熊欣

重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700

活血化瘀法在中醫(yī)眼科中的運用

熊欣

重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院，重慶 400700

活血化瘀；中醫(yī)眼科；綜述

活血化瘀法治療眼疾是中醫(yī)眼科最具特色的研究領域。它是治療瘀血證的總則，即通過活血化瘀藥物疏通血脈，祛除瘀滯，達到祛瘀生新的目的。但活血化瘀法又不局限于眼部出血癥，它是貫穿中醫(yī)眼科各病癥的一種基本治法。現(xiàn)代中醫(yī)對血瘀證及活血化瘀法的研究頗具成果，總結了臨床應用活血化瘀法治療眼部疾病的經(jīng)驗，辨證施治、靈活配伍，臨床效果甚佳。

1 瘀的定義

《說文解字》有云：“瘀，積血也?！薄饵S帝內經(jīng)》中雖無瘀血一詞，但有“惡血”“留血”“血凝泣”等30余種類似的名稱，認為當氣血的運行發(fā)生障礙時，就會導致疾病的發(fā)生。正如《素問·調經(jīng)論篇》中云：“血氣不和，百病乃變化而生?！薄秾徱暚幒分杏小梆鲅灳?，總由凝滯”的論述。《血證論》中認為“凡系離經(jīng)之血”，就是瘀；“故凡血證，總以去瘀為要”，強調“去瘀正為生新也”，“瘀血不去，則新血斷無生理”[1]。

現(xiàn)代中醫(yī)眼科專家還有“萬病皆瘀”的論述，認為任何眼病皆有“瘀滯”，瘀血是各種疾病的始動因素和最終結局，其表現(xiàn)形式及部位多樣。輕者云霧移睛，重者暴盲皆因瘀血所致[2]。

所謂瘀血，一是指血液運行不暢，有所停積；二是指由于血液成分或性質的異常變化引起運行不暢之血流，通常謂之“污血”；三是指由于脈絡的病變而造成的血行瘀滯不暢，即所謂“久病入絡”；四是指已溢出血脈而未排出體外的血液。所以瘀血有廣義和狹義之分，廣義的瘀包括狹義的瘀，血管性病變及各種病因病理產(chǎn)物的綜合病變，包括血液黏滯、血液動力學改變在內的瘀滯，如內眼的炎癥性、滲出性、變性性、萎縮性的改變。臨床上有著廣泛的適應癥，如某些玻璃體混濁、液化、眼底的一些退行性、萎縮改變。狹義的瘀即“有形之瘀”，反映著氣血運行不暢，留滯、停頓，瘀積于局部，表現(xiàn)為血瘀證或稱微循環(huán)障礙。如局部疼痛、腫脹、青紫瘀斑、包塊、壞死、瘢痕、血管異常、纖維組織增生等，眼科表現(xiàn)為房水及玻璃體出血混濁、眼底的出血滲出、眼壓升高、眼球突出等，舌可有瘀點或瘀斑、舌下靜脈曲張，脈可有弦澀等。

2 眼科血癥辨證論治

眼科血癥眼底出血的活血化瘀近年來研究最多。眼底出血即視網(wǎng)膜出血，是視網(wǎng)膜病變過程中的一個常見體征。多為毛細血管出血，屬靜脈性。出血的主要原因，是由于血液回流障礙和視網(wǎng)膜血管本身病變。既可是眼部病變所致，如視網(wǎng)膜靜脈阻塞，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎等；又可以是全身疾病所引起的眼部病理改變，如高血壓、糖尿病、腎炎、血液病等。各種眼底出血盡管在癥狀、體征和病理改變等方面各有其形態(tài)特征，但具有相同的病因病機。具有“出血－吸收－消散或遺留病灶”的相同發(fā)展過程。所以在治療中可以遵循同樣的治療原則。

眼底出血可屬中醫(yī)學暴盲、視瞻昏渺范疇。多由風火燥熱、熱入血分；或暴怒傷肝，血脈逆行；或肝腎陰虛，虛火上炎，導致血熱妄行，氣機失暢，氣血虛損，三者互為因果，造成血不循經(jīng)，溢于脈外，成為瘀血。而瘀血又會成為第二病因，日久形成膜狀物和機化灶而影響視力。本病為虛實夾雜之證，多屬目系、視衣、脈絡為患。

丁新艷教授認為，眼底出血按出血的不同階段的具體特征可分為早、中、晚3期進行治療[3]。凡早期即出血期，以止血為主，適當加入祛瘀藥，這一方法既可達到止血目的，又可防止留瘀，方用寧血湯或生蒲黃湯。若實火傷絡，出血量多，舌紅苔黃，脈弦數(shù)，加夏枯草、側柏葉以清熱止血；若虛火傷絡，出血量較少，伴口干，五心煩熱，舌紅、少苔，脈細數(shù)，加知母、沙參、黃柏以滋陰降火；若氣虛乏力，舌淡、苔薄白，脈沉，加黃芪、山藥以益氣攝血；氣滯不通，伴情志抑郁，兩脅脹滿，加香附、枳殼以行氣解郁。中期，出血已經(jīng)停止，而見有瘀血斑者，或無瘀血斑而見微循環(huán)障礙，甚至脈絡阻塞者，治以祛瘀為主，多用活血藥，適當加入止血藥，既可祛瘀，又可防止再次出血，瘀血不去，新血難生，氣為血之帥，血為氣之母，故此期治宜活血化瘀，輔以行氣止血。方用桃紅四物湯或血府逐瘀湯加減。出血后期，瘀、虛同時存在，見有瘀血斑，并雜有滲出物、機化物等，或無瘀血斑，但見有滲出物、機化物、前膜形成，或疤痕形成等，治當攻補兼施，祛瘀除痰散結，方用四君子湯或杞菊地黃湯。

王明芳教授認為，出血前病因皆為“郁”，出血后瘀血停留為患，應注意行氣解郁，止血不留瘀[4]。創(chuàng)造性的將眼科血證分為4期，根據(jù)不同時期的辨證特點給予不同的治療。一期為出血期(15天以內)，宜涼血止血；二期為瘀血期(15～45天)，宜活血化瘀；三期為死血期(45～75天)，宜破血化瘀，兼軟堅散結；四期為干血期(75天以上)，宜破血逐瘀、軟堅散結，兼扶正固本。各期病人分別給予生蒲黃湯加減，桃紅四物湯加減，血府逐瘀湯加減，化瘀散結片和益視片加減。由此可見，無論哪一期，都強調或不離活血化瘀法。此4期分期及治法適用于眼底各種出血性疾病。但非一味活血化瘀，兼證不同有不同的加減法，如氣虛者應益氣活血，代表方為補陽還五湯；陰虛者養(yǎng)陰活血，方用生脈散合六味地黃丸加減或糖網(wǎng)病基礎方(泡參、黃芪、黃精、山藥、山茱萸、丹參、郁金、紅花等組成)；水停者，活血利水，方用五苓散合桃紅四物湯加減。

3 眼科血癥辨病論治

有的眼底出血性疾病有自己的特點，臨床醫(yī)家總結出辨病論治的方法。最常見的就是視網(wǎng)膜靜脈阻塞及糖尿病性視網(wǎng)膜病變。中醫(yī)學認為，視網(wǎng)膜靜脈阻塞即絡損暴盲，是氣滯血瘀所致，有的醫(yī)家辨病強調阻塞，所以用通利開竅的藥物。鄭偉等[5]治療該病早期以活血通竅為主，適當選用祛瘀止血藥，慎用清熱涼血藥，以防寒凝血滯，某些視網(wǎng)膜靜脈阻塞可能與靜脈炎有關，適當應用清熱解毒藥能減輕靜脈壁的炎癥反應及視網(wǎng)膜水腫。運用麝香開竅通利，加強活血祛瘀，以盡快改善視網(wǎng)膜血循環(huán)。中后期采用行氣活血，祛瘀通絡以促進離經(jīng)之血消散吸收。后期加用清肝明目藥以提高視力，鞏固療效。對于并發(fā)高血壓、動脈硬化等疾患的視網(wǎng)膜靜脈阻塞病人，積極治療原發(fā)病。另外，對久病體虛者，祛瘀不忘扶正，輔以滋陰補氣養(yǎng)血藥，活血化瘀同時應考慮酌加理氣解郁藥。白巖等[6]治療該病也有類似的分期。

研究顯示糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生發(fā)展與頸部及球后血管的血流動力學有密切關系，隨著病情的加重，頸動脈粥樣斑塊檢出率逐步升高；眼動、靜脈血流下降，阻力升高[7]。說明活血化瘀是該病主要治法。中醫(yī)辨病辨為消渴目病，應采用標本兼治的原則，整體辨證與眼部辨證相結合。消渴病證的發(fā)展趨勢是陰虛－氣陰兩虛－陰陽兩虛，消渴目病多發(fā)生在氣陰兩虛的階段。眼底出血及微血管瘤為瘀血的表現(xiàn)，滲出物為痰濕之證，視網(wǎng)膜水腫為水濕上泛于目，新生血管和纖維組織增殖為痰瘀互結。所以臨床上對消渴目病的患者除活血化瘀之外多兼顧益氣養(yǎng)陰健脾之法。而對病程較長的病人，有的醫(yī)家還加用三棱、莪術等藥，加強破血祛瘀、行氣消積、止痛之功，但三棱長于破血中之氣，破血之力大于破氣；莪術善于破氣中之血，破氣之力大于破血。兩者相須配伍運用，在改善眼底視網(wǎng)膜功能、降低全血黏度方面相得益彰。組方時根據(jù)病人具體情況調整黃芪、黨參等補氣藥與活血破血散結藥之間的比例，以使補破之力相敵，邪祛而正氣不傷[8～10]。

4 活血化瘀法在眼科其它病癥中的應用

由于中醫(yī)學血瘀證與人體的血液流變學、血液動力學、微循環(huán)、脂代謝和免疫功能異常有密切關系，活血化瘀藥物具有多種功效，活血化瘀法在中醫(yī)眼科的臨床應用，也就不僅限于出血性眼病。在微循環(huán)障礙所致的缺血、郁血、血栓和水腫等病理改變，炎癥所致的組織滲出、變性、壞死或增生及視力減退等其它眼病的治療中也十分常用。

劉文雄[11]用活血化瘀法治療缺血性視乳頭病變，結果臨床療效明顯優(yōu)于常規(guī)西藥。缺血性視乳頭病變屬于中醫(yī)學暴盲范疇，以血瘀為主要病機，年老體衰，肝腎陰虧，肝陽亢逆，氣血上沖，目系郁閉或情志不暢，肝失條達，疏泄失職，目系經(jīng)氣不和而瘀滯或氣血兩虛，目竅失養(yǎng)，又可使目系瘀阻；目竅郁閉，血流不暢，血不循環(huán)，目缺血養(yǎng)，故視力下降，視盤缺血、水腫、出血。應用活血化瘀法改善微循環(huán)及氧供輔以補肝明目可恢復部分視功能。

中醫(yī)學認為，原發(fā)性開角型青光眼及慢性閉角型青光眼屬于青風內障范疇，多由竭思勞神，氣血失和，或“內肝管缺，眼孔不通”導致眼內神水淤積，脈絡淤滯。血不利則為水，血瘀則水停。因此應用活血化瘀，導水下行的方法治療，既能疏通目中淤滯之脈絡，加快房水的排出，降低眼壓；又能改善眼內血液循環(huán)供應，提高視細胞的耐氧能力及興奮性，使部分尚未造成不可逆損害的神經(jīng)節(jié)細胞恢復功能，從而提高患者的視功能，降低致盲率。李明飛等[12]用疏肝活血利水法治療難治性青光眼也取得顯著療效。袁慶彩[13]用活血化瘀利水湯治療挫傷性前房積血繼發(fā)青光眼也有尚佳療效。

活血化瘀還是處理眼科手術術后反應重癥和并發(fā)癥的重要治法?，F(xiàn)代眼科手術在疾病的種類、手術方式、手術適應證、手術技巧和手術器械等方面有了長足的發(fā)展，獲得了良好的臨床效果，成為治療眼科疾病的主要手段之一。術后患者仍可出現(xiàn)輕重不等的手術反應或并發(fā)癥。常表現(xiàn)為眼瞼腫脹、畏光流淚；或混合充血；或結膜水腫、角膜水腫、角膜移植片免疫排斥反應、房水混濁、前房出血、前房恢復遲緩；或眼壓增高；或低眼壓；或新生血管形成，或玻璃體混濁/積血，或視網(wǎng)膜脈絡膜水腫、出血，或眼外肌水腫，甚至出現(xiàn)眼內感染等。還可兼有頭目疼痛、惡心嘔吐、胃納呆滯、腹脹便秘、煩躁不安等全身癥狀。這些都程度不同的影響了手術效果和手術后視功能的康復，需要及時處理。中醫(yī)學認為手術過程本身是一種物理性創(chuàng)傷，其所造成脈絡受損，氣機不暢，常形成瘀血滯留所致的一系列術后反應和并發(fā)癥。瘀血凝聚，氣機郁滯又可導致水濕停滯，濕聚成痰，或水氣上凌，或玄府閉塞，同時，術后容易受外邪侵襲，誘發(fā)臟腑功能失調，引發(fā)術后如上所述的諸多證候。因此治療上應以血瘀為突破點，以活血行氣、化瘀通脈為主要治法，并分別兼用祛風清熱、利水消腫、健脾滲濕、退翳明目等治法，減輕手術反應，預防和控制手術并發(fā)癥，縮短圍手術期的時間，促進術后組織的康復，提高手術療效。張淳等[14]應用以活血化瘀法為主，通過內服中藥湯劑、中藥注射液、眼部直流電藥物離子導入等不同的給藥方式，處理眼科手術術后各種反應重癥和并發(fā)癥，效果顯著。

另外疼痛、紅腫、青紫、腫塊、滲出、水腫、出血、視網(wǎng)膜血管阻塞、組織變性、萎縮、機化與眼肌麻痹、眼瞼痙攣，多采用活血化瘀、祛風活血、活血利水、活血止痛、益氣活血、養(yǎng)陰活血等法，可取得療效?；钛龇ㄟ€可用于眼瞼、結膜的腫脹、充血、結節(jié)、胬肉；角膜潰瘍、血管翳、云翳、角膜后沉著物、滲出；房水及玻璃體出血、混濁；眼壓升高、眼球突出等。眼科炎癥、挫傷等運用活血化瘀法也有明顯效果?；钛鏊幬镞€有一定程度的抗菌效果，能增強機體免疫功能?；钛龇ㄖ委熤袧{、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、視乳頭炎、眼外傷瘀血、鞏膜炎、眼挫傷、玻璃體混濁及煙中毒性弱視均取得較好療效。用活血化瘀中藥(眼血康)與自由基反應和血液發(fā)光的相關性研究發(fā)現(xiàn)，其能使血液發(fā)光減弱，是因為活血化瘀藥能促進機體對氧自由基代謝，降低自由基水平[15]。

綜上所述，現(xiàn)代對血瘀證及活血化瘀療法的研究深入而廣泛，活血化瘀療法在眼科臨床的應用廣泛，從眼瞼、結膜、淚囊、眼肌、玻璃體到脈絡膜和視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、黃斑，病位在眼的內外各處，病變涉及到炎癥、變性、萎縮、增生、壞死、纖維組織增生等，都取得了一定的療效。

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（責任編輯：駱歡歡）

R242；R276.7

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0256-7415（2015）05-0288-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.135

2014-11-09

國家臨床重點專科建設項目經(jīng)費資助項目

熊欣（1982-），女，主治中醫(yī)師，研究方向：中醫(yī)五官科學。