張雪培，任選義

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450052)

·專家論壇·

復(fù)雜性腎臟腫瘤開放手術(shù)保留腎單位的技術(shù)探討(附光盤)

張雪培，任選義

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，河南鄭州 450052)

盡管腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(NSS)已成為治療T1a期腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但對于孤立腎腎腫瘤、大體積腎腫瘤、中央型和腎門腫瘤、雙側(cè)和多發(fā)腎腫瘤等較復(fù)雜病變經(jīng)腹腔鏡手術(shù)處理的難度較大，這時(shí)開放性NSS仍是重要選擇。根據(jù)患者實(shí)際情況和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，開放性NSS可以經(jīng)腹腔和腹膜后兩種途徑來完成。術(shù)中解剖要清晰、操作要細(xì)致，通過全身肝素化、腎動(dòng)靜脈全阻斷和冰屑冷卻腎臟低溫處理等綜合措施，努力實(shí)現(xiàn)腎功能損傷最小、腫瘤切緣陰性和并發(fā)癥最少的NSS三大關(guān)鍵目標(biāo)。

腎腫瘤；保留腎單位；開放手術(shù)；并發(fā)癥

循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明腎實(shí)質(zhì)腫瘤保留腎單位手術(shù)(nephron sparing surgery, NSS)的腫瘤學(xué)控制效果與根治性腎切除術(shù)(radical nephrectomy, RN)相當(dāng)，且接受NSS的患者生活質(zhì)量和總體生存率有所提高[1]。最近HUNG等[2]提出NSS三大治療目標(biāo)包括腫瘤切緣陰性、腎功能損傷最小和無泌尿系并發(fā)癥。腹腔鏡下NSS創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，已成為治療T1a期腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[3-4]，但對于孤立腎、較大體積腎腫瘤、中央型和雙側(cè)、多發(fā)腎腫瘤等病變實(shí)施腹腔鏡手術(shù)存在一定困難。本文就此類復(fù)雜性腎腫瘤的開放性NSS的相關(guān)技術(shù)問題加以探討。

1 復(fù)雜腎腫瘤開放性NSS的手術(shù)入路及方法

復(fù)雜腎腫瘤NSS的技術(shù)要求解剖更精確、操作更細(xì)致，在盡量短的腎臟缺血時(shí)間內(nèi)完整切除腫瘤，降低切緣陽性率。術(shù)前要綜合評估腎腫瘤大小、部位和侵入腎實(shí)質(zhì)深度等，以選擇腹膜后手術(shù)途徑為主，該入路對腹腔騷擾小且術(shù)后滲血、滲液易于局限。腫瘤體積較大、位于腎門或腹側(cè)面者亦可經(jīng)腹腔入路[5]。

1.1 腹膜后入路NSS患者側(cè)臥位，墊高牽張腰部，一般取第11肋間腰腹部斜切口長15～20 cm。清除腹膜外脂肪，識(shí)別腹膜反折、腰肌及其筋膜?？v行切開側(cè)錐筋膜，上達(dá)膈肌、下至髂窩，沿腎周脂肪囊與腎臟包膜之間的少血管平面分離。根據(jù)術(shù)前影像資料提示的大致位置，顯露出腎腫瘤及周圍2～3 cm腎實(shí)質(zhì)，識(shí)別腫瘤邊界、剔除周邊脂肪，確定切除范圍。多發(fā)腫瘤要逐一游離。對位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的腫瘤可超聲定位。其后平腎臟中部沿腰大肌前間隙向內(nèi)側(cè)游離，看到束狀組織包裹的腎動(dòng)脈搏動(dòng)后打開外鞘并游離其主干1～1.5 cm，同法游離出位于動(dòng)脈內(nèi)下方的腎靜脈。暫時(shí)性阻斷腎血流前3～5 min輸入甘露醇、全身肝素化，“Bulldog”夾分別夾閉腎動(dòng)、靜脈并記錄阻斷時(shí)間，碎冰屑填塞包蓋腎周及表面降溫。其后距瘤體邊緣0.2～0.5 cm冷刀切開腎實(shí)質(zhì)，及時(shí)吸除滲血，完整切除腫瘤。4-0可吸收線縫合腎盞破口，血管斷端縫扎或電凝止血。2-0可吸收線關(guān)閉腎實(shí)質(zhì)缺損，縫針要穿透最低位以避免死腔。解除血管阻斷，應(yīng)用魚精蛋白對抗肝素化。觀察創(chuàng)面有無滲血，必要時(shí)加強(qiáng)縫合或外覆止血材料。

1.2 腹腔入路NSS患者平臥位，患側(cè)腰腹部墊高15°～20°。取上腹肋緣下斜切口長15～20 cm，入腹腔后先沿 Toldt’S線切開側(cè)腹膜。左側(cè)手術(shù)沿結(jié)腸后融合筋膜與腎周筋膜前層間的少血管平面鈍加銳性分離，使脾臟后仰，結(jié)腸內(nèi)移，并翻開胰尾部。右側(cè)手術(shù)離斷三角韌帶后上抬肝臟，在結(jié)腸、十二指腸融合筋膜與腎周筋膜的間隙分離，使腸管內(nèi)移。至此腎臟輪廓前面已完全顯露。我們習(xí)慣于應(yīng)用“生殖靜脈標(biāo)志法”[6]先定位腎靜脈，腎動(dòng)脈即位于靜脈下后方。左側(cè)手術(shù)可離斷腰靜脈分支以利于暴露腎蒂大血管。后續(xù)步驟同腹膜后入路。

2 復(fù)雜腎腫瘤保留腎單位手術(shù)的范圍

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道以及我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者將具有以下臨床和生物學(xué)特征的復(fù)雜性腎實(shí)質(zhì)腫瘤的開放性NSS界定為復(fù)雜手術(shù)。

2.1 孤立腎腎腫瘤解剖性或功能性孤立腎腫瘤是NSS的絕對適應(yīng)證，對這些患者實(shí)施RN將導(dǎo)致長期血液透析。由于缺少對側(cè)健康腎臟的功能代償，對孤立腎實(shí)施NSS要求在最短的缺血時(shí)間內(nèi)保留盡可能多的正常腎組織，使殘腎功能可維持患者排泄所需，或推遲進(jìn)展為慢性腎功能不全尿毒癥期。THOMPSON等[7]報(bào)道了362例接受NSS技術(shù)的孤立腎，術(shù)后70例急性腎功能衰竭，38例新發(fā)Ⅳ期慢性腎病，多因素分析顯示熱缺血時(shí)間(warm ischemia time, WIT)>25 min與新發(fā)腎病顯著相關(guān)，WIT時(shí)間越長，腎功能保護(hù)效果越差。針對孤立腎腫瘤的固有特征，開放性NSS術(shù)中全身肝素化對防止腎臟血管床凝血、減輕再灌注損傷的作用顯而易見，冰屑降溫又可成倍延長血管阻斷后的腎臟缺血耐受時(shí)間，進(jìn)而最大化地保留有生機(jī)腎組織。

2.2 大體積腎腫瘤大體積腫瘤血運(yùn)豐富，瘤體與腎竇血管和集合系統(tǒng)的距離較短。與T1a期相比，對T1b～T2期腎腫瘤實(shí)施NSS所需空間較大，腎臟游離面廣，腎蒂阻斷時(shí)間延長，腫瘤切除后的止血和重建更耗時(shí)，失血量增加，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率隨之升高。即使技術(shù)熟練者對T1b期腎腫瘤實(shí)施腹腔鏡NSS可獲得較好效果，但WIT仍略長于開放手術(shù)[8]。目前有關(guān)T2期及以上腎腫瘤腹腔鏡NSS的報(bào)道較少[9]，而機(jī)器人輔助腹腔鏡NSS雖有技術(shù)優(yōu)勢[10]，卻在短期內(nèi)難以推廣。開放性NSS對大體積腎腫瘤的保腎治療不失為一種明智選擇，術(shù)野暴露更充分，操作精細(xì)、準(zhǔn)確，且方便在冰屑降溫環(huán)境下實(shí)施冷缺血血管阻斷技術(shù)，可最大程度增加所保留腎單位的數(shù)量和質(zhì)量。

2.3 中央型腎腫瘤對于位置深在、完全或大部分包埋于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的中央型腎腫瘤，腎臟表面無明顯腫瘤界限和切除標(biāo)志，使NSS的實(shí)際難度增大，術(shù)中更易損傷集合系統(tǒng)，腎實(shí)質(zhì)的縫合重建也具挑戰(zhàn)性，曾被認(rèn)為是NSS的相對禁忌證。腹腔鏡NSS更適合位置表淺、體積小、外向生長的周圍型腎腫瘤。隨著血管阻斷技術(shù)的改良和新型止血材料面世，有學(xué)者主張條件成熟者可選擇腹腔鏡NSS治療中央型腎腫瘤[11]。但與周圍型相比，中央型腫瘤保腎手術(shù)的并發(fā)癥有所增多[12]。而開放性NSS操作空間大，術(shù)中綜合應(yīng)用多種技術(shù)，便于超聲探查腫瘤所在具體部位、深度和血供情況。在完全阻斷腎臟血流后，消除了腎靜脈血的返流，使腫瘤床創(chuàng)面幾乎無血，進(jìn)而準(zhǔn)確識(shí)別腎實(shí)質(zhì)邊界，完整切除瘤體并附帶表面少量腎組織，防止切緣陽性。

2.4 腎門腫瘤對直接毗鄰、壓迫腎蒂大血管和腎盂、腎盞的腎腫瘤，瘤體一極凸入腎門，其周圍可供切除的組織范圍有限，而NSS手術(shù)又要求在腫瘤表面保留一定厚度的正常組織，使切緣陽性率有增加趨勢。由于要將腫瘤從腎竇部和腎蒂表面直接剝離，術(shù)中大出血和損傷集合系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。鑒于此，對腎門腫瘤實(shí)施腹腔鏡NSS極度困難，一旦損傷大血管則難以有效控制。當(dāng)綜合評估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，或受到技術(shù)和設(shè)備條件制約時(shí)，直接選擇開放性NSS是一種穩(wěn)妥選擇[14]。術(shù)中可先游離凸入腎門的一側(cè)后上抬瘤體，精確分離腫瘤與腎蒂血管之間的狹小間隙，避開腎動(dòng)靜脈主干及其1～2級分支，其后再阻斷腎蒂、切除腫瘤另外一極，可大大縮短腎缺血時(shí)間，減少并發(fā)癥。

2.5 多發(fā)腎腫瘤和雙側(cè)腎腫瘤一些特定的孤立腎或合并對側(cè)腎功能不全的腎臟多發(fā)腫瘤，NSS是其最佳選擇。單側(cè)多發(fā)性腎腫瘤可選擇RN或NSS。雙側(cè)腎腫瘤可視腫瘤大小、部位、數(shù)目、分布和患者年齡、體質(zhì)狀態(tài)、腎功能情況等，分期實(shí)施單側(cè)或雙側(cè)NSS，具有較好的長期腫瘤學(xué)效果[15]，生存質(zhì)量提高。由于此類病變更復(fù)雜，其面臨的手術(shù)時(shí)間延長，腎臟重建過程繁瑣，故而開放性NSS是一種優(yōu)先選擇，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用全身肝素化、腎蒂全阻斷和低溫冷卻技術(shù)[16]，最大限度保留腎功能，減少并發(fā)癥。全身肝素化利于改善腎臟微循環(huán)、降低腎臟萎縮率；動(dòng)靜脈全阻斷消除了切開腎實(shí)質(zhì)后的靜脈血逆流、視野清晰；冰屑降溫增加了腎臟缺血耐受，有充裕的時(shí)間完全切除腫瘤并分層縫合腎實(shí)質(zhì)缺損、精密封閉集合系統(tǒng)和徹底止血。

3 開放性NSS的常見并發(fā)癥及處理

NSS最重要的并發(fā)癥是出血和尿漏，還包括術(shù)中損傷、術(shù)后感染、切口疝等，且病變越復(fù)雜、手術(shù)相關(guān)合并癥越多。

3.1 出血最常見，復(fù)雜腎腫瘤NSS更易發(fā)生。術(shù)中出血多見于腎動(dòng)脈阻斷不全(腫瘤為多支動(dòng)脈供血)，表現(xiàn)為術(shù)野大量滲血，看不清腫瘤邊界。開放血流后出現(xiàn)的腎創(chuàng)緣活動(dòng)出血，多為止血不徹底、打結(jié)不牢或撕裂腎實(shí)質(zhì)等所致，可收緊縫線或加強(qiáng)縫合，少量滲血外覆可溶性止血材料。預(yù)防關(guān)鍵是腎蒂血管的完全控制和實(shí)質(zhì)缺損的精良縫合。術(shù)后出血表現(xiàn)為引流出大量血性物、腎周血腫、腰部腫脹、腎絞痛、持續(xù)血尿等，嚴(yán)重者血壓低、心率快、血紅蛋白進(jìn)行性下降。處理方法是通暢引流，輸血、補(bǔ)液和止血藥物應(yīng)用。如為假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺形成所致，保守治療常無效，首選介入治療，選擇性栓塞引起出血的3級或4級腎動(dòng)脈分支，極少需要腎臟切除者。

3.2 尿漏是NSS手術(shù)的特有并發(fā)癥之一，見于未發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，腎盂、腎盞破損修補(bǔ)不確切，或腎組織缺血壞死等。如NSS未涉及腎臟集合系統(tǒng)，尿漏現(xiàn)象很少出現(xiàn)。對位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)或臨近腎竇的腫瘤實(shí)施NSS則尿漏難以完全避免。腫瘤體積大、出血多和腎缺血時(shí)間長等均是尿漏發(fā)生的危險(xiǎn)因素。一旦出現(xiàn)尿漏要保持引流通暢，如保守治療2個(gè)月無自愈征象，需膀胱鏡檢查和患側(cè)腎盂逆行造影以排除輸尿管狹窄、扭曲或損傷等，必要時(shí)內(nèi)置雙J管或暫行經(jīng)皮腎造瘺。對大體積尿囊腫亦可置管引流。極少見情況是腎乳頭裸露于對應(yīng)的腎盞之外，尿漏可持續(xù)數(shù)月，這時(shí)逆行腎盂造影常無陽性發(fā)現(xiàn)，直至該乳頭功能喪失方可消除漏尿，但一般不會(huì)因尿漏嚴(yán)重而丟失腎臟。

3.3 毗鄰臟器損傷少見但嚴(yán)重，主要原因是熱損傷，重在預(yù)防，一旦發(fā)現(xiàn)按相關(guān)外科原則處理。有時(shí)腸道損傷在術(shù)中被忽略，直至術(shù)后出現(xiàn)腸瘺、腹膜炎等才引起重視。肝、脾損傷多見于腹腔入路NSS，常與操作不當(dāng)有關(guān)。左側(cè)手術(shù)可能損傷胰尾，術(shù)后胰瘺要保持引流通暢，囊腫形成時(shí)需穿刺置管。膈和胸膜損傷不常見，可縫合修補(bǔ)，必要時(shí)胸腔閉式引流。

4 總 結(jié)

開放性NSS是復(fù)雜性腎腫瘤保腎手術(shù)的重要選擇，其技術(shù)要點(diǎn)包括全身肝素化、腎蒂血管全阻斷和低溫冷缺血技術(shù)，完整切除腫瘤、最大程度縮短腎臟缺血時(shí)間并保留盡可能多的有功能腎組織。術(shù)中解剖要清晰，操作要細(xì)致，并熟悉各種NSS相關(guān)并發(fā)癥及其處理原則，保證手術(shù)安全。

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(編輯 何宏靈)

A technical discussion on open nephron sparing surgery of complex renal tumors

ZHANG Xue-pei, REN Xuan-yi

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China)

Although laparoscopic nephron sparing surgery (NSS) has become the standard surgical modality for renal cortical tumors of T1astage, it is difficult to deal with complex renal tumors, such as solitary kidney tumors, larger tumors, centrally located or hilar tumors, bilateral or multifocal tumors. In these cases, open NSS is still the optimal choice. In principle, open NSS has two approaches, transperitoneal and retroperitoneal, which can be selected according to the actual condition of patients and experience of the surgeons. Comprehensive measures should be taken, including systemic heparinization, block of renal arteries and veins, ice cooling to treat kidney in low temperature, to minimize damage on renal functions, to obtain negative surgical margin, and to reduce perioperative complications.

renal tumor; complex; nephron sparing surgery; open surgery; complications

2014-12-29

2014-01-21

張雪培(1970-)，男(漢族)，醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師.研究方向：泌尿外科疾病微創(chuàng)治療及腹腔鏡技術(shù).E-mail：zhangxuepei@263.net

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-001