曹淑麗

(遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院,遼寧 鐵嶺 112000)

小兒腎母細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)特征臨床分析

曹淑麗

(遼寧省鐵嶺市中心醫(yī)院,遼寧 鐵嶺 112000)

目的 探討小兒腎母細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)特征，為提高CT診斷腎母細(xì)胞瘤提供理論依據(jù)。方法 回顧分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的20例腎母細(xì)胞瘤患兒的CT表現(xiàn)特點(diǎn)。結(jié)果 20例腎母細(xì)胞瘤均發(fā)生于腎內(nèi),其中葡萄束狀的腎母細(xì)胞瘤1例，術(shù)前定性診斷準(zhǔn)確率為95%。CT影像表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化的實(shí)質(zhì)性腫塊15例(75%),囊實(shí)性3例(15%),囊性2例(10%),伴壞死12例(60%),出血6例(30%),鈣化1例(5%);殘腎在腫瘤周?chē)尸F(xiàn)新月形或半環(huán)形表現(xiàn),所有病例均出現(xiàn)腎盂、腎盞移壓、變形、分離、旋轉(zhuǎn)、擴(kuò)張等改變,其中6例可見(jiàn)腎盂、腎盞發(fā)生破壞。腫瘤侵犯、壓迫后殘存腎呈新月形強(qiáng)化為典型CT表現(xiàn)。6例平掃腫瘤密度顯著低于正常腎實(shí)質(zhì)，且密度不均勻，偶有鈣化、出血，增強(qiáng)后腫塊表現(xiàn)為低一中度強(qiáng)化，與相鄰正常腎實(shí)質(zhì)密度差異更大。3例發(fā)現(xiàn)有肺、肝轉(zhuǎn)移,6例有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,腹膜后大血管受擠壓4例、被包繞3例。結(jié)論 CT能較準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)惡性腎腫瘤的部位、大小、侵犯范圍及轉(zhuǎn)移情況,可以幫助腎腫瘤不同類型之間的鑒別診斷，不失為一種有效的檢查手段。

兒童；腎母細(xì)胞瘤；惡性腎腫瘤；CT

腎母細(xì)胞瘤是一種胚胎發(fā)育性腫瘤，是腎胚基細(xì)胞在出生后不久不能正常分化和繼續(xù)增殖所導(dǎo)致，其是兒童腹部最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在小兒腎臟腫瘤中占95%,發(fā)病率約1/10 000[1],腫瘤往往生長(zhǎng)迅速,惡性程度高,發(fā)生轉(zhuǎn)移早。發(fā)病高峰年齡大都在3～4歲，而新生兒較為罕見(jiàn)。大多單側(cè)發(fā)病,雙腎發(fā)病率基本相同。該疾病早期診斷、早期手術(shù)切除是關(guān)鍵。CT對(duì)于腎母細(xì)胞瘤高危兒童的定期篩查不失為一種有效的檢查手段。本研究探討了小兒腎母細(xì)胞瘤的CT表現(xiàn)特征，旨在為提高CT診斷腎母細(xì)胞瘤提供理論依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇我院2008年1月-2014年1月收治入院的經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且病歷資料完整的腎母細(xì)胞瘤患兒20例，男13例，女7例；年齡1～9歲，平均 3歲；腫瘤≤3 cm 9例，3 ～5 cm 5例，>5 cm 6例；突出腎輪廓外致腎臟變形13例。臨床表現(xiàn)：腰痛伴肉眼或鏡下血尿1例，無(wú)任何癥狀于體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)19例。術(shù)前全部進(jìn)行超聲多普勒檢查和CT檢查。

1.2 檢查方法 檢查前6 h禁食、禁水，掃描前1 h口服1%泛影葡胺50～300 mL，3歲以下患兒口服10%水合氯醛5～10 mL，待患兒處于安靜狀態(tài)時(shí)，囑患兒深吸氣后屏氣進(jìn)行掃描。采用GE Hispeed螺旋CT機(jī)和Philips Brilliance 16CT掃描機(jī)，先行平掃后增強(qiáng)掃描，增強(qiáng)對(duì)比劑為碘海醇，劑量按1.5 mL/kg計(jì)算，采用高壓注射器經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑，注射流率為2.6～3.0 mL/s，層厚為5 mm，局部行2～3 mm薄層重建，注射對(duì)比劑后25～30 s行動(dòng)脈期(皮質(zhì)期)掃描，55～60 s行靜脈期(皮髓質(zhì)分界期) 掃描， 3～5 min行腎盂期(分泌期)掃描。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤位置 腫瘤發(fā)生于右腎13例,左腎7例,均為單側(cè)發(fā)病。

2.2 腫瘤形態(tài)、大小 腫瘤介于1.1 cm×18 cm×3.5 cm～26 cm×18 cm×12 cm，呈圓形或橢圓形12例，葫蘆形6例，不規(guī)則形2例；邊界清楚15例，邊界不清楚5例；6例腎正常結(jié)構(gòu)完全消失，全腎受累；腎臟增大14例。

2.3 腫瘤CT下表現(xiàn) 20例腎母細(xì)胞瘤均發(fā)生于腎內(nèi),其中葡萄束狀的腎母細(xì)胞瘤1例，CT表現(xiàn)為腎竇區(qū)域腫塊，等或略低密度影，與腎實(shí)質(zhì)不易分界，二者間可見(jiàn)囊樣低密度影。腫塊沿輸尿管區(qū)域延伸，最長(zhǎng)者下端達(dá)膀胱內(nèi),邊緣光整清晰。20例患者中表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化的實(shí)質(zhì)性腫塊15例(75%),囊實(shí)性3例(15%),囊性2例(10%)；伴壞死12例(60%),出血6例(30%),鈣化1例(5%);殘腎在腫瘤周?chē)尸F(xiàn)新月形或半環(huán)形表現(xiàn)，所有病例均出現(xiàn)腎盂、腎盞移壓、變形、分離、旋轉(zhuǎn)、擴(kuò)張等改變,其中6例可見(jiàn)腎盂、腎盞發(fā)生破壞。6例平掃腫瘤密度顯著低于正常腎實(shí)質(zhì)，且密度不均勻，偶有鈣化、出血，增強(qiáng)后腫塊表現(xiàn)為低一中度強(qiáng)化，與相鄰正常腎實(shí)質(zhì)密度差異更大。

2.4 腫瘤轉(zhuǎn)移情況 術(shù)前定性診斷準(zhǔn)確率95%。3例發(fā)現(xiàn)有肺、肝轉(zhuǎn)移,6例有腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜后大血管受擠壓4例、被包繞3例。

3 討 論

腎母細(xì)胞瘤是小兒泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率占嬰幼兒惡性腫瘤的20%左右[2]。腎母細(xì)胞瘤腫瘤組織中具有不同時(shí)期的腎小管和腎小球的組織結(jié)構(gòu)，細(xì)胞成分具有三相性，包括胚基幼稚細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞和間葉組織細(xì)胞，反映了組織發(fā)生的不同階段。腎母細(xì)胞瘤的發(fā)生可能是由于間葉的胚基細(xì)胞向后腎組織分化障礙，并且持續(xù)增殖造成的。腎母細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為單個(gè)實(shí)性腫物，體積常較大，邊界清楚，可有假包膜形成[3]。臨床最常見(jiàn)的表現(xiàn)是腹部包塊進(jìn)行性增大，且大多不痛，若合并疼痛，常提示包膜內(nèi)出血，但很少有瘤體破裂者，25%的患兒有肉眼血尿，但本組患兒極少見(jiàn)肉眼血尿。如果未及時(shí)檢查發(fā)現(xiàn)，病情拖延至后期，可能出現(xiàn)血尿、腰腹痛以及發(fā)熱、消瘦、乏力等全身癥狀。目前臨床檢測(cè)和診斷腎臟腫塊的工具有超聲、CT、MRI等,大多數(shù)腎臟腫塊可以通過(guò)單一影像學(xué)檢查而得到正確診斷。

腎母細(xì)胞瘤一般CT表現(xiàn)為腎實(shí)質(zhì)膨脹性生長(zhǎng)的實(shí)體性腫塊影，圓或橢圓形，邊緣光整或大的分葉，密度與腎實(shí)質(zhì)相仿或略低，伴壞死囊變時(shí)見(jiàn)低密度影，出血時(shí)可見(jiàn)稍高密度影，如鈣化可見(jiàn)高密度影。葡萄束狀的腎母細(xì)胞瘤(BWT)的腫塊則位于腎竇區(qū)域，呈等或略低密度影，腎實(shí)質(zhì)可因受壓變薄，如二者密度相近則界線無(wú)法分辨[4]。本組患兒病灶密度不均勻，CT值-4～46 HU，與病理對(duì)照，低密度區(qū)域?yàn)閴乃篮湍易?。腫塊靠腎實(shí)質(zhì)一側(cè)可見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則的低密度影。兩側(cè)同時(shí)發(fā)病者腫塊內(nèi)有明顯鈣化影，呈短條狀或不規(guī)則小片狀，病理顯示除鈣化外，腫塊內(nèi)有大量纖維上皮組織增生，可能與鈣化較多有關(guān)[5]。增強(qiáng)掃描，腎母細(xì)胞瘤表現(xiàn)為輕度強(qiáng)化，由于瘤實(shí)質(zhì)強(qiáng)化，其出血壞死囊變的區(qū)域顯得更為清晰。假包膜可為不完整、不規(guī)則的細(xì)線狀影。BWT腫塊的增強(qiáng)表現(xiàn)基本與腎母細(xì)胞瘤相同，不過(guò)，腫塊周?chē)赡I盂和輸尿管壁包圍，邊緣顯得更為光整[6]。在皮質(zhì)期，腫塊呈中等程度不均勻強(qiáng)化，以大片云霧狀多見(jiàn)，并可見(jiàn)腎動(dòng)脈影包繞腫塊或穿行于腫塊內(nèi)，其旁可見(jiàn)相鄰層面間連續(xù)的線條狀影，推測(cè)為腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈影。腎實(shí)質(zhì)期，腫塊仍以不均勻云霧狀強(qiáng)化為主，邊緣可有明顯強(qiáng)化，強(qiáng)化程度與皮質(zhì)期相仿[7]。腎母細(xì)胞瘤的腎實(shí)質(zhì)大部分被破壞，殘存的可以明顯強(qiáng)化，BWT的腎實(shí)質(zhì)一般完整，可因腫塊推移和壓迫而明顯變薄，但增強(qiáng)后強(qiáng)化程度仍然明顯高于腫塊，較對(duì)側(cè)正常腎實(shí)質(zhì)低[8]。本組發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎實(shí)質(zhì)的強(qiáng)化要晚于對(duì)側(cè)正常腎實(shí)質(zhì)。這些表現(xiàn)應(yīng)該是腫塊位于腎盂腎盞和輸尿管，導(dǎo)致梗阻使尿液排出障礙所致。腎母細(xì)胞瘤的腎盂腎盞一般表現(xiàn)為推移壓迫后的變形，如侵入腎盂則腎盂內(nèi)可見(jiàn)腫塊，BWT的腫塊位于腎盂內(nèi)，腎盂和大部分腎盞被腫塊占據(jù)[9]。本組腫塊周?chē)盒缘兔芏扔?，?duì)比病理結(jié)果，在相同區(qū)域可見(jiàn)殘存擴(kuò)張的腎盞，應(yīng)為梗阻積液的殘余腎盞。腎母細(xì)胞瘤可對(duì)腎靜脈和下腔靜脈侵犯并形成瘤栓，在腎門(mén)、腹主動(dòng)脈或腔靜脈旁可見(jiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。三維重組可以更好地顯示腎母細(xì)胞瘤腫塊與腎實(shí)質(zhì)、腎盂腎盞及周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，還可直觀顯示腫塊沿輸尿管生長(zhǎng)并進(jìn)入膀胱的表現(xiàn)。另外，能更清晰顯示穿行其中的腎動(dòng)脈由于腫瘤的推移壓迫而顯得拉伸僵直，其旁彎曲的細(xì)血管影應(yīng)為腫瘤滋養(yǎng)動(dòng)脈[10]。本研究腎母細(xì)胞瘤患者的CT均表現(xiàn)為腎臟形態(tài)失常,腫瘤的大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部結(jié)構(gòu)清楚顯示。

腎母細(xì)胞瘤雖然發(fā)病率低，但其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，需與異性疾病相鑒別：①起源于輸尿管的良性纖維上皮性息肉。息肉在輸尿管中呈長(zhǎng)條狀生長(zhǎng)，早期癥狀為血尿，但靜脈腎盂造影(IVP)表現(xiàn)為輸尿管中條狀充盈缺損，可上下移動(dòng)，腎盂腎盞一般表現(xiàn)正常[11]。②局限性黃色肉芽腫性腎盂腎炎。該病臨床表現(xiàn)為血尿、膿尿、貧血等，有或曾有明顯炎性癥狀，血常規(guī)白細(xì)胞明顯升高，有好發(fā)于女性兒童的傾向，CT表現(xiàn)與BWT相似，但腫塊增強(qiáng)不明顯。鑒別診斷困難時(shí)均需穿刺活檢[12]。

總之，兒童CT檢查見(jiàn)腫塊位于腎竇和輸尿管區(qū)域甚至延伸至膀胱，腎實(shí)質(zhì)雖變薄但仍然存在者，應(yīng)首先考慮腎母細(xì)胞瘤。本研究20例腎母細(xì)胞瘤均發(fā)生于腎內(nèi),腫瘤大部分源于一側(cè)腎臟,腫瘤侵犯、壓迫后殘存腎呈新月形強(qiáng)化為典型CT表現(xiàn)。CT可清晰顯示包膜是否完整及浸潤(rùn)程度,鄰近組織器官、淋巴結(jié)及血管受累及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移情況，并可鑒別實(shí)質(zhì)性還是囊性，還可確定腎損傷的范圍、程度、血腫大小等，增強(qiáng)CT檢查可根據(jù)影像上腫塊有無(wú)強(qiáng)化表現(xiàn)來(lái)判斷腫塊有無(wú)血管供應(yīng)，幫助判斷是否惡性腫瘤可能。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.09.033

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1008-8849(2015)09-0997-03

2014-08-11