胡嘉盛，袁鶴勝，謝國海，劉冠琳，賈曉龍，鄭 重，程 躍

(寧波市第一醫(yī)院泌尿外科，浙江寧波 315000)

·臨床研究·

硬、軟性輸尿管鏡結(jié)合治療內(nèi)支架管管周繼發(fā)多發(fā)結(jié)石9例臨床分析

胡嘉盛，袁鶴勝，謝國海，劉冠琳，賈曉龍，鄭 重，程 躍

(寧波市第一醫(yī)院泌尿外科，浙江寧波 315000)

目的 探討硬、軟性輸尿管鏡結(jié)合在輸尿管內(nèi)支架管管周繼發(fā)多發(fā)結(jié)石中的療效及手術(shù)技巧。 方法 回顧性分析本院2011年01月至2014年10月9例利用硬、軟性輸尿管鏡治療內(nèi)支架管管周繼發(fā)多發(fā)結(jié)石患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)相關(guān)技巧。結(jié)果 本組9例，所有滯留的輸尿管內(nèi)支架管均被成功取出，繼發(fā)結(jié)石均被成功碎石，其中1例支架管被分5段取出，術(shù)后第1天復(fù)查KUB或泌尿系CT，所有患者腎盂內(nèi)殘留結(jié)石均<2 mm，1月后再復(fù)查殘留結(jié)石全部排出，拔管成功率及結(jié)石清除率為100%，手術(shù)時間65～115(81.0±4.8)min；術(shù)后發(fā)熱3例，無其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 硬、軟性輸尿管鏡結(jié)合治療輸尿管內(nèi)支架管周繼發(fā)多發(fā)結(jié)石具有手術(shù)時間短、患者損傷小，并發(fā)癥少、拔管成功率及結(jié)石清除率高等優(yōu)點(diǎn)，可以作為手術(shù)治療輸尿管內(nèi)支架管管周繼發(fā)多發(fā)結(jié)石的首選。

硬性輸尿管鏡；軟性輸尿管鏡；支架管管周繼發(fā)多發(fā)結(jié)石

輸尿管內(nèi)支架管在泌尿外科腔鏡領(lǐng)域被廣泛使用，具有良好的內(nèi)引流及內(nèi)支架作用，常用于解除上尿路梗阻，充分引流尿液，但也存在并發(fā)癥[1]。由于內(nèi)支架管的質(zhì)量、內(nèi)支架管滯留時間過長、患者代謝改變、泌尿系感染以及妊娠等原因[2]，經(jīng)常導(dǎo)致輸尿管內(nèi)支架管周繼發(fā)結(jié)石，造成拔管困難，臨床上處理非常棘手。我院于2011年1月至2014年10月共治療輸尿管內(nèi)支架管周繼發(fā)多發(fā)結(jié)石患者9例?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本組9例，男2例，女7例；年齡20～73歲，平均(35+11.2)歲。左側(cè)支架管滯留3例，右側(cè)輸尿管支架管滯留5例，雙側(cè)輸尿管支架管滯留1例。3例患者內(nèi)支架管遺留2年以上；6例患者因孕期尿路結(jié)石置入輸尿管內(nèi)支架管后，留置時間超過6個月，其中1例為雙側(cè)支架管留置。本組患者，輸尿管內(nèi)支架全段管周結(jié)石有2例，腎盂段、膀胱段及部分輸尿管段內(nèi)支架管周結(jié)石有5例，腎盂段、膀胱段內(nèi)支架管管周結(jié)石有2例，均在膀胱鏡下取管失敗。

1.2 治療方法患者采用椎管內(nèi)麻醉，經(jīng)尿道插入輸尿管鏡(F8/9.8)，膀胱內(nèi)找到患側(cè)內(nèi)支架管后，利用鈥激光先擊碎內(nèi)支架膀胱段的繼發(fā)結(jié)石，女性患者盡量將支架管尾端拔出至尿道外口，用血管鉗固定，防止支架管回縮至膀胱內(nèi)；男性患者因尿道較長，一般不采取此種方式；隨后輸尿管鏡通過輸尿管開口進(jìn)入輸尿管管腔，如管腔較細(xì)改用輸尿管細(xì)鏡(F6.5/7)，沿途發(fā)現(xiàn)管周結(jié)石，可用鈥激光粉碎，如碎石較多影響輸尿管鏡操作，可用取石鉗或套石籃取出，處理好中下段管周結(jié)石后可嘗試用取石鉗拔除內(nèi)支架管，支架管尾端在尿道外口的女性患者，術(shù)中術(shù)者可直接手動外力牽拉內(nèi)支架管尾端；在外力的牽拉下，部分患者的內(nèi)支架管管壁附著結(jié)石出現(xiàn)松動，直接被拔出體外。如仍舊難以拔除內(nèi)支架管的患者，輸尿管鏡需繼續(xù)進(jìn)鏡，處理中上段的管周結(jié)石，再嘗試上述方式拔管，不能拔除者再使用輸尿管鏡碎石，反復(fù)操作，直至輸尿管上段；此時通過輸尿管鏡將斑馬導(dǎo)絲沿內(nèi)支架與管腔之間的間隙插入腎盂，不能通過間隙則將導(dǎo)絲放至管周結(jié)石的下方，退出輸尿管硬鏡，置入輸尿管擴(kuò)張鞘F12/14 (35 cm)，擴(kuò)張鞘的放置不能一步到位，根據(jù)擴(kuò)張鞘通過輸尿管開口的手感結(jié)合硬鏡在輸尿管內(nèi)碎石的距離來放置擴(kuò)張鞘，放置擴(kuò)張鞘過程中需始終保持“同軸移動”[3]，估計擴(kuò)張鞘接近結(jié)石后退出內(nèi)芯，改用輸尿管軟鏡，觀察擴(kuò)張鞘遠(yuǎn)端的位置及上段輸尿管情況，可直視下繼續(xù)放置擴(kuò)張鞘至靠近結(jié)石下方，用200 μm鈥激光光纖粉碎支架管上段及腎盂段的管周繼發(fā)結(jié)石后，用外力適當(dāng)牽拉支架管尾端，露在尿道外口的支架管尾端可用手直接牽拉，將支架管拔除體外，然后繼續(xù)用軟鏡檢查腎盂及輸尿管內(nèi)的碎石，處理殘留結(jié)石。如遇擴(kuò)張鞘置入困難，可改用F10/12(35 cm)擴(kuò)張鞘或放棄擴(kuò)張鞘的置入，直接使用輸尿管軟鏡“裸鏡”進(jìn)行操作；術(shù)后留置導(dǎo)尿，同時留置輸尿管支架管1月。

2 結(jié) 果

本組9例患者，均一次手術(shù)治療取得成功，術(shù)中順利拔除滯留的內(nèi)支架管，粉碎管周結(jié)石；其中1例患者因輸尿管管腔較細(xì)，改用輸尿管細(xì)鏡(F6.5/7)，將內(nèi)支架管擊成5段，分段取出，支架管上段及腎盂段管周結(jié)石再用輸尿管軟鏡處理；術(shù)后復(fù)查腹部平片和泌尿系CT，所有患者腎盂內(nèi)殘留結(jié)石均<2 mm，1月后再復(fù)查殘留結(jié)石全部排出，拔管成功率及結(jié)石清除率為100%。手術(shù)時間65～115(81.0±4.8)min，術(shù)后留置內(nèi)支架管1～2周；術(shù)中、術(shù)后無明顯出血，無中轉(zhuǎn)經(jīng)皮腎鏡取石(percutaneous nephrostolithotomy，PCNL)或開放手術(shù)，無輸尿管穿孔、周圍臟器損傷等并發(fā)癥，術(shù)后發(fā)熱3例，予積極抗感染治療后恢復(fù)正常，無其他術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3月后復(fù)查輸尿管均未見狹窄，雙腎未見積水。

3 討 論

隨著泌尿外科及微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管內(nèi)支架管在泌尿外科上尿路疾病診治中具有獨(dú)特優(yōu)勢，但是輸尿管內(nèi)支架管作為異物在體內(nèi)會引起諸多并發(fā)癥，如血尿、膀胱刺激癥、下腹不適感、雙J管上移、尿液返流、尿路感染、拔管困難等[4]。其中較為嚴(yán)重的是輸尿管內(nèi)支架管周繼發(fā)結(jié)石引起的拔管困難，臨床上治療非常棘手，患者也常易產(chǎn)生不理解而引發(fā)醫(yī)療糾紛。微創(chuàng)治療是處理輸尿管內(nèi)支架管滯留合并結(jié)石形成的有效方法[5]。但管周繼發(fā)多發(fā)結(jié)石經(jīng)常同時存在于膀胱、輸尿管以及腎臟內(nèi)，需要數(shù)種腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)來達(dá)到粉碎結(jié)石、取出支架管的目的[5-6]。有研究報道輸尿管支架管壁繼發(fā)結(jié)石致拔管困難，采用體外沖擊波碎石、經(jīng)皮腎鏡技術(shù)以及硬性輸尿管鏡相結(jié)合，收到了良好效果[7-8]。但是通過體外沖擊波碎石來處理因繼發(fā)結(jié)石導(dǎo)致輸尿管內(nèi)支架的滯留，療效不確切，特別處理管周繼發(fā)多發(fā)結(jié)石，體外碎石的具體部位經(jīng)常難以入手；單純使用硬性輸尿管鏡，雖然可以很好地治療膀胱段及輸尿管中下段的管周結(jié)石，但難以處理支架管上段及腎盂段的管周結(jié)石，受到了限制；經(jīng)常需要與經(jīng)皮腎鏡相結(jié)合，但經(jīng)皮腎鏡手術(shù)風(fēng)險高，難度大，特別對于腎盂內(nèi)無積水的患者，容易引起各類并發(fā)癥，使微創(chuàng)變成重創(chuàng)。我們利用硬性、軟性輸尿管鏡相結(jié)合來治療輸尿管內(nèi)支架管周繼發(fā)多發(fā)結(jié)石9例，取得了良好的效果。

硬性、軟性輸尿管鏡相結(jié)合治療內(nèi)支架管管周繼發(fā)多發(fā)結(jié)石，一般分二個步驟進(jìn)行；即硬性輸尿管鏡操作階段和軟性輸尿管鏡操作階段。硬性輸尿管鏡操作時，與普通輸尿管鏡(F8/8.9)操作一樣，首先要充分粉碎膀胱段至輸尿管中上段的管周結(jié)石，并要求盡量將輸尿管管腔內(nèi)碎石清除干凈。然后再置入輸尿管擴(kuò)張鞘，進(jìn)入第二步操作階段。本組有1例患者硬性輸尿管鏡操作階段時，發(fā)現(xiàn)輸尿管管腔較細(xì)，改用細(xì)鏡(F6.5/7)進(jìn)入輸尿管管腔，管周部分結(jié)石被粉碎后，滯留的支架管阻礙細(xì)鏡的進(jìn)一步上行，此時可將輸尿管硬鏡所在位置的支架管用鈥激光擊斷，并用套石籃套出遠(yuǎn)端支架管；沒有了遠(yuǎn)端支架管的阻礙，輸尿管細(xì)鏡順利上鏡，沿斷段支架管繼續(xù)向上粉碎管周的結(jié)石，再次遇到進(jìn)鏡困難時，再次將細(xì)鏡所在位置的支架管擊斷，用套石籃取出，如此反復(fù)操作，直至支架管的上段，改用軟性輸尿管鏡碎石，最后用套石籃套出遠(yuǎn)端支架管。該患者術(shù)中內(nèi)支架管被擊成5段，逐段碎石，分段取出，經(jīng)過順利，手術(shù)效果良好。

軟性輸尿管鏡操作階段主要粉碎輸尿管上段及腎盂段的管周結(jié)石，拔除支架管并處理殘留碎石。在軟鏡操作階段，由于之前擴(kuò)張鞘的留置，手術(shù)視野一般較為清晰，軟鏡與輸尿管擴(kuò)張鞘之間有較大的間隙，術(shù)中沖洗液可充分流出體外，使手術(shù)視野明顯清晰，便于手術(shù)操作；同時也減少了沖洗液灌注時的壓力，AUGE等[9]報道用輸尿管擴(kuò)張鞘可以降低腎盂內(nèi)壓力57% ～75%，輸尿管內(nèi)支架管周繼發(fā)多發(fā)結(jié)石引起尿路引流不暢，經(jīng)常合并泌尿系的感染，術(shù)中沖水壓力的降低，并減少了術(shù)中、術(shù)后泌尿系感染的可能，減少了手術(shù)并發(fā)癥；部分碎石還可以通過輸尿管擴(kuò)張鞘，猶如“經(jīng)皮腎鏡沖石”般從輸尿管擴(kuò)張鞘直接沖出體外，提高了碎石排石的效率。管周繼發(fā)結(jié)石一般結(jié)石的負(fù)荷量不大，建議碎石后用套石籃將碎石套出體外，不能套出來的殘留結(jié)石術(shù)中應(yīng)盡量將結(jié)石粉碎至“粉末化”，即擊碎碎石至2 mm以下[10]。如內(nèi)支架管腎盂段管周形成較大的結(jié)石，可考慮分期軟鏡手術(shù)；但是一期手術(shù)時需要盡可能拔出內(nèi)支架管，盡量粉碎腎盂內(nèi)結(jié)石，術(shù)后重新留置內(nèi)支架管后1個月，再行二期輸尿管軟鏡，來處理腎盂內(nèi)的殘留結(jié)石。本組9例患者，均一次手術(shù)治療取得成功，未進(jìn)行二期輸尿管軟鏡手術(shù)。最后將內(nèi)支架管從尿道外口拔除，此時需觀察取出支架管的完整性，避免有斷段支架管殘留。

需要注意的是，在放置輸尿管擴(kuò)張鞘時，與平時操作不同，擴(kuò)張鞘需要放置在滯留內(nèi)支架管的旁邊，但是由于支架管滯留的阻礙，輸尿管擴(kuò)張鞘有時候難以順利置入輸尿管管腔，此時可改用F10/12(35 cm)擴(kuò)張鞘，或放棄擴(kuò)張鞘的置入，直接使用輸尿管軟鏡，進(jìn)行“裸鏡”操作，注意術(shù)中沖水壓力不宜過大，因?yàn)閿U(kuò)張鞘型號的改變或放棄置入，降低了沖洗液的引流通暢性，過高的沖水壓力往往會導(dǎo)致逆行感染，甚至敗血癥的發(fā)生，危及患者的生命；沖水壓力以保持視野清楚為界限，盡可能縮短手術(shù)時間，必要時可以分期進(jìn)行手術(shù)。由于管周繼發(fā)結(jié)石與支架管粘附部位容易脫落，碎石時應(yīng)盡快將粘附于管周的結(jié)石從支架管上“擊落”下來，鈥激光光纖沿支架管向腎盂端“掃射”碎石，此時不追求碎石“粉末化”，待支架管上段及腎盂段“裸露”后，迅速將內(nèi)支架管從尿道外口拔除，然后再次嘗試置入輸尿管擴(kuò)張鞘，在擴(kuò)張鞘的輔助下來處理腎盂內(nèi)殘留的較大結(jié)石，做到碎石能取即取，取石困難的進(jìn)行 “粉末化”碎石。

通過本組手術(shù)，我們體會如下：①首先在硬性輸尿管鏡(F8/8.9)下操作，如遇到輸尿管狹窄可改用輸尿管細(xì)鏡(F6.5/7)，必要時可將支架管分段擊斷，分段取管；②盡量在硬性輸尿管鏡下操作，當(dāng)硬性輸尿管鏡無法處理支架管上段及腎盂段管周結(jié)石時，再改用輸尿管軟鏡操作;③內(nèi)支架管的滯留影響輸尿管擴(kuò)張鞘置入時，改用F10/12(35 cm)擴(kuò)張鞘，或放棄擴(kuò)張鞘的置入，直接使用輸尿管軟鏡，進(jìn)行“裸鏡”操作，但需注意沖水壓力不宜過大，以避免術(shù)中、術(shù)后的泌尿系感染;④輸尿管軟鏡“裸鏡”碎石時，應(yīng)盡快將粘附于管周的結(jié)石從支架管上“擊落”下來，此時不追求碎石“粉末化”，待支架管上段及腎盂段“裸露”后，迅速將內(nèi)支架管從尿道外口拔除，再嘗試置入輸尿管擴(kuò)張鞘，來處理腎盂內(nèi)較大的殘留結(jié)石;⑤管周繼發(fā)結(jié)石一般結(jié)石的負(fù)荷量不大，建議碎石后用套石籃盡量將碎石套出體外，不能套出來的殘留結(jié)石術(shù)中應(yīng)將結(jié)石碎至“粉末化”;⑥支架管取出后需注意其完整性，避免有斷段支架管的殘留。

硬性、軟性輸尿管鏡相結(jié)合治療內(nèi)支架管周繼發(fā)多發(fā)結(jié)石，使得硬性輸尿管鏡與軟性輸尿管鏡完美結(jié)合，充分發(fā)揮了硬性、軟性輸尿管鏡的各自優(yōu)點(diǎn)，避免了術(shù)中改經(jīng)皮腎鏡或開發(fā)手術(shù)的可能，手術(shù)更加安全有效，患者容易接受，一定程度上也避免了醫(yī)療糾紛；具有手術(shù)操作相對容易、手術(shù)時間縮短、患者損傷輕，并發(fā)癥少、手術(shù)效果良好等優(yōu)點(diǎn)，可以作為手術(shù)治療輸尿管內(nèi)支架管全管繼發(fā)結(jié)石的首選。

[1] GALLEGO D, BELTRAN PERSIVA J, PEREZ MESTRE M，et al．Double J catheter migrated to the bladder and encrusted. Case report and bibliographic review [J]．Archivos Espanoles de Urologia，2012，65(2)：251-255．

[2] 楊建軍，楊關(guān)天，周齊軍，等．輸尿管支架管壁結(jié)石致拔管困難的處理[J]．中國內(nèi)鏡雜志，2013，19(9)：983-985.

[3] 程躍，劉冠琳．輸尿管軟鏡治療上尿路結(jié)石的手術(shù)技巧分享[J]．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2014，19(5)：281-284.

[4] 龐翔，周大慶，李文剛，等．輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后雙J管相關(guān)并發(fā)癥的危險因素[J]．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2012，17 (1)：67-69．

[5] MURTHY KV，REDDY SJ，PRASAD DV．Endourological management of forgotten encrusted ureteral stents[J]．Int Braz J Urol，2010，36(4)：420-429．

[6] 孫杰，黃旭元，薄雋杰，等．輸尿管內(nèi)支架管殘留的原因及處理[J]．上海醫(yī)學(xué)，2006，29(11)：789-790．

[7] 童健勇，陳捷游，胡海航，等．輸尿管支架管壁結(jié)石形成致拔管困難的處理[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2006，8(10)：1095-1096．

[8] AGARWAL MM，SINGH SK，MANDAL AK，et al．Endourologic management of forgotten encrusted ureteral stents：Can ureteroscopic lithotripsy be avoided[J].Surg Laparose Endosc Percutan Tech，2009，19(1)：72-77．

[9] AUGE BK， PIETROW PK， LALLAS CD，et al．Ureteral access sheath provides protection against elevated renal pressures during routine flexible ureteroseopic stone manipulation[J].Endourol，2004，18(1)：33-36．

[10] 程躍，嚴(yán)澤軍，謝國海，等．“粉末化碎石”在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的應(yīng)用[J]．微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013,2(3)210-212.

(編輯 何宏靈)

Clinical analysis of treating secondary multiple stones around the stent tube using combined rigid ureteroscope and flexible ureteroscope lithotripsy: a report of 9 cases

HU Jia-sheng, YUAN He-sheng, XIE Guo-hai, LIU Guan-lin, JIA Xiao-long, ZHENG Zhong,CHENG Yue

(Department of Urology,the First Hospital of Ningbo City, Ningbo 315000, China)

Objective To explore the efficacy and operation skills of treating secondary multiple stones around the stent tube using combined rigid ureteroscope and flexible ureteroscope lithotripsy. Methods Clinical data of 9 cases of secondary multiple stones around the stent tube which underwent surgery using the combination of the rigid ureteroscope and flexible ureteroscope lithotripsy during Jan. 2011 to Oct. 2014 were retrospectively reviewed. Results In all 9 cases, the stranded ureteral stent tubes were removed successfully, and the secondary calculi were successfully shattered. In 1 case the stent was broken into five sections and then pulled out. After the surgery, KUB or urinary tract CT observed that the diameters of all residual stones were less than 2 mm. After 1 month, the residual stones were completely discharged. The success rate of drawing tube and the stone clearance rate were both 100%. The average operation time was 65-115 (81.0±4.8) minutes. After the operation, 3 patients had fever, but no other major complications occurred. Conclusions Treating secondary multiple stones around the stent tube using the combination of rigid ureteroscope and fexible ureteroscope lithotripsy has advantages of short operation time, little injury, few complications and high rate of the drawing tube and stone clearance. This method is worth clinical promotion.

rigid ureteroscope; flexible ureteroscope lithotripsy; secondary multiple stones around the stent tube

2014-11-09

2014-12-09

程躍,E-mail：Dongbaba2@hotmail.com

胡嘉盛(1979-)，男(漢族)，碩士研究生.研究方向：泌尿系結(jié)石.E-mail:53802810@qq.com

R692

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-006