(shí)夾雜的心下痞證，即仲景半夏瀉心湯，可謂千古名方。方中干姜與黃連配合為組方核心，寒熱并用，辛開苦泄，斡旋中焦。適用中氣不足，寒熱互阻，上下失其交泰，中州升降失職，心下痞塞不通之癥。葉天士曰：“干姜?dú)鉁?，稟天春升之木氣……氣味俱升，陽也；黃連氣寒，稟天冬寒之水氣……氣味俱降，陰也。”[4]方中取姜連并用，意為調(diào)陰陽，復(fù)升降，合補(bǔ)中健脾之味，俾中焦健運(yùn)，痞證自除。本方于消化系疾病應(yīng)用極廣，如胃炎、食管炎、消化性潰瘍、膽囊炎、膽結(jié)石、急慢性肝炎、胰腺炎、胃神經(jīng)官能癥、幽門梗阻、胃下垂消化系疾病均可辨證施用。本法亦可治痰痞，凡陽虛水停成飲，遇熱灼液成痰，往往非單純化痰逐飲可效。以姜連合用，溫陽化飲與清熱燥濕并進(jìn)，可以從本治痰痞。所謂脾為生痰之源，肺為貯痰之器，瀉心湯用于上呼吸道感染咳嗽、肺炎、慢性支氣管炎伴感染、哮喘及塵肺等，表現(xiàn)咳喘多痰，痰積胸中之痞者亦每效，細(xì)析之，此乃脾之升清，肺之肅降失調(diào)，痰濁濕熱內(nèi)阻，治從中焦著手，故可用瀉心法。本法對(duì)泌尿系、內(nèi)分泌系及心腦血管病、婦兒疾病、惡性腫瘤等因升降失司，寒熱互結(jié)而出現(xiàn)胃脘痞脹者，均可加減使用而見效。

例3：趙某，男，46歲，初診日期：2013年5月11日?；颊唠涓姑洂?，飲食不振2年，加劇半年?；颊呓?年來覺胃脘脹悶不舒，食量稍多則脹甚，行走稍急即作痛，惡心噯氣，頭暈肢困，乏力眠差。5年前因膽囊結(jié)石作膽囊切除。近半年曾2次住院治療，診斷為：慢性萎縮性胃炎，慢性肝炎，胃神經(jīng)官能癥；服西藥將6月，未見明顯效果，轉(zhuǎn)中醫(yī)診治。診見：面蒼形瘦，精神不振，晨起口苦，上腹軟，胃脘脹悶，無壓痛，惡心噯氣，大便先干后溏，舌淡苔薄黃膩，脈濡弱。證屬中虛濕阻，寒熱互結(jié)中焦。處方：黨參12 g，干姜5 g，黃芩、郁金、紫蘇葉、制半夏、茯苓各10 g，厚樸花、化橘紅各6 g，黃連、炙甘草各3 g。服5天后，癥狀明顯改善，繼服用2周，癥狀基本消失，去厚樸花、制半夏加白術(shù)、石菖蒲各10 g，調(diào)治月余而愈，追訪半年未反復(fù)。

4 下焦疾患

二便失調(diào)，?？蓺w結(jié)為氣機(jī)的升降失司。治療大小便異常，尤其要注重升降的協(xié)調(diào)配合?！夺t(yī)碥》言：“欲升先降，欲降先升”[5]。升降配合得法，則取相反相成之效。膀胱是貯尿器官，其排尿全賴于“氣化”功能，包括腎之蒸騰，肺之肅降，三焦決瀆?！端貑枴ば魑鍤馄匪裕骸鞍螂撞焕麨轳患s為遺溺”[1]。如治療小便不利，特別是久病屬虛者，單純通利大都無效，可以采用提壺揭蓋法，以開提肺氣治療。肺為水之上源，上源通調(diào)則下竅自能通暢，法用開提肺氣與利水通淋相互配合。筆者治療慢性前列腺炎、前列腺增生、慢性尿路感染等，常用黃芪、桔梗、升麻、苦杏仁、王不留行籽、扁蓄、牛膝等為基礎(chǔ)方隨證配合，頗有效驗(yàn)。臨床常見的輸尿管結(jié)石嵌頓伴腎積水，單以通淋降泄、排石利尿的方藥治療，有時(shí)效果不佳，遵照“欲降先升”的治療法則，在諸通利藥物中加入升陽益氣之味，往往能促使結(jié)石梗阻解除，腎積水消失。

臨床治療中氣下陷而致久瀉不愈、脫肛、痔瘡脫垂及子宮脫垂等病，有時(shí)單純使用補(bǔ)中益氣湯等治療，效果不理想。因?yàn)橛行┗颊唠m然表現(xiàn)明顯的中氣虛陷，提攝無力，但常伴見濁陰不降，表現(xiàn)少腹脹滿，便溏不爽或里急后重，得矢氣或便后稍舒，乃虛中夾實(shí)，治療一味補(bǔ)益升提，效果不佳，治療須于升陽舉陷方劑中佐以清泄導(dǎo)滯之品，常于補(bǔ)中益氣湯中隨證選用白芍、枳殼、制大黃、檳榔、黃連、萊菔子等味配合，使?jié)釟馔ń祫t有助于中氣升提。反之，有些便秘患者但求速效，屢以大黃制劑、番瀉葉之類攻下通便，暫得通暢，旋即復(fù)秘，不能根除。特別對(duì)習(xí)慣性便秘，病程較長(zhǎng)排便無力，往往伴有中氣虛陷，治療須升補(bǔ)中氣與降腑通便相結(jié)合，即“寓升于降”之意，才能獲得良效?？傊忝貙俅竽c傳導(dǎo)功能失常，證分虛實(shí)，與脾胃的升清降濁密切相關(guān)，故治療便秘要重視調(diào)升降。

例4：蔣某，男，72歲，初診日期：2009年3月16日。腹脹便難十余年，加劇3月?；颊呓?月食欲減退，腹脹，進(jìn)食則脹甚，偶得矢氣則舒。近7天自感倦怠而臥床，不知饑，尿澀不暢，口不渴，舌苔厚膩色灰黃，脈浮數(shù)。病發(fā)即迭用中藥潤下、瀉下、消導(dǎo)、健胃之劑，以及西藥導(dǎo)瀉灌腸皆不效。家屬恐其不起，急邀中醫(yī)治療。細(xì)審患者，雖腹脹如鼓，按之無所苦，年高形瘦，頭暈懶言，脈按之無力，兩尺若失。此證屬中氣虛弱，致胃腑通降無能。治以補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血通腑。處方：生曬參8 g，生白芍20 g，當(dāng)歸、肉蓯蓉、枳殼各10 g，生白術(shù)、黃芪各30 g，萊菔子15 g，炙升麻、炙柴胡各3 g，炙甘草5 g。囑少量頻服，1劑服后覺腸鳴，得矢氣，2劑便行，腹脹減；3劑便下漆黑甚多，尿亦暢，舌苔轉(zhuǎn)薄，已能進(jìn)食。繼加減調(diào)治半月而起。

5 討論

人體臟腑通過氣機(jī)的升清與降濁，相互影響，相互聯(lián)系，使升降有序，上下相召，陰陽交泰，呈現(xiàn)出正常的臟腑生理功能協(xié)調(diào)活動(dòng)，如肺的吸入清氣，呼出濁氣，宣發(fā)與肅降協(xié)調(diào)；如肝氣左升，肺氣右降，左右氣機(jī)升降協(xié)調(diào)；如肺主呼氣，腎主納氣，肺腎上下氣機(jī)協(xié)調(diào)；又如脾主升清，胃主降濁；心火下煦，腎水上濟(jì)等等。升降在病理上同樣互為因果，如清陽不升則濁陰不降，氣機(jī)阻滯則升降逆亂。臨床上大多疾病的形成離不開氣機(jī)升降失調(diào)，諸如中風(fēng)、眩暈、胸痹、臌脹、頭痛、喘咳、吐血、腹痛、便秘、癃閉、水腫、淋濁、不寐等等，涉及頭部七竅、上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝腎及二陰諸多疾患，均需要使用升清陽與降濁陰相互配合的方法治療，才能起到良好的效果，繆希壅說：“升降者，治法之大機(jī)也?！?/p>

中醫(yī)治病基本原則在于糾偏，調(diào)治氣機(jī)升降逆亂亦同樣?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗费裕骸案哒咭种薄跋抡吲e之”，是指向上沖逆之類病證，如喘咳、嘔吐，使用降逆鎮(zhèn)納法治療；而氣虛下陷的病證，如脫肛、陰挺，則使用升陽舉陷法治療。由于人體氣機(jī)的升降互相影響，須臾不相離，誠如張錫純所說：“人之中氣，左右回旋，脾主升清，胃主降濁，在下之氣不可一刻而不升，在上之氣不可一刻而不降，一刻不升則清氣下陷，一刻不降則濁氣上逆”。[3]治療上注意兩者協(xié)調(diào)關(guān)系，不能光顧一端。在用藥配伍，更須講究技巧。比如臨床上采用吐法治小便不通，五苓散治療水飲停滯之口渴，又如“寓降于升”治便秘，“寓升于降”治氣喘，都是巧妙的使用升降相調(diào)的治法。

[1]高士宗．黃帝素問直解[M]．北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1980．

[2]朱丹溪．格致余論·鼓脹論[M]．天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2011：31．

[3]張錫純．醫(yī)學(xué)衷中參西錄[M]．保定：河北人民出版社，1974：699．

[4]葉天士．本草經(jīng)解[M]．上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1958：54，106．

[5]何夢(mèng)瑤．醫(yī)碥·卷一[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，2009：19．

（責(zé)任編輯：駱歡歡）

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0256-7415（2015）05-0316-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.147

2014-11-30

陳震萍（1968-），女，副主任醫(yī)師，研究方向：腫瘤中醫(yī)藥治療。