于　躍,馬　砥,王志農(nóng)

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院普通外科，上海　200433,2.第二軍醫(yī)大學(xué)研究生院，上海　200433;3.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科,上?！?00003)

機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量野戰(zhàn)外科救治能力考核標(biāo)準(zhǔn)探討

于躍1,馬砥2,王志農(nóng)3

(1.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院普通外科，上海200433,2.第二軍醫(yī)大學(xué)研究生院，上海200433;3.第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)征醫(yī)院胸心外科,上海200003)

[摘要]系統(tǒng)地闡述在“衛(wèi)勤使命——2014”演練中機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量野戰(zhàn)外科救治能力考核標(biāo)準(zhǔn)的構(gòu)建，同時(shí)探討考核方式改進(jìn)措施，為我軍機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量的訓(xùn)練和考核提供借鑒。

[關(guān)鍵詞]衛(wèi)勤力量；野戰(zhàn)外科；考核；標(biāo)準(zhǔn)

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(11)：1005-1008.

1目的

為貫徹落實(shí)軍委、總部關(guān)于加強(qiáng)部隊(duì)機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量建設(shè)的指示精神，總后勤部衛(wèi)生部組織全軍13支戰(zhàn)役衛(wèi)勤支援力量于2014年9月舉行代號(hào)為“衛(wèi)勤使命——2014”的信息化條件下實(shí)兵對(duì)抗衛(wèi)勤保障演練[1]。現(xiàn)就我軍機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量野戰(zhàn)外科救治能力考核的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)和考核要點(diǎn)進(jìn)行解析。

我軍機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量野戰(zhàn)救治能力的訓(xùn)練主要依據(jù)《戰(zhàn)傷救治指南》(2006版)，但目前暫無(wú)野戰(zhàn)外科救治能力考核評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。查閱既往文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)類似報(bào)道中該評(píng)估體系與臨床工作能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)相差不大，并沒(méi)有突出戰(zhàn)傷救治和野戰(zhàn)外科的特點(diǎn)[2]。同時(shí)野戰(zhàn)外科救治技術(shù)的發(fā)展，2006版《戰(zhàn)傷救治指南》的少部分內(nèi)容也與美軍戰(zhàn)創(chuàng)傷救治新進(jìn)展與新理論有所沖突[3]。為更好地評(píng)估參演部隊(duì)的野戰(zhàn)外科救治能力及以評(píng)促訓(xùn)，結(jié)合我軍實(shí)際情況制定野戰(zhàn)外科救治能力考核具體的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

2方法

2.1篩選評(píng)估專家本次演練的野戰(zhàn)外科救治能力評(píng)估專家是由總后勤部從第二軍醫(yī)大學(xué)、第三軍醫(yī)大學(xué)抽調(diào)的16名外科系統(tǒng)專家組成。其中高級(jí)專業(yè)職稱10人，其中1人為專業(yè)技術(shù)三級(jí)教授。14人曾任或現(xiàn)任所在單位野戰(zhàn)醫(yī)療所/隊(duì)軍醫(yī)。評(píng)估專家的專業(yè)覆蓋野戰(zhàn)外科、普通外科、矯形外科、燒傷外科、胸心外科、神經(jīng)外科、麻醉科及急救科等。

2.2理論考核及實(shí)踐考核標(biāo)準(zhǔn)依照我軍《戰(zhàn)傷救治指南》(2006版)及美軍《戰(zhàn)傷救治指南》(2013版)的具體內(nèi)容，組織參評(píng)專家教授，制定野戰(zhàn)外科救治能力的理論考核及實(shí)踐考核標(biāo)準(zhǔn)。

2.2.1理論考核

2.2.1.1考核內(nèi)容組織各專業(yè)專家按照《戰(zhàn)傷救治指南》(2006版)及美軍的《戰(zhàn)傷救治指南》(2013版)具體內(nèi)容，包括戰(zhàn)傷急救、抗休克、抗感染、心肺復(fù)蘇相關(guān)基本理論，及全身各系統(tǒng)戰(zhàn)創(chuàng)傷的野戰(zhàn)外科救治理論編寫各自相關(guān)專業(yè)的理論考核題目。題型分為選擇題、填空題和判斷題，題庫(kù)共有題目500條。

2.2.1.2考核方式由計(jì)算機(jī)隨機(jī)抽取考題，題量50條，每題分值1分，總分50分；其中選擇題25題 (單選21題、多選4題)， 填空10題，判斷題15題。考核時(shí)間限定為45分鐘，由考核組專家人工閱卷評(píng)分。

2.2.2實(shí)踐能力考核

2.2.2.1想定救治能力評(píng)估數(shù)次預(yù)演及最終演練中，批量傷員被送至各級(jí)衛(wèi)勤救治機(jī)構(gòu)，由各級(jí)衛(wèi)勤救治機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)批量傷員進(jìn)行救治。被送至救治機(jī)構(gòu)前，傷員均已按照預(yù)制傷情給予化妝及制作傷票。按照救治流程對(duì)考核專家進(jìn)行區(qū)域分組，包括檢傷分類場(chǎng)、抗休克帳篷、手術(shù)帳篷等救治重點(diǎn)區(qū)域?？己藢＜以诩骖櫿w評(píng)估的基礎(chǔ)下，對(duì)預(yù)制代表性傷情的傷員進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤考核?？己嗽u(píng)估重點(diǎn)為救治軍醫(yī)的傷情判斷及緊急處置能力。

考評(píng)方案：綜合醫(yī)師臨床能力考核標(biāo)準(zhǔn)等制定野戰(zhàn)外科救治技術(shù)考評(píng)表(表1)[4]。將野戰(zhàn)外科實(shí)踐救治技術(shù)考評(píng)以百分制進(jìn)行評(píng)估，除打分評(píng)估外還設(shè)置A、B、C、D四個(gè)等級(jí)評(píng)估。整個(gè)考評(píng)表分成傷情評(píng)估、救治策略、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)操作、術(shù)后處理及其他6個(gè)方面28個(gè)考點(diǎn)。其中手術(shù)操作是重點(diǎn)，占40分；其次是救治策略，占16分。傷情評(píng)估、術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理各占10分，其他部分占14分。

表1　野戰(zhàn)外科救治技術(shù)考評(píng)

2.2.2.2野戰(zhàn)外科手術(shù)技術(shù)能力評(píng)估本次野戰(zhàn)外科手術(shù)技術(shù)能力考核主要通過(guò)動(dòng)物外科方法給予考評(píng)。在演練中與預(yù)制傷員同步進(jìn)行，考核專家要求外科軍醫(yī)根據(jù)預(yù)制傷員的病情給予適當(dāng)手術(shù)處置。通過(guò)觀察圍手術(shù)期處理及外科手術(shù)能力，評(píng)估考評(píng)對(duì)象的野戰(zhàn)外科手術(shù)能力。

考評(píng)方案：綜合實(shí)驗(yàn)動(dòng)物外科能力考核標(biāo)準(zhǔn)等[5]制定野戰(zhàn)外科手術(shù)能力考評(píng)的動(dòng)物手術(shù)技術(shù)及效果評(píng)估表(表2)。動(dòng)物手術(shù)技術(shù)及效果評(píng)估表包括救治策略和手術(shù)操作2個(gè)方面12個(gè)考點(diǎn)，總分60分；其中救治策略占20分，手術(shù)操作占40分。同樣設(shè)置A、B、C、D四個(gè)等級(jí)用以進(jìn)行整體評(píng)估。

3結(jié)果

本次考評(píng)結(jié)果因涉密原因不予以報(bào)告。

表2　野戰(zhàn)外科手術(shù)能力考評(píng)的動(dòng)物手術(shù)技術(shù)及效果評(píng)估

4討論

野戰(zhàn)外科救治的關(guān)鍵是在有限的時(shí)間、人力、物力的情況下，盡可能多地救治傷員，對(duì)于具體的單個(gè)傷員，關(guān)鍵在于短時(shí)間內(nèi)評(píng)估并處置最致命的傷情。所以評(píng)估并處理主要矛盾的方法，對(duì)野戰(zhàn)外科救治的指導(dǎo)意義重大，也是野戰(zhàn)外科救治工作區(qū)別于平時(shí)臨床工作的要點(diǎn)。本次考評(píng)除了對(duì)野戰(zhàn)外科臨床救治能力進(jìn)行評(píng)估外，重點(diǎn)關(guān)注與評(píng)估并處理主要矛盾相關(guān)的要素考評(píng)，如，傷情評(píng)估的效率、救治策略的簡(jiǎn)化和優(yōu)先順序，以及術(shù)后的轉(zhuǎn)運(yùn)策略等。對(duì)于野戰(zhàn)外科手術(shù)技術(shù)的評(píng)估方面，同樣關(guān)注手術(shù)救治的先后順序及手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)和應(yīng)變能力。使用上述評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，能夠更加真實(shí)地考核野戰(zhàn)外科救治技術(shù)能力。

平時(shí)我軍衛(wèi)勤力量的野戰(zhàn)外科技術(shù)訓(xùn)練主要以《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》(2006版)為藍(lán)本。但該指南主要以各傷情進(jìn)行分類，并沒(méi)有具體的訓(xùn)練指導(dǎo)意見(jiàn)，尤其沒(méi)有對(duì)主要傷情的判別和處理進(jìn)行重點(diǎn)闡述。結(jié)合此次考核標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)訓(xùn)練，可以更好地對(duì)我軍衛(wèi)勤力量野戰(zhàn)外科救治能力的提升產(chǎn)生積極的作用。

此次考核達(dá)到預(yù)期的效果，較好地評(píng)估我軍部分建制衛(wèi)勤力量的野戰(zhàn)外科救治能力，但存在一些不足和有待改善的地方。

4.1理論考試題庫(kù)需要完善建立的理論考試題庫(kù)題量較少，尚需進(jìn)一步擴(kuò)大。同時(shí)需要錄入計(jì)算機(jī)題庫(kù)，考試時(shí)使用隨機(jī)抽題系統(tǒng)并由計(jì)算機(jī)給予實(shí)時(shí)評(píng)分。如此可以減少人力成本，減少失誤并提高效率。

4.2在考核中應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化傷員考核過(guò)程中仍在使用化妝傷員，所以演練過(guò)程中的傷員救治過(guò)程與真實(shí)的戰(zhàn)傷救治過(guò)程仍然存在較大差距。主要表現(xiàn)在化妝傷員的傷情不明確，且傷情不隨救治過(guò)程的變化而變化，各層級(jí)救治人員可以隨意更改傷員生命體征，從而簡(jiǎn)化救治難度。為改變這一現(xiàn)狀，建議培訓(xùn)并使用標(biāo)準(zhǔn)化傷員[6-8]。標(biāo)準(zhǔn)化傷員可由總部抽調(diào)衛(wèi)生士官組成，經(jīng)過(guò)集中培訓(xùn)后每人掌握3~5種傷情模擬。在考核中使用標(biāo)準(zhǔn)化傷員，傷員的生命體征和傷情就由標(biāo)準(zhǔn)化傷員掌控，從而杜絕簡(jiǎn)化救治難度等情況的發(fā)生，更加真實(shí)地模擬實(shí)戰(zhàn)，從而可以更加準(zhǔn)確地評(píng)估野戰(zhàn)外科救治能力。

4.3考核過(guò)程是使用分站式考核還是跟隨式考核仍然存在爭(zhēng)議分站式考核的優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)于大批量傷員到來(lái)時(shí)，考核力量明顯不足以保障每個(gè)傷員的跟隨考核?？己藢＜夜潭ㄔ趲讉€(gè)重要的考核點(diǎn)上，可以更高效率地考核評(píng)估，同時(shí)可以準(zhǔn)確評(píng)估整體情況。但對(duì)于細(xì)節(jié)的考評(píng)相對(duì)比較薄弱，關(guān)鍵在于對(duì)單個(gè)傷員整個(gè)診療過(guò)程無(wú)法前后印證。而跟隨式考評(píng)則是考評(píng)人員全程跟隨某個(gè)重點(diǎn)傷員的整個(gè)救治流程，對(duì)于單個(gè)傷員的整個(gè)救治流程可以很好地評(píng)價(jià)，但當(dāng)大批量傷員集中到來(lái)時(shí)無(wú)暇對(duì)所有傷員進(jìn)行評(píng)估，勢(shì)必漏掉大部分的傷員。在本次評(píng)估中采用分站式考核與跟隨式考核相結(jié)合的方式?？己酥嗅t(yī)療救治人員對(duì)于傷員的傷情評(píng)估及分類情況使用分站式考核，同時(shí)對(duì)于具體的重點(diǎn)傷員，尤其是需要手術(shù)的傷員使用了跟隨式考核。在使用標(biāo)準(zhǔn)化傷員評(píng)估系統(tǒng)后，還可以增加標(biāo)準(zhǔn)化傷員對(duì)于醫(yī)療救治人員的評(píng)估?？己藢＜沂褂梅终臼娇己?，而標(biāo)準(zhǔn)化傷員一直貫穿于醫(yī)療救治過(guò)程中，所以標(biāo)準(zhǔn)化傷員可以采用跟隨式考核。這樣同時(shí)兼顧宏觀和微觀考評(píng)，理論上應(yīng)該比目前的考評(píng)方式更加客觀合理。

4.4建立完善的基層軍醫(yī)輪訓(xùn)制度在此次考評(píng)中，雖然創(chuàng)新性地使用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物進(jìn)行野戰(zhàn)外科手術(shù)技能考核，但實(shí)驗(yàn)動(dòng)物外科考評(píng)并不能完全替代野戰(zhàn)外科手術(shù)技術(shù)評(píng)估[9]。使用實(shí)驗(yàn)動(dòng)物僅能夠進(jìn)行手術(shù)技術(shù)的考評(píng)，但對(duì)于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的病情判斷考核難以實(shí)施，同樣對(duì)于是否需要行創(chuàng)傷控制性手術(shù)也難以評(píng)價(jià)。所以建議建立完善的基層軍醫(yī)輪訓(xùn)制度[10]，每年抽調(diào)部分基層軍醫(yī)送至各軍醫(yī)大學(xué)、軍區(qū)總醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院的急診創(chuàng)傷外科輪轉(zhuǎn)。在輪轉(zhuǎn)過(guò)程中對(duì)基層軍醫(yī)進(jìn)行考評(píng)。這樣既可以獲得基層軍醫(yī)的真實(shí)野戰(zhàn)外科救治能力，同時(shí)可以以評(píng)促訓(xùn)、以評(píng)促改，能夠進(jìn)一步推進(jìn)我軍機(jī)動(dòng)衛(wèi)勤力量的建設(shè)。

總之，本次考評(píng)制定的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)較既往考核更加客觀地評(píng)估野戰(zhàn)外科的救治能力，同時(shí)存在一些不足需要進(jìn)一步改進(jìn)。

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(2015-06-12收稿2015-09-17修回)

(本文編輯胡友花)

Field Surgery Treatment Ability Assessment Criteria for Military Mobile Health Service Forces

YU Yue1, MA Di2, WANG Zhi-nong3(1.Department of General Surgery, Changhai Hospital, Second Military Medical University,Shanghai200433; 2.Post Graduate School, Second Military Medical University, Shanghai200433;3.Department of Thoracic Surgery, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai200003)

[Abstract]The article introduced the criterion construction of field surgery treatment ability assessment of our military mobile health service in the exercise of Medical Service Mission 2014. The author also discussed the measures for further improvement of assessment methods, and provided a reference for the training and assessment of our military mobile health service force.

[Key words]health service force; field surgery; assessment; criteria

[作者簡(jiǎn)介]于躍，男，博士，主治醫(yī)師,講師;電話:021-31161644

[中圖分類號(hào)]R 197.32

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-9985(2015)11-1005-04

DOI:10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.11.002