趙俊茹，胡冬裴

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

痤瘡病因及外治法研究進展

趙俊茹，胡冬裴

(上海中醫(yī)藥大學(xué)，上海 201203)

痤瘡；病因；外治法

痤瘡是一種發(fā)生于毛囊及皮脂腺的慢性炎癥性皮膚疾病,青春期發(fā)病率較高，臨床表現(xiàn)不一，從生理性粉刺到炎癥性丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫，嚴重者還易形成瘢痕、面部黑色素沉積。痤瘡不僅影響人的美觀，對人的情緒和心理健康以至行為方式也產(chǎn)生一定的影響，它已成為一個不可忽視的心身疾病。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對痤瘡的病因及外治法有了更深入的研究，并在臨床實踐中取得了良好的療效。現(xiàn)將痤瘡的病因、發(fā)病機制及外治法研究進展情況綜述如下。

1 病 因

1.1現(xiàn)代病因研究

1.1.1 內(nèi)分泌因素 現(xiàn)代研究表明內(nèi)分泌因素尤其是雄激素的代謝水平是痤瘡發(fā)生的重要因素。雄激素在痤瘡的發(fā)病機制中主要是增加皮脂腺的活性[1]，雄激素分泌旺盛，可刺激皮脂腺細胞的增生與分泌。雄激素中的睪酮在酶的作用下，與相應(yīng)受體結(jié)合，調(diào)控毛囊皮脂腺的活動，致使毛囊皮脂腺的異常角化。角化細胞相互粘連，堵塞毛囊管口，從而導(dǎo)致痤瘡的發(fā)生。巫毅等[2]研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡患者皮損中二氫睪酮較對照組明顯增高，而血清中雄激素水平無明顯改變，提示痤瘡的發(fā)生很少受血清性激素水平的影響，而是外周組織中雄激素可能影響皮脂腺導(dǎo)管角化過程。于中蛟等[3]用免疫組化法對皮膚組織進行了雄激素受體的檢測，結(jié)果顯示，角質(zhì)形成細胞及皮脂腺周圍浸潤的炎性細胞的雄激素受體表達明顯高于正常對照組。痤瘡是多因素共同影響的疾病，血清雄激素水平影響?zhàn)畀彽陌l(fā)生、發(fā)展和持續(xù)狀態(tài)，但并非唯一因素。雄激素水平的改變及雄激素與相應(yīng)受體結(jié)合后進入細胞核，調(diào)控基因的表達，雄激素刺激皮脂腺細胞的增生和分泌，在痤瘡的發(fā)生發(fā)展中起到相輔相成的作用。

1.1.2 免疫因素 皮膚免疫系統(tǒng)參與痤瘡的發(fā)病過程，無論是毛囊皮脂腺角質(zhì)形成細胞的過度增生，還是炎性皮損處。Toll樣受體2(TLR-2)是一種可以參與非特異性免疫和特異性免疫的蛋白質(zhì)分子[4]。近年研究表明，天然免疫分子TLR-2在痤瘡的發(fā)病過程中具有重要作用[5]。Jugean等[6]通過活檢痤瘡皮損研究TLR-2和TLR-4蛋白的表達，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，痤瘡皮損表皮內(nèi)TLR-2和TLR-4表達增加，他們認為痤瘡丙酸桿菌可誘導(dǎo)TLR表達，這一機制可能在痤瘡相關(guān)的炎癥反應(yīng)中起重要作用。

1.1.3 皮脂腺導(dǎo)管角化異常 脂質(zhì)包括自由脂肪酸、亞油酸、鯊稀酸，皮脂溢出過多導(dǎo)致皮脂腺功能異常，形成過多脫屑，引起細菌的滯留和繁殖，進而產(chǎn)生局部炎癥。Akamatsu等[7]發(fā)現(xiàn)痤瘡患者粉刺中亞油酸水平明顯低于正常人，而棕櫚酸甘油酯水平明顯升高。亞油酸有維持表皮屏障功能的作用，還具有抑制中性粒細胞活性氧簇的產(chǎn)生和吞噬作用，當?shù)蜐舛葋営退嵬ㄟ^皮脂腺導(dǎo)管時，刺激上皮角化，形成粉刺。而棕櫚酸甘油酯可減少中性粒細胞產(chǎn)生過氧化氫，通過氧化壓力作用降低表皮屏障功能，使得炎性遞質(zhì)更容易通過毛囊進入真皮，加重炎性反應(yīng)。

1.1.4 微生物感染 皮膚微生物群與宿主、環(huán)境之間應(yīng)保持生理、動態(tài)的平衡，這種平衡有益于宿主[8]。一旦該微生態(tài)平衡被打破，患者面部菌群發(fā)生異常，菌群結(jié)構(gòu)和數(shù)量發(fā)生改變，易導(dǎo)致疾病的發(fā)生。昝文華等[9]研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡病損中葡萄球菌的檢出率與痤瘡丙酸桿菌接近，且應(yīng)用葡萄球菌菌苗治療痤瘡收到了良好的效果。高峰等[10]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在痤瘡患者中馬拉色菌的帶菌率高達83.57%，與患者性別、年齡及皮疹部位、病程長短無明顯關(guān)系。筆者認為皮損中增多的細菌單獨作用并不能引起痤瘡的發(fā)生，而是多種細菌在局部皮膚環(huán)境內(nèi)相互作用的結(jié)果。因此，在治療痤瘡過程中，抑制細菌的大量增殖可使痤瘡得到緩解。

1.1.5 心理 痤瘡形成的粉刺、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕等使人們美觀受損，甚至能達到毀容的程度，這使愛美的青少年心靈遭受重創(chuàng)。由于面部痤瘡瘢痕受到影響的青少年占20%[11]，痤瘡可持續(xù)到成年，對患者自尊有不利影響。這方面女性較男性明顯[12]，病情越長，心理障礙越重。筆者認為在對痤瘡患者進行治療時，有必要針對其心理狀況給予一定心理疏導(dǎo)、心理安慰等，并盡快改善患者的皮損，幫助患者重建自信，從而幫助疾病的轉(zhuǎn)歸。

1.1.6 遺傳 大量研究表明遺傳因素對痤瘡的發(fā)病有一定的作用。Chen等[13]研究發(fā)現(xiàn)，痤瘡的遺傳度在50%～90%，認為痤瘡的發(fā)生與遺傳關(guān)系密切。Bataille等[14]研究結(jié)果顯示有痤瘡家族史的人群患痤瘡的風險是不具有痤瘡家族史人群的2.514倍，這大大提高了個體患痤瘡的風險。

1.2 中醫(yī)病因病機研究 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“諸癰瘍瘡皆屬于心，汗出見濕乃生痤痱。”清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載“此證由肺經(jīng)血熱而成。每發(fā)于面鼻，起碎疙瘩，形如黍屑，色赤腫痛，破出白粉汁……”，并提倡外敷“顛倒散”治療痤瘡。隨著歷代醫(yī)家對痤瘡病因病機認識的不斷深入，可將痤瘡病因病機歸結(jié)為外感風熱、血熱郁滯、飲酒生熱及體虛感邪?，F(xiàn)代醫(yī)家總結(jié)前人的經(jīng)驗將痤瘡的病因病機分為外感、飲食、情志、腎虛四大因素。王自立先生認為，肺主皮毛而司腠理開合，外邪郁于皮膚，肺失宣降，皮毛被郁，日久化熱，乃生痤瘡；若素體偏熱，嗜食辛辣油膩之品或素體虛弱，致使內(nèi)生濕熱或火熱上熏顏面，郁積成痤[15]。韓冰教授以丹溪“相火學(xué)說”為指導(dǎo)，認為痤瘡發(fā)病多因肝腎陰不足、沖任失調(diào)、相火妄動所致[16]。錢秋海教授認為，痤瘡發(fā)病多為寒熱錯雜，同時夾痰夾瘀，并且在治療上提出“寒溫并調(diào)，兼活血化瘀”的治法[17]。范平等[18]認為痤瘡?fù)庠诓±碜兓恰坝兄T內(nèi)，必形諸外”的具體表現(xiàn)，認為痤瘡的發(fā)病與內(nèi)在體質(zhì)相關(guān)，并總結(jié)出5種類型的體質(zhì)，分別為濕熱體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、氣郁血瘀體質(zhì)和陽虛體質(zhì)。

2 外治法

2.1西醫(yī)外治

2.1.1 維A酸 維A酸類藥物是一類天然的或合成的具有維生素A活性的視黃醇衍生物，可用于治療多種皮膚疾病。王曉紅等[19]采用自擬中藥方聯(lián)合維A酸制劑治療尋常性痤瘡176例，用藥8周,結(jié)果有效率為93.48%。美國FDA批準局部用維A酸產(chǎn)品Fabior 0.1%泡沫用于治療≥12歲患者的尋常性痤瘡[20]。其作用機制可能與其具有抗過度增生、促進分化恢復(fù)正常和抗炎作用相關(guān)。

2.1.2 過氧化苯甲酰 過氧化苯甲酰可使角質(zhì)溶解、軟化和剝脫，抑制角化異常，可用于治療丘疹性、膿皰性痤瘡，臨床中可單獨或與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。袁江等[21]采用紅、藍光聯(lián)合5%過氧化苯甲酰凝膠治療中度尋常痤瘡150例，治療4周和8周后，有效率分別為50.00%和80.00%，且不良反應(yīng)少，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.1.3 抗生素 外用的抗生素包括克林霉素、紅霉素及四環(huán)素等，常用1%～2%濃度。局部使用抗生素治療痤瘡的作用機制尚未明確，可能直接作用于表皮和毛囊中的痤瘡丙酸桿菌，從而抑制炎性反應(yīng)。Jarratt等[22]研究表明，1.2%克林霉素磷酸鹽凝膠對痤瘡治療有效。局部外用克林霉素和過氧化苯甲?；旌蟿┍葐为毷褂靡环N抗生素的消炎效果要好。澳大利亞一項研究表明[23]，10年內(nèi)痤瘡丙酸桿菌對抗生素的耐藥性不會有太大的變化，停止抗生素治療耐藥性可消失，目前未發(fā)現(xiàn)與其他微生物的交叉耐藥。

2.1.4 其他外用藥物 目前臨床治療痤瘡較常見的外用藥物還包括水楊酸、壬二酸和硫黃制劑等。

2.2 中醫(yī)外治

2.2.1 中藥外用制劑 何靜巖[24]將尋常性痤瘡200例隨機分為2組,治療期間2組均口服當歸苦參丸， 6 g/次，2次/d,忌辛辣、肥甘厚味及甜食，治療組同時給予中藥水煎外洗，每3 d 1劑；對照組外涂鹽酸環(huán)丙沙星軟膏，2次/d。治療3周后，治療組總有效率為95%，對照組總有效率為75%。劉文彬等[25]外用丹參酮乳膏對兔耳痤瘡模型進行抗痤機制的研究。方法：在模型部位2 cm×2 cm范圍涂抹對應(yīng)藥0.5 g，1次/d，給藥2周，結(jié)果丹參酮乳膏高、中、低劑量組及3%丹參酮乳膏+1%薄荷醇組耳片質(zhì)量、白細胞介素-1α(IL-1α)、IL-6均顯著降低(P均<0.01)；血清中二氫睪酮(DHT)含量顯著降低(P<0.01)；兔耳涂藥部位的微血管灌注量顯著提高 (P<0.01)。

2.2.2 中藥面膜 丁海寧等[26]采用中藥痤瘡洗劑倒膜聯(lián)合面膜治療痤瘡46例，治療4周，總有效率為89.13%。朱艷瓊等[27]采用中藥粉質(zhì)面膜治療痤瘡患者197例，面膜成分有綠豆、白蓮、茯苓、白附子、白蘞、丁香、野菊花、桑葉、僵蠶等。取適量面膜粉加生理鹽水或涼開水混勻，涂抹面部，30 min后溫水洗凈，每周3次，共治療4周，結(jié)果總有效率為95.4%。

2.2.3 針灸法 周莉[28]采用五臟俞穴點刺放血法治療痤瘡患者40例。選用足太陽膀胱經(jīng)心俞、肺俞、肝俞、脾俞、腎俞，進行三棱針點刺放血治療，1次/d,5次為1個療程,共3個療程,結(jié)果愈顯率為90.0%。王遠慶[29]采用自血療法、刺絡(luò)拔罐加穴位注射方法治療座瘡患者80例，結(jié)果治療總有效率為97.5%。

2.2.4 刮痧療法 曾賢等[30]采用刮痧配合自血療法治療痤瘡患者50例，共2個療程，結(jié)果顯效38例占76%,良效8例占16%,有效4例占8%,總有效率為100%。矯嬈等[31]采用耳穴刺血、刮痧以及貼壓方法治療36例痤瘡患者，共3個療程,結(jié)果治愈27例，好轉(zhuǎn)9例，治愈率為75%。

2.2.5 耳穴貼壓 韓冬梅等[32]采用耳穴貼壓法治療女性遲發(fā)性痤瘡30例。取耳穴神門、肺、胃、內(nèi)分泌、卵巢、面頰、皮質(zhì)下,將王不留行用膠布貼于耳穴下并用手進行按壓刺激，使患者耳朵感到痠、麻、脹、痛或發(fā)熱。每日揉按3～5次，每個穴位按揉1～2 min，留置1～5 d，連續(xù)貼壓1個月，結(jié)果總有效率為93.33%。王淑萍[33]采用圍刺與耳穴貼壓結(jié)合方法治療痤瘡患者110例。主穴：內(nèi)分泌、腎上腺、肺、交感、面頰；配穴：胃、腸、神門、內(nèi)生殖器。2次為1個療程，療程間休息3 d，之后每周治療1次，連續(xù)治療3個月。結(jié)果痊愈42例，顯效30例，有效36例，無效2例，總有效率為98.19%。

3 結(jié) 語

痤瘡的發(fā)病并不是任何單一因素造成的，由于其發(fā)病機制較為復(fù)雜，關(guān)系到內(nèi)分泌、免疫、毛囊微生物、皮脂腺角化等環(huán)節(jié)，因此在治療和預(yù)防過程中應(yīng)從多方位考慮，盡管治療方法很多，但目前仍沒有一種公認的治療方案。西藥由于使用方便、見效快、成分明確、劑型相對完善等優(yōu)勢成為目前常用的藥物，但西藥治標不治本，易反復(fù)、易耐受，毒副作用大，長期使用對人體健康有一定影響。而中醫(yī)外治法在遵循辨證論治的原則下以其操作簡單、不易復(fù)發(fā)、價廉等特點在臨床中發(fā)揮著很大的作用。

《理瀹駢文》曰：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥，所異者法耳?！彼栽谶x擇治療方法時應(yīng)靈活變通，內(nèi)外同治、中西醫(yī)結(jié)合、綜合治療才能取得更好的效果。同時中醫(yī)外治藥應(yīng)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)相結(jié)合，深入研究藥物成分，采用現(xiàn)代藥劑學(xué)技術(shù)成果，如提取制備、藥劑分析，開發(fā)更多安全、高效、長效、無刺激的外用制劑，縮短患者療程，提高其生活質(zhì)量。

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胡冬裴，E-mail:deepblue.fei@aliyun.com

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2014-08-18