張長勝，孫天明，黨乾元，茍成毅，張志鵬，曲小勇，高永峰

(定西市人民醫(yī)院泌尿外科，甘肅定西 743000)

·臨床研究·

改良式乙狀結(jié)腸直腸儲尿囊術(shù)的臨床效果評價

張長勝，孫天明，黨乾元，茍成毅，張志鵬，曲小勇，高永峰

(定西市人民醫(yī)院泌尿外科，甘肅定西 743000)

目的 評價改良式乙狀結(jié)腸直腸儲尿囊術(shù)的臨床效果。方法 1992年2月至2014年6月，對48例肌層浸潤性膀胱癌患者行根治性膀胱全切，在原Mainz膀胱Ⅱ式手術(shù)基礎(chǔ)上進行可控尿流術(shù)式，即改良式乙狀結(jié)腸直腸儲尿囊術(shù)。結(jié)果 術(shù)后隨訪3個月到5年結(jié)果顯示： B超檢查34例患者有單側(cè)腎盂輕度擴張2.5 cm，排尿穩(wěn)定可控，最大容量為450～600 mL；19例患者血CO2cp提示偏酸，口服碳酸氫鈉，腎功能均在正常范圍,均可蹲位自行排尿，可控，尿糞均完全分開，大便成形，偶有夜間尿失禁。死亡5例，其中1例術(shù)后1周因絞窄性腸梗阻、感染性休克死亡，1例術(shù)后1年因為急性心肌梗塞死亡，2例3年后因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡，1例死因不詳。腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移6例，其中肺轉(zhuǎn)移2例，盆腔局部轉(zhuǎn)移3例，尿道轉(zhuǎn)移1例。48例患者中1例手術(shù)后20年仍健在。結(jié)論 改良式乙狀結(jié)腸直腸儲尿囊術(shù)簡單易行，在減少尿糞合流、逆行感染、代謝性酸中毒方面效果明顯，并發(fā)癥少，生活質(zhì)量高，接近正常生理，有仿生學意義，是醫(yī)患雙方均易于接受的術(shù)式，且適應證相對較廣，是一種較好的可控性尿流改道方法。

膀胱腫瘤;尿液轉(zhuǎn)流術(shù)；乙狀結(jié)腸直腸儲尿囊

膀胱全切術(shù)應用于臨床治療膀胱癌已有100余年的歷史，膀胱切除術(shù)后，膀胱替代或尿流改道方法很多，目前包括可控和不可控膀胱，而在控尿、排尿和降低上尿路感染、電解質(zhì)紊亂、腎功能損害、生活質(zhì)量的影響等方面各有優(yōu)缺點。而低壓可控、大容量、生活質(zhì)量高、易于操作、接近正常生理結(jié)構(gòu)的尿流改道手術(shù)方式是泌尿外科醫(yī)生所努力的方向[1]。1992年2月至2014年6月，我院對48例肌層浸潤性膀胱癌患者行根治性膀胱全切，在原Mainz膀胱Ⅱ式手術(shù)基礎(chǔ)上進行可控尿流術(shù)式，即改良式乙狀結(jié)腸直腸儲尿囊術(shù)，我們發(fā)現(xiàn)此術(shù)式具有簡單易行、節(jié)省費用、手術(shù)創(chuàng)傷小、圍手術(shù)期并發(fā)癥低等特點，且療效可靠，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組48例，男38例，女10例；年齡27～76歲，平均(60±8)歲;體重平均為(60±4)kg。患者既往無特殊疾病史，首發(fā)癥狀為：41例出現(xiàn)全程性無痛性肉眼血尿入院，5例因尿頻尿急入院，2例因前列腺肥大排尿困難入院。入院后經(jīng)過CT、膀胱鏡及或組織病理檢查明確診斷，經(jīng)過胸片、CT、B超檢查腫瘤無遠處轉(zhuǎn)移，術(shù)前心肝肺腎功能檢查證實患者能耐受手術(shù)，直腸指檢、灌腸試驗判斷肛門括約肌功能良好，結(jié)腸鏡檢查排除結(jié)腸病變。

1.2 手術(shù)方法患者均無手術(shù)禁忌證，均于術(shù)前3 d服用抗生素及瀉藥開始腸道準備。

根治性膀胱切除：全麻下取下腹部正中繞臍切口，檢查腹腔內(nèi)臟器及雙側(cè)髂血管旁、閉孔內(nèi)淋巴結(jié)，并予以清掃，切除閉孔淋巴及周圍脂肪，保護閉孔神經(jīng)。游離雙側(cè)輸尿管至膀胱底后切斷，遠端結(jié)扎。完整切除精囊及前列腺，切至精阜外側(cè)，切除膀胱，女性患者行保留雙側(cè)附件的子宮切除。

構(gòu)建乙狀結(jié)腸直腸儲尿囊：先檢查乙狀結(jié)腸、直腸無異常，直腸腹膜返折以上20 cm處切斷乙狀結(jié)腸，遠端關(guān)閉，形成一乙狀結(jié)腸盲袋，近端與直腸在腹膜返折上行乙-直腸Y式端側(cè)吻合。

輸尿管乙狀結(jié)腸吻合(Leadbetter聯(lián)合吻合法)：距乙狀結(jié)腸盲袋盲端2 cm處、結(jié)腸袋兩側(cè)做2個平行的3 cm長的漿肌層切口，鈍性分離到黏膜下層，漿肌層下潛行分離成隧道，輸尿管由此穿過、拉向預定吻合處，隧道兩端固定輸尿管，于切口下端的腸黏膜切開一小口，設(shè)計用腸壁做成腸瓣，翻轉(zhuǎn)包繞輸尿管末端，縫合成2.5 cm長的乳頭，輸尿管黏膜對結(jié)腸黏膜間斷縫合，隨之將乳頭及支架管送入腸腔，吻合好輸尿管及結(jié)腸，結(jié)腸漿肌層切開處在輸尿管表面間斷縫合，使輸尿管置于腸黏膜下層。兩個輸尿管吻合口相距6 cm為宜。

儲尿囊垂直位懸吊固定：將肛管位置調(diào)至乙狀結(jié)腸膀胱處，將乙狀結(jié)腸膀胱與降結(jié)腸輸入端結(jié)腸帶間斷縫合固定，使成形的乙狀結(jié)腸膀胱與降結(jié)腸平行并使輸出端垂直向下。

術(shù)后病理檢查報告為膀胱移行細胞癌，其中1例為膀胱小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌，TNM分期為T2aN0M03例、T2bN0M028例、T3aN0M010例、T3bN1M06例;WHO病理分級：G12例，G226例,G320例。

2 結(jié) 果

48例患者平均手術(shù)時間(180±40)min,術(shù)中出血(500±120)mL； 38例輸血600～1 200 mL，平均為(700±20)mL；住院時間16～24 d，平均(20±2)d。術(shù)后7～8 d拔除直腸肛管，進食后單J管隨大便在不同時間自行滑出，兩根單J管滑出平均時間為14.5 d。術(shù)后隨訪3個月到5年： B超檢查34例患者有單側(cè)腎盂輕度擴張2.5 cm，排尿穩(wěn)定可控，最大容量為450～600 mL；19例患者血CO2cp提示偏酸，口服碳酸氫鈉，腎功能均在正常范圍,均可蹲位自行排尿，可控，尿糞均完全分開，大便成形，偶有夜間尿失禁。死亡5例，其中1例術(shù)后1周因絞窄性腸梗阻、感染性休克死亡，1例術(shù)后1年因為急性心肌梗塞死亡，2例3年后因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡，1例死因不詳。腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移6例，其中肺轉(zhuǎn)移2例，盆腔局部轉(zhuǎn)移3例，尿道轉(zhuǎn)移1例。48例患者中1例手術(shù)后20年仍健在。其他患者在住院期間無切口感染、盆腔膿腫、吻合口漏和腸瘺，患者生活完全自理，能參加勞動和社交活動。

3 討 論

膀胱全切對患者的生活質(zhì)量影響較大，如何提供理想的尿流改道術(shù)，做到既能有效的儲尿和自主控尿排尿，又能避免或減少術(shù)后感染、尿液返流、電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥，成為膀胱全切手術(shù)的關(guān)鍵內(nèi)容之一[2]。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)是最古老的可控尿流改道術(shù)的代表，早在1852年就開始試用。在20世紀上半葉由于該手術(shù)死亡率高、并發(fā)癥多促使人們對輸尿管置入技術(shù)進行了許多改進。以后采用了黏膜下隧道式吻合的輸尿管抗返流技術(shù)使吻合口梗阻和上行性感染的發(fā)生率明顯降低。在尿流改道上有輸尿管乙狀結(jié)腸吻合(糞尿同流)及糞尿分流的尿流改道，在1907年Berg將輸尿管置入游離的回腸段后與乙狀結(jié)腸行端側(cè)吻合。隨后有學者用乙狀結(jié)腸代替回腸[3]。Mainz膀胱Ⅱ式手術(shù)(乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù))是1993年FISCH等在輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)的基礎(chǔ)上建立的一種低壓可控尿流改道方式[4-5]。據(jù)KOCK等(1985)研究報告，Mainz膀胱Ⅱ治療肌層浸潤性膀胱癌后隨訪發(fā)現(xiàn)：逆行尿路感染和腎盂腎炎是主要的并發(fā)癥，反復尿路感染的最終結(jié)果是腎功能的喪失，也是手術(shù)后患者不能長期存活的原因。在早年，絕大多數(shù)的患者于手術(shù)后并發(fā)逆行感染和腎盂腎炎，從而導致腎功能嚴重損害的發(fā)生率高達50%～92%，40%的患者死于此兩種并發(fā)癥之一[6]。

本組患者中死亡5例：1例術(shù)后1周因絞窄性腸梗阻、感染性休克死亡，1例術(shù)后1年因為急性心肌梗塞死亡，2例3年后因腫瘤轉(zhuǎn)移死亡，1例死因不詳，與該尿液轉(zhuǎn)流術(shù)式無直接關(guān)系。輸尿管吻合口狹窄和返流引發(fā)的腎積水是膀胱術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，我們采取了以下方法預防：①通過采用輸尿管乙狀結(jié)腸聯(lián)合隧道-乳頭式吻合(Leadbetter聯(lián)合吻合法)，增加了輸尿管結(jié)腸吻合口抗返流的作用，盡管我們未將乙狀結(jié)腸去管化，但將乙狀結(jié)腸予以切斷，切斷后的腸管自發(fā)性收縮及蠕動功能減弱，尤其是腸管的一致性收縮，降低了腸壁的張力，提高新膀胱(乙狀結(jié)腸直腸儲尿囊)的順應性。而Mainz Ⅱ膀胱術(shù)式使乙狀結(jié)腸直腸U形折疊去管化后縫合成囊狀，沒有破壞腸管的連續(xù)性，腸壁血運幾乎不受影響。本術(shù)式是在直腸腹膜返折以上20 cm處切斷乙狀結(jié)腸，結(jié)腸直徑按6 cm計算，根據(jù)圓柱體的容積與半徑和管長的關(guān)系，理論上新膀胱容量約860.6 mL，而膀胱最大容量是患者感覺不得不排尿時的膀胱容量。我們在隨訪中B超測得最大容量為450～600 mL，遠低于理論數(shù)據(jù)，因此囑患者術(shù)后定時排尿，避免新膀胱達到最大充盈而出現(xiàn)不穩(wěn)定收縮，增加殘余尿量，減少尿液和腸管接觸時間，調(diào)整排尿間隔時間，預防壓力性返流引起上尿路損害。輸尿管黏膜對結(jié)腸黏膜吻合，能減少術(shù)后輸尿管結(jié)腸吻合口狹窄的發(fā)生率。制作儲尿囊的最重要的原則是防止輸尿管返流和梗阻，儲尿囊的低壓高容的特性和防止輸尿管梗阻和返流的措施在保護腎功能中起到重要作用。隨著尿液與腸黏膜接觸時間的延長，腸絨毛逐漸萎縮且肌層逐漸增厚，儲尿囊黏膜的吸收能力會逐漸減弱[7]。本組病例中B超檢查發(fā)現(xiàn)34例患者有單側(cè)腎盂輕度擴張2.5 cm，IVU檢查未見輸尿管梗阻，證明Lead better聯(lián)合吻合法是有效的。②將儲尿囊垂直位懸吊固定，將乙狀結(jié)腸膀胱與降結(jié)腸輸入端結(jié)腸帶間斷縫合固定，使成形的乙狀結(jié)腸膀胱與降結(jié)腸平行并使輸出端垂直向下。保持乙狀結(jié)腸直腸儲尿囊與降結(jié)腸之間的角度是新膀胱良好充盈壓力和較大容量的保證，而且使腎功能得到良好保護和模擬生理性排尿。尿液儲存在低壓的儲尿囊內(nèi)可以降低代謝并發(fā)癥，且可以防止尿液向上尿路和降結(jié)腸返流[8]。Mainz膀胱Ⅱ式手術(shù)(乙狀結(jié)腸直腸膀胱術(shù))中，通常將儲尿囊頂端兩側(cè)用縫線固定于骶岬部的前縱韌帶上，而我們將儲尿囊和降結(jié)腸垂直位懸吊固定，同時乙狀結(jié)腸和直腸端側(cè)吻合后在一定程度上起到尿液短路效果，減少尿糞混合、減少輸尿管逆行感染和高氯性酸中毒、腎功能損害等并發(fā)癥，同時可以減少尿液在結(jié)腸內(nèi)的活動和腸黏膜接觸的范圍，以免高氯性酸中毒發(fā)生。由于乙狀結(jié)腸直腸儲尿囊沒有正常的膀胱解剖結(jié)構(gòu)和協(xié)調(diào)關(guān)系，且無神經(jīng)支配，排尿動力主要是依靠腹壓，以及肛門括約肌的協(xié)調(diào)[9]。因此本組病例中不同程度出現(xiàn)尿失禁，尤其是夜間明顯，這與睡眠期儲尿囊缺乏膨脹感覺而不產(chǎn)生強烈尿意有關(guān)。一般通過指導患者肛提肌鍛煉、定時排尿、按壓腹部增加腹壓排尿，夜間較少水分攝入、鬧鐘定時叫醒排尿等訓練后晝夜尿控能力均得到不同程度的提高。本組患者僅有8例患者術(shù)后3個月出現(xiàn)輕微的尿失禁，1年后恢復。

我們認為改良式乙狀結(jié)腸直腸儲尿囊手術(shù)操作難度相對較小，易于開展，唯一值得注意的是要明確肛門括約肌功能，排除直腸腫瘤等病變，除外下腹部及盆腔放射治療病史，患者術(shù)后均可蹲位自行排尿，可控，不需要集尿袋，毋需定期插管，生活護理方便，從而提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，盡可能做到尿流改道后近乎生理的排空方式、較好的可控性和良好的形象，從而使尿液經(jīng)過腸管轉(zhuǎn)流到體外，使患者接近生理性排尿而樂于接受。

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(編輯 何宏靈)

Clinical analysis of improved sigmoid colon rectum allantoic storage technique

ZHANG Chang-sheng, SUN Tian-ming, DANG Qian-yuan, GOU Cheng-yi, ZHANG Zhi-peng,QU Xiao-yong, GAO Yong-feng

(Department of Urology, People’s Hospital of Dingxi City, Dingxi 743000, China)

Objective To evaluate the therapeutic effects of modified sigmoid colon rectal storeage allantoic. Methods During Feb. 1992 to Jun. 2014, 48 cases of invasive bladder cancer patients underwent radical cystectomy, on the basis of original Mainz bladder surgery II type controlled urine flow operation, which modified the sigmoid colon rectum allantoic storage technique. Results During the follow-up of 3 months to 5 years, 34 patients had 2.5 cm expansion of unilateral renal pelvis, the urination was stable and controllable, and the maximum capacity was 450～600 mL. 19 patients’ blood CO2cp suggested partial acid. After oral sodium bicarbonate, the renal function recovered, and the urination was controllable. Besides, urine and stool could be completely separated, with occasional incontinence at night. 5 cases died, of which 1 case died of strangulation obstruction and septic shock 1 week after operation, 1 case died of acute myocardial infarction 1 year after operation, 2 cases died of tumor metastasis 3 years after operation, and 1 case died of unknown cause. Tumor recurrence and metastasis occurred in 6 cases, 2 of which had pulmonary metastasis, 3 had pelvic cavity metastasis, 1 had urethra metastasis. Of all cases, 1 patient was still alive 20 years after the operation. Conclusions Improved sigmoid colon rectum allantoic storage technique is simple and effective in reducing urine stool confluence, retrograde infection, and metabolic acidosis. It produces fewer complications and maintains high quality of life. It is easily accepted by both doctors and patients, and has wide indications.

bladder neoplasms; radical cystectomy; sigmoidorectal pouch

2014-07-21

2014-12-31

張長勝(1979-)，男(漢族)，主治醫(yī)師，學士學位，主要從事泌尿外科臨床工作.E-mail:zhangcs79@163.com.

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-013