張新軍，謝建軍，馬杰，徐娟

珠海市第二人民醫(yī)院，廣東 珠海 519020

謝建軍教授運(yùn)用附子經(jīng)驗(yàn)介紹

張新軍，謝建軍，馬杰，徐娟

珠海市第二人民醫(yī)院，廣東 珠海 519020

附子；辨證論治；謝建軍；經(jīng)驗(yàn)

謝建軍教授現(xiàn)任珠海市第二人民醫(yī)院書記、院長，主任醫(yī)師，兼任廣東省醫(yī)學(xué)會理事、廣東省中醫(yī)藥學(xué)會仲景學(xué)說委員會副主委等職務(wù)，從事臨床和教學(xué)工作30余年，精通火神派和溫補(bǔ)派的理論精髓，善于辨證論治，臨床中運(yùn)用大劑量附子治療各種疑難病癥，收效顯著，對運(yùn)用附子的理論基礎(chǔ)、使用指征、用量、注重配伍、煎服法等均有較深的體會，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 理論基礎(chǔ)

陰陽是中醫(yī)基礎(chǔ)理論中最核心的概念，貫穿于中醫(yī)理論體系的方方面面。陽氣相關(guān)理論是中醫(yī)學(xué)理論體系中的重要內(nèi)容，《素問·生氣通天論》曰：“陰陽之要，陽密乃固”，“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”，“陽精所降其人夭”。對人體來說，陽氣在外具有固表抗邪的能力，在內(nèi)具有維持臟腑氣血活動的重要功能，總是積極的起主導(dǎo)作用。維護(hù)機(jī)體的陽氣對于預(yù)防和治療疾病具有非常重要的意義。近年來應(yīng)用溫陽法預(yù)防和治療疾病的扶陽學(xué)說，備受重視。李可先生認(rèn)為，凡一切有形之邪皆為陽氣不化所致，凡一切陰血之虧皆可以陽化陰。陽虛可助陽，陰虛也可以助陽，陽氣可以助人身之一切氣化。助陽可以治人身一切病證。主張無論是陰虛還是陽虛，都要以扶陽為主要治法[1]。

2 《傷寒論》中附子的用法及配伍

2.1 回陽救逆 均用生附子一枚，并且都有配伍干姜(一兩至二兩不等)，目的是增強(qiáng)回陽救逆之功，故前人有附子無干姜不熱之說，現(xiàn)代藥理研究也證明姜附同用，強(qiáng)心作用比單用附子效果更強(qiáng)，代表方如四逆湯，干姜附子湯，通脈四逆湯等。

2.2 溫經(jīng)散寒止痛 均重用炮附子二枚或三枚。炮用的目的并非回陽，而是減輕其烈(毒)性，二是散寒止痛，附子重用，主在止痛。這一類方劑大部分配伍白術(shù)(二兩至四兩不等)，體現(xiàn)了術(shù)附同用可溫經(jīng)散寒祛濕，善治筋骨痹痛的特點(diǎn)，代表方如桂枝附子湯，甘草附子湯，桂枝附子去桂加白術(shù)湯，附子湯等。

2.3 溫經(jīng)扶陽 均炮附子一枚，大部分方劑中配伍炙甘草(二兩至三兩不等)，目的是減緩附子之毒性，且可和中，代表方如桂枝加附子湯，麻黃附子甘草湯等。

2.4 溫陽利水 炮附子一枚配善治水氣的茯苓、白術(shù)，為溫陽利水之最佳配伍，代表方如真武湯等。

2.5 溫陽佐以益氣 附子配伍人參，參附合用具有益氣固脫搶救危亡之功。近年來臨床應(yīng)用也已證明，人參附子同用搶救心衰及各種休克，療效顯著，代表方如四逆加人參湯。

3 臨床使用指征

張仲景《傷寒論》中使用附子的指征主要是“少陰病，脈微細(xì)，但欲寐”。謝建軍教授認(rèn)為，可將陽虛陰寒作為辨證應(yīng)用附子的指征，但見精神萎靡，嗜臥欲寐；畏寒，四肢厥冷，尤下半身、膝以下清冷，脈息無力、唇淡等癥皆可用。用藥時(shí)還應(yīng)考慮患者體質(zhì)、年齡等方面的差異，以決定用藥劑量和配伍[2]。

4 附子的用量

很多醫(yī)生都畏忌附子的毒性，而不敢應(yīng)用，甚至視其為虎狼。附子中毒大多因劑量過大、炮制不當(dāng)、煎煮過短及配伍不合理等因素造成，如果附子經(jīng)過長時(shí)間煎煮后，烏頭類生物堿水解成毒性較小的烏頭原堿類生物堿，毒性大大降低，是比較安全的。謝建軍教授臨床治療脾腎陽虛證多用至60～200 g，收效顯著。

5 臨床中注重配伍與煎煮

附子辛熱有毒，是治療脾腎陽虛證的良藥，然而應(yīng)用不當(dāng)可出現(xiàn)中毒，臨床應(yīng)用時(shí)，應(yīng)辨證準(zhǔn)確，還要注意配伍，以減輕毒性[2]。謝建軍教授根據(jù)臨床應(yīng)用的體會，配伍大劑量甘草、生姜或干姜同煎，可減輕附子毒性，從而更好地發(fā)揮溫補(bǔ)脾腎、通絡(luò)止痛作用[3]；配伍茯苓、豬苓、澤瀉，溫陽化氣利水；配伍黨參，溫陽補(bǔ)氣；配伍桂枝，溫通經(jīng)脈；配伍麻黃、杏仁，宣肺平喘利水；配伍巴戟天、鹿角霜等加強(qiáng)溫補(bǔ)腎陽之功。根據(jù)文獻(xiàn)記載和藥理研究，附子先煎可減低毒性而藥性不減，附子高溫煎煮2 h后烏頭堿含量很少，溫補(bǔ)脾腎作用似是水溶性強(qiáng)心成分，且有明顯的耐熱作用，加熱久煎不易被破壞[4]。謝建軍教授根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)確定每劑附子在15 g以下者，可與甘草、生姜等余藥同煎；15～30 g者需先煎30 min；30 g以上可單獨(dú)微壓120℃先煎2 h，藥液與甘草、生姜等余藥常溫煎煮1 h；如果附子量超過30 g，一般建議由醫(yī)院煎藥室代煎。如果患者帶藥回家自煎，附子量酌減，并囑其先煎久煎，幾年來未發(fā)現(xiàn)中毒反應(yīng)，而且療效明顯。

6 病案舉例

例1：脾腎陽虛型更年期綜合征。余某，女，49歲，2013年12月初診，患者近年自覺手足涼，惡寒怕冷，睡眠欠佳，加重2月。曾服中西藥療效不佳，診見：面色白，手足不溫，腰涼，月經(jīng)色淡量少，舌淡、苔薄白、脈沉細(xì)無力，證屬脾腎陽虛。用附子理中湯加味治以溫補(bǔ)脾腎，助陽散寒。方用附子40 g。每天2劑，熟附子久煎2 h，由煎藥室代煎，連服7天。二診：睡眠改善，余癥同前。上方附子加至60 g，每天2劑，余藥略加減，煎服法同前。三診：手足轉(zhuǎn)溫，脈較前有力，癥狀大減。為鞏固療效，繼續(xù)連服2月，隨訪半年未見復(fù)發(fā)。

例2：脾腎陽虛型慢性結(jié)腸炎。楊某，男，53歲，患嚴(yán)重的慢性結(jié)腸炎近2年。診見：腰痛，下半身常有冷感，脘腹脹滿，不思飲食，四肢乏力，舌淡胖、苔白，脈沉遲無力等腎陽虧虛、脾氣虛弱的癥狀。用附子理中湯加味溫補(bǔ)脾腎，固澀止瀉進(jìn)行治療。方用附子40 g，黨參、白術(shù)各10 g，茯苓20 g等。附子久煎2 h。每天2劑，由煎藥室代煎。復(fù)診加減連服3月，諸癥悉除。

例3：腫瘤術(shù)后。王某，女，55歲，肝癌術(shù)后。診見：精神萎靡，嗜臥欲寐，惡心嘔吐，不思飲食，面色白，懶言少語，脈細(xì)無力，屬脾腎陽虛型。治以附子理中湯加味健脾益腎、扶正培本，提高機(jī)體免疫力，減輕放化療副作用。方用附子35 g逐漸加大到50 g，久煎2 h。每天2劑，煎藥室代煎，斷續(xù)連服2年，患者體質(zhì)增強(qiáng)，生活質(zhì)量提高。

7 總結(jié)

附子是臨床常用藥，有回陽救逆第一品藥之稱，藥典規(guī)定附子的用量是3～15 g，但附子毒性和療效的矛盾在臨床實(shí)踐中一直困擾著臨床醫(yī)生，故有附子最有用而最難用之說。謝建軍教授認(rèn)為附子的運(yùn)用要根據(jù)病情從原藥材的炮制、處方的配伍、劑量、煎煮等多方面考慮，若劑量失宜，即使辨證準(zhǔn)確，也會使臨床療效大打折扣。雖然藥典規(guī)定了附子的常規(guī)劑量，但是火神派、溫補(bǔ)派和謝教授多年臨床實(shí)踐證明，這個用量是可以突破的。附子的用量可以通過炮制、配伍、煎煮以及準(zhǔn)確的辨證論治等多方面配合確定，依據(jù)病機(jī)病勢，臨床病癥具體分析，才能更好的發(fā)揮附子的治療作用?？傊酶阶颖仨毮懘笮募?xì)，要安全有效的用好附子，就必須降低附子的毒性。

[1]李可．李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經(jīng)驗(yàn)專輯[M]．太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2004．

[2]侯秀娟，章鵬，馬菲，等．對附子臨床應(yīng)用安全性的思考[J]．北京中醫(yī)，2011，30(3)：218-219.

[3]王律韻，楊潔紅，張宇燕，等．附子與甘草配伍減毒增效的物質(zhì)基礎(chǔ)初探[J]．中國中醫(yī)急癥，2011，20(2)：248-249.

[4]張宏，余成浩，彭成．白附片煎煮時(shí)間—給藥劑量與溫腎補(bǔ)脾功效的相關(guān)性研究[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(6)：420-422.

（責(zé)任編輯：馬力）

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0256-7415（2015）05-0024-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.011

2014-10-09

珠海市衛(wèi)生局課題（2015J012）

張新軍（1975－），男，碩士，主管中藥師，研究方向：新藥研究與開發(fā)。