鄭臣校，吳郁銳，李緒松，劉思景

中山市中醫(yī)院骨二科，廣東 中山 528400

蘇培基教授治療骨科開放損傷后創(chuàng)面感染經(jīng)驗

鄭臣校，吳郁銳，李緒松，劉思景

中山市中醫(yī)院骨二科，廣東 中山 528400

創(chuàng)面感染；骨科開放損傷；蘇培基；經(jīng)驗

蘇培基教授，現(xiàn)任廣州中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院(中山市中醫(yī)院)骨傷科主任醫(yī)師、廣州中醫(yī)藥大學教授、骨傷科博士生導師。蘇教授為中醫(yī)骨傷名家，熟讀中醫(yī)學四部經(jīng)典，學術造詣頗深，醫(yī)術精湛，臨床經(jīng)驗豐富，特別在中醫(yī)外治法方面，有其獨創(chuàng)之處。蘇教授根據(jù)中醫(yī)理論及臨床觀察，在前人的基礎上創(chuàng)制有祛腐生肌作用的復方四黃液(治瘍液)，并在中山市中醫(yī)院作為院內制劑廣泛應用，取得良好療效。筆者有幸跟師學習，耳濡目染導師治學之道、辨證施治之法，深受啟迪?，F(xiàn)將蘇教授外治瘡瘍經(jīng)驗總結如下。

1 對難愈感染性創(chuàng)面的認識

“瘡瘍”多指皮膚黏膜潰破、組織壞死或骨骼損傷，不同程度感染的疾病。中醫(yī)學把瘡瘍潰啟統(tǒng)稱為潰瘍。認為其外因主要為邪毒與損傷；內因不外氣血虛弱、飲食失節(jié)、情志內傷、勞傷虛損等。蘇教授認為影響皮膚瘡面不愈的局部因素主要有“腐”和“瘀”，陳實功《外科正宗》中亦有記載“化瘀腐，方可得愈”的論述。并且創(chuàng)面的愈合與氣血、經(jīng)絡、臟腑的生理功能有著密切的關系。蘇教授將其病理變化過程歸納為：氣血不足、臟腑失和、氣血凝滯、經(jīng)絡阻塞、腐肉不去。其中腐肉不去為最主要原因。

腐者壞、朽、爛也。所謂腐，指潰瘍瘡內及膿腫內腐敗蝕爛的變質、壞死的組織。是潰瘍發(fā)展變化過程中形成的病理產(chǎn)物。在其形成后，由于機體某種原因長期存在創(chuàng)面上，影響創(chuàng)面愈合，形成惡性循環(huán)，導致創(chuàng)面遷延難愈。如明《薛己醫(yī)案》指出：“夫腐者，惡肉也，大凡癰疽瘡腫潰后，若有腐肉凝滯者必取之，乃推陳出新之意……設或留而不去，則有爛筋腐肉之患”；《外科啟玄·明瘡瘍膿熟不宜開遲論》：“凡癰疽杖毒及楊梅結毒，臃瘡便毒、瘡等，內多有死肉停，蝕好肉，痛苦難禁；若不早去，愈加腐爛”。清·程鐘齡認為：“凡治癰疽最難收口者，由瘀肉夾雜，瘀膿不盡所致。庸工不識，妄用補澀之劑，勉強收口，恐他日內毒復發(fā)，更甚于日前?！敝赋鰟?chuàng)面不愈合是因為“瘀肉夾雜”“瘀膿不盡”?！夺t(yī)學入門》認為，“瘡口不斂，由于肌肉不生，肌肉不生，由于腐肉不祛”。所以“腐不去則肌不生”。

2 促進感染性創(chuàng)面愈合的方法

對于潰瘍、癰疽等感染性創(chuàng)面，自古以來分為內治法和外治法兩大類。特別是在疾病的不同階段，采取有針對性的方法治療方能取得療效。蘇教授在治療感染行創(chuàng)面多采取內外兼治的方式。針對感染性創(chuàng)面，根據(jù)瘡瘍的不同程度，內治法以消、托、補為內治法三個治療總原則。在前人的指導下，靈活掌握應用。創(chuàng)面修復初期，其病理特點為邪毒壅盛、氣滯血瘀；分別采用清熱解毒法和行氣活血法，方用五味消毒飲和桃紅四物湯加減，外敷太乙膏或金黃膏。中期病理特點為正虛邪戀，治宜扶正祛邪兼顧，方用透膿散或托里消毒散，外用生肌玉紅膏。后期病理特點以正虛為主，治療宜采用補養(yǎng)恢復正氣的方法，促進創(chuàng)面愈合，氣血虛弱者方用八珍湯；脾胃虛弱者方用六君子湯；肝腎虧虛者方用六味地黃丸或右歸丸，外用生肌玉紅膏。

瘡瘍外治法是將藥物或其他器械等物品，直接作用于人體病變部位來治療疾病的方法。該法是外科臨床非常重要且必不可少的治療法則?！动兛凭V要》中說：“瘡瘍?yōu)椴?，發(fā)見于外，外治藥物尤為重要，凡輕淺之證專恃外治，固可以收全功，而危險大瘍，尤必賴外治得宜，交互為用。”自古以來，各世醫(yī)家根據(jù)皮膚潰瘍、癰疽等感染性創(chuàng)面的不同時期運用外用中藥促其愈合分別使用不同外治方法，有著寶貴經(jīng)驗。如適用于潰瘍初期，膿栓未落，腐肉未脫的提膿祛腐法；適用于潰瘍破潰后，瘡口較小，引流不暢或瘡口僵硬，胬肉突出，腐肉不脫妨礙收口的平胬腐蝕法；適用于潰瘍日久，腐肉難脫，新肉不生的祛腐生肌法。蘇教授認為，骨科開放損傷后創(chuàng)面感染主要病機為氣滯血瘀、瘀久化熱、熱盛肉腐，潰瘍日久，腐肉難脫，新肉不生而致，外治當以祛腐生肌為法。

3 祛腐生肌法促進感染性創(chuàng)面愈合的中醫(yī)作用機理

中醫(yī)祛腐生肌法是中醫(yī)外科常用治療大法之一，用于各種瘡瘍、瘀管、癰疽等難愈合感染性創(chuàng)面，被歷代醫(yī)家所推崇。中醫(yī)祛腐生肌法包含兩方面內容：祛腐和生肌。前者是后者的前提和手段，后者是前者的目的和最終結果。兩者結合在一起共同構成祛腐生肌法的整體概念。即通過藥物或手術的作用，將創(chuàng)面壞死組織、病理性肉芽組織以及其它影響創(chuàng)面愈合的各種病理組織如囊壁、瘀管壁等清除，形成相對新鮮的、引流通暢的創(chuàng)面，再配合適當生肌中藥，最終促進新生肉芽組織合理生長、創(chuàng)面順利愈合的中醫(yī)治療大法。所謂“祛腐”《醫(yī)宗金鑒》中云：“腐者壞肉也，諸書云，腐肉不去，則新肉不生，蓋以腐能浸淫好肉也，當速去之。如遇氣實之人，則用刀割之取效，若遇氣虛之人，則為恃藥力以化之，蓋去腐之藥，乃瘍科之藥也?！蹦摳判辜皶r，為生肌收口打下良好基礎，成為趨向愈合或延緩病情的轉折，故《外科大成》中說：“腐不盡，不可以言生肌?！弊源丝梢钥闯鲮罡蜕∈蔷o密聯(lián)系在一起的，二者分離則無法順利完成創(chuàng)面愈合的過程。故創(chuàng)面愈合也可以稱為“腐祛肌生”的過程，即：腐為壞死及失活組織；肌是肉芽組織。皮膚創(chuàng)面在壞死組織未脫落以前就不會有可見的肉芽組織，一旦壞死組織脫落，肉芽組織會很快從創(chuàng)面上長出來并逐漸填滿缺損?！案罴∩笔且粋€動態(tài)過程，由于患者的病情是有差異的，不僅病期有長短，腐肉有多少，其腐脫也有難有易，肉芽組織也可有可無，故應根據(jù)潰瘍的具體情況，適時地采取“祛腐”或“生肌”的治法。而臨床中辨清壞死組織的多少、腐脫之難易；辨明肉芽組織的有無，使用腐蝕力強或弱的去腐藥與生肌藥是祛腐生肌法的應用關鍵?！动冡t(yī)大全》云：“凡癰疽杖毒……內多死肉停蝕好肉，若不早去越加腐爛……當視其緩急，腐肉大小，或以針刀割去，或以腐肉錠子或用末藥膏藥貼之，以平為期，后上生肌長肉等藥……后世庸醫(yī)，只知敷貼生肌長肉等藥為神，殊不知死肉為害，反加腐爛也?！笨梢姽湃藢Ω獾奈：φJ識得非常清楚，也強調了先祛腐再用生肌藥的臨床用藥要點。

3.1 化腐成膿 《靈樞·刺節(jié)真邪第七十五》曰：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內著，寒勝其熱，則骨痛肉枯；熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內傷骨?！傲舳蝗ィ袩釀t化而為膿，無熱則為肉疽，凡此教氣者，其發(fā)無常處而有常名也?！薄鹅`樞·癰疽第八十一》曰：則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復反，故癰腫。一寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉：“當其癰下，筋骨良肉皆無余，故名曰疽”；“寒邪客于經(jīng)絡之中則血泣，血泣腐則為膿。膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當骨空?！敝赋隽恕案狻庇艟没療峒闯伞澳摗??；摵笕绻撍軌蝽樌懦?，則可肌生肉長，這與現(xiàn)代醫(yī)學組織壞死的病理過程是相一致的。3.2 解毒生新 臨床實踐證明，祛腐藥多有解毒之功效。如《本草拾遺》記載：“輕粉，能殺瘡疥癬蟲”。生新“作用主要是指祛腐藥能夠通過驅除“腐肉”，為創(chuàng)面創(chuàng)造良好環(huán)境，達到促進新肉生長的作用，同時在腐肉脫落后，再配合生肌類藥物來調節(jié)局部創(chuàng)面氣機，促進局部氣化，達到推陳出新的作用。如高錦庭在《瘍科心得集》[1]：“……及其潰也，膿色有厚薄之分，瘡口有大之異，則用藥自有不同。有升降二丹最為瘍科圣藥。升者春生之氣。既可去腐而又生新……”。可見祛腐法的“生新”作用，不僅是“驅除病因”后利于生新，而且藥物本身就有調節(jié)氣機，推陳生新的作用。

4 復方四黃液的組成及藥理

《證治準繩》中的四黃散(黃連、黃柏、黃芩、大黃、滑石、五倍子)具有清熱解毒、祛濕收口的功效，其療效已經(jīng)大量臨床實例所驗證。蘇教授認為瘀即不通，易聚成結，故加用虎杖散瘀消腫，連翹消腫散結，清熱解毒，將四黃散加減組方擬定了復方四黃液，在臨床中取得良好的效果。方中大黃清熱瀉火，解毒止血、活血化瘀，清熱利濕；大黃的主要有效單體大黃素(Emodin)對大腸桿菌、痢疾桿菌、金黃色葡萄球菌均具有抑菌作用，并且還具有抗炎活性；抑制血小板聚集、改善微循環(huán)和降低血液黏度等藥理作用[2]。黃芩消腫止血，清熱燥濕，瀉火解毒，黃芩的主要成分黃芩苷具有廣譜抗菌、抗病毒作用；國內學者在探討多種中藥對產(chǎn)β-內酰胺酶大腸埃希氏菌的敏感性研究中，認為黃芩抑菌效果最好[3～4]。從對黃芩抗炎作用的研究報道發(fā)現(xiàn)，大多研究者對黃芩中提取的有效單體黃芩苷進行了研究，顯示出黃芩苷可顯著抑制細胞內白三烯B4、白三烯C4的生物合成，還可顯著抑制人工三肽(fMLP)激發(fā)的白細胞內Ca2+升高，并促進細胞內cAMP水平提高，表明黃芩苷可顯著影響白細胞的多種功能，并揭示了其抗炎作用機理[5]；黃芩素和黃芩苷具有很強的清除氧自由基的作用。當黃芩苷與細胞共同培養(yǎng)時，黃芩苷不能減輕過氧化氫引起的脫氧核糖核酸的損傷，但能加速損傷的修復[6]。黃連清熱燥濕，瀉火解毒；現(xiàn)代藥理學表明，黃連及小檗堿對金黃色葡萄球菌、溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、霍亂弧菌、炭疽桿菌、痢疾桿菌等均有較強抗菌作用。并有增強白血球吞噬作用，對結核桿菌、鼠疫菌也有不同程度的抑制作用，對大鼠的阿米巴菌也有抑制效用。黃柏清熱燥濕，瀉火除濕，解毒療瘡；國內醫(yī)家通過動物實驗結合臨床經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)黃柏具有對化膿性細菌(尤其對金黃色葡萄球菌、表皮球菌、化膿性鏈球菌等陽性球菌)具有較強的抑菌效果；并具有抗炎、解熱作用[7～9]。滑石粉利尿通淋，清熱解暑，祛濕斂瘡?；塾捎陬w粒小，總面積大，能吸著大量化學刺激物或毒物，因此當撒布于發(fā)炎或破損組織的表面時，可有保護的作用?；⒄褥铒L利濕，散瘀止痛；虎杖的主要成分含有蒽醌類、二苯乙烯類、黃酮類、萘醌等化合物，對多種細菌均有抑制作用；醫(yī)家通過實驗表明[10～12]：虎杖水煎劑體外對臨床分離的252株金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌抑菌情況尚好，虎杖中大黃素、大黃素葡萄糖苷和白藜蘆醇苷對金黃色葡萄球菌和肺炎雙球菌有抑菌作用，晶Ⅱ對金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌和變型桿菌有抑菌作用。連翹清熱解毒，消腫散結，對多種革蘭陽性及陰性細菌、結核桿菌等有抑制作用；連翹揮發(fā)油對金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌、白色念珠菌也有明顯的抑制作用[13]；且未見耐藥性形成[14]。連翹、虎杖兩藥加強了原四黃散的清熱解毒作用，使祛風、利濕、消腫作用更強，對炎癥早期的滲出、水腫亦有明顯抑制作用。

蘇培基教授在多年的臨床實踐中，通過總結，以《證治準繩》中的四黃散為基本方創(chuàng)制的復方四黃液(治瘍液)在中山市中醫(yī)院作為院內制劑，廣泛應用于感染性創(chuàng)面的治療。在蘇培基教授的指導下，多位醫(yī)家通過臨床試驗及動物實驗[15～17]，觀察到愈合緩慢的感染創(chuàng)面往往有創(chuàng)面肉芽組織暗紅、水腫，周圍肌膚甲錯或創(chuàng)面周圍紅腫，而應用復方四黃液后肉芽組織新鮮、紅潤、滲液明顯減少，可見本方具有擴張外周血管，改善血液循環(huán)，促進細胞代謝，延長細胞壽命，并能使久壞之肌細胞恢復活力，且有抑菌和消退水腫的作用。通過抑菌環(huán)實驗結果表明中藥治瘍液對金黃色葡萄球菌有抑菌作用，我們臨床觀察的病例治療結果也顯示該藥液具有清熱解毒、祛腐生肌作用，能夠促進小腿外傷性創(chuàng)面的愈合，同時也有明顯的殺菌抑菌、抗炎的作用。正是中醫(yī)傳統(tǒng)“祛腐生肌，偎膿長肉”理論與現(xiàn)代醫(yī)學潰瘍創(chuàng)面愈合理論相結合的體現(xiàn)。

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（責任編輯：馬力）

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A

0256-7415（2015）05-0019-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.05.009

2014-10-10

廣東省中醫(yī)藥局立項課題（20142151）；中山市科技計劃項目（2014A1FC113）

鄭臣校（1973-），男，主任醫(yī)師，研究方向：四肢多發(fā)創(chuàng)傷骨折后骨不愈合、骨感染、大段骨缺損的綜合治療。