劉亞允,梁雪松

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院感染科，上海　200433)

慢性乙型肝炎單病種分層臨床路徑效果探討

劉亞允,梁雪松*

(第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院感染科，上海200433)

[摘要]目的觀察慢性乙型肝炎單病種分層臨床路徑實(shí)施效果。方法以2014年1—11月入院的符合慢性乙型肝炎(輕、中、重度)診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例為路徑組，2013年同期同病種未納入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的病例為對(duì)照組；比較兩組的均次住院費(fèi)用、藥占比、均次藥費(fèi)、平均住院天數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)率等醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)，并總結(jié)分析慢性病單病種分層臨床路徑實(shí)施經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果單病種分層臨床路徑實(shí)施組的均次住院費(fèi)用、藥占比、均次藥費(fèi)較對(duì)照組均有所降低，治愈好轉(zhuǎn)率升高；慢性乙型肝炎(重度)實(shí)施路徑組平均住院日較對(duì)照組縮短2.33天。結(jié)論慢性病實(shí)施單病種分層臨床路徑管理可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療效率。

[關(guān)鍵詞]慢性乙型肝炎；臨床路徑；單病種分層；效果；分析

Hosp Admin J Chin PLA，2015，22(11)：1031-1032.

慢性乙型肝炎是感染科收治的常見、多發(fā)病種，而且慢性乙型肝炎的臨床救治質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用各地差異較大。為了規(guī)范臨床診療過程，降低治療費(fèi)用，保障醫(yī)療安全，有必要針對(duì)慢性乙型肝炎臨床診治過程制定程序化和標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃。

1病例資料來(lái)源

選取本科自2014年1—11月納入臨床路徑的病例與2013年同期同病種未納入臨床路徑病例進(jìn)行比較，分別是慢性乙型肝炎 輕、中度(對(duì)照組：621例、路徑組180例)、慢性乙型肝炎 重度(對(duì)照組：123例、路徑組119例)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：慢性乙型肝炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的《病毒性肝炎防治方案》中的慢性肝炎(輕、中、重度)診斷依據(jù)[1]；納入路徑標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性乙型肝炎各期診斷標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)合并癥或雖存在合并癥但對(duì)第一診斷的治療無(wú)影響；排除標(biāo)準(zhǔn)：雖符合慢性乙型肝炎各期診斷標(biāo)準(zhǔn)，但存在嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥影響治療與預(yù)后。

2實(shí)施效果

實(shí)施路徑管理前后主要醫(yī)療指標(biāo)比較(表1)。對(duì)兩組的均次住院費(fèi)用、藥占比、均次藥費(fèi)、平均住院天數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)率進(jìn)行比較:慢性乙肝實(shí)施單病種分層臨床路徑管理后主要醫(yī)療指標(biāo)較對(duì)照組均明顯改善；尤其是慢性乙型肝炎(重度)實(shí)施路徑管理后平均住院日較對(duì)照組縮短2.33天。

表1　慢性乙肝分層路徑管理實(shí)施前后主要醫(yī)療指標(biāo)比較

3影響實(shí)施效果的因素分析和整改措施

3.1存在問題從一、二、三季度臨床路徑實(shí)施醫(yī)療指標(biāo)對(duì)比情況(表2)可以看出，相同病種的臨床路徑入徑率、完成率逐漸升高，退出率、變異率明顯下降。對(duì)在臨床路徑實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行分析，主要存在四個(gè)方面因素。一是醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知度：實(shí)施臨床路徑初期，醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知度不高是入徑率低的主要因素。二是多部門協(xié)調(diào)合作：臨床路徑實(shí)施效果分析需要多部門協(xié)調(diào)合作完成，包括信息科、臨床科室、質(zhì)控辦等。三是臨床確診時(shí)間過長(zhǎng)：臨床路徑納入時(shí)限為患者入院72小時(shí)內(nèi)，而部分患者臨床確診時(shí)間較長(zhǎng)而無(wú)法在規(guī)定時(shí)限納入。四是慢性疾病進(jìn)程相互轉(zhuǎn)換：由于慢性乙型肝炎臨床進(jìn)程相互重疊、轉(zhuǎn)換，導(dǎo)致出現(xiàn)路徑退出率較高。

表2　慢性乙肝分層路徑管理各季度實(shí)施情況比較(%)

3.2整改措施針對(duì)上述問題，本文在路徑實(shí)施過程中制定相應(yīng)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施：①科室多次對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床路徑實(shí)施重要性、規(guī)范性學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，對(duì)各級(jí)人員實(shí)行責(zé)任負(fù)責(zé)制和路徑操作培訓(xùn)考試，提高醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)知度和對(duì)臨床路徑管理操作熟練度；②成立臨床路徑實(shí)施管理小組，科主任親任小組組長(zhǎng)，指定專人任路徑管理員，及時(shí)總結(jié)臨床路徑實(shí)施過程中遇到的問題，并與相關(guān)科室進(jìn)行及時(shí)溝通，定期進(jìn)行分析講評(píng)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、發(fā)現(xiàn)不足、查找問題、督促整改；③對(duì)退出和變異原因進(jìn)行分析，完善、改進(jìn)路徑內(nèi)容，使路徑更符合臨床實(shí)際情況；④嚴(yán)把臨床路徑準(zhǔn)入關(guān)，住院醫(yī)師主要負(fù)責(zé)臨床路徑的落實(shí)情況，同時(shí)實(shí)施主診醫(yī)師查房督導(dǎo)、主治醫(yī)師督查制度，將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，并將臨床路徑考評(píng)結(jié)果同各主診組考評(píng)掛鉤，制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲制度，提高醫(yī)務(wù)人員參加的積極性；⑤同信息科、質(zhì)管科等科室協(xié)調(diào)，統(tǒng)一納入臨床路徑診斷編碼。經(jīng)上述改進(jìn)后，臨床路徑運(yùn)行質(zhì)量逐步提高。

4討論

臨床路徑(Clinical Pathways, CP)指由醫(yī)療、護(hù)理及相關(guān)專業(yè)的人員針對(duì)某種疾病或手術(shù)，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的所制定的有嚴(yán)格診療程序和時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃[2]。有報(bào)道稱，實(shí)施臨床路徑可以縮短住院天數(shù)、降低醫(yī)療成本[3-5]，但是我國(guó)實(shí)施臨床路徑的病種多為外科疾病或發(fā)病率高但變異少、病情較為簡(jiǎn)單、易標(biāo)準(zhǔn)化的疾病；一些慢性疾病由于病情較復(fù)雜，臨床表現(xiàn)輕重不一，治療方案、治療時(shí)間、治療費(fèi)用差異較大，很難對(duì)這類疾病進(jìn)行規(guī)范化、程序化的管理。雖然很多慢性疾病都有防治指南，但防治指南沒有具體化的治療程序，在不同地區(qū)、不同醫(yī)院甚至是同一醫(yī)院的不同醫(yī)務(wù)人員的診療情況差異都很大，很難將臨床路徑應(yīng)用到此類疾病中，尚缺乏相關(guān)的路徑管理經(jīng)驗(yàn)。慢性乙型肝炎是本科收治住院病種的常見多發(fā)病種，占本科年度住院病種的60%以上。本文對(duì)慢性乙型肝炎實(shí)施分層臨床路徑管理并對(duì)實(shí)施前后主要醫(yī)療指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，同種疾病實(shí)施分層臨床路徑管理可以為此類疾病提供標(biāo)準(zhǔn)化的診療程序，同時(shí)可降低住院費(fèi)用、縮短住院時(shí)間。針對(duì)一些復(fù)雜的慢性疾病采用同病種分層臨床路徑管理，可以使傳統(tǒng)的彈性治療更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化[2]。

實(shí)施臨床路徑作為醫(yī)改的重要舉措之一，是在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療效率的標(biāo)準(zhǔn)化模式[6]，可以為臨床工作者提供規(guī)范的診療流程，使醫(yī)務(wù)人員連續(xù)、主動(dòng)地為患者提供規(guī)范化的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)，全面提高醫(yī)療質(zhì)量[4]。此外，臨床路徑也是兼顧醫(yī)療質(zhì)量管理和效率管理的現(xiàn)代醫(yī)療管理手段，是直接針對(duì)醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)療服務(wù)的改革，是持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的有力舉措[7]。

【參考文獻(xiàn)】

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲病學(xué)分會(huì)，肝病學(xué)分會(huì)．病毒性肝炎防治方案[J]．中華肝臟病雜志，2000，8(6):324-329.

[2]陶紅兵，劉鵬真，梁婧，等．實(shí)施臨床路徑的醫(yī)院概況及其成因分析[J]．中國(guó)醫(yī)院管理，2010，30(2):28-30.

[3]宋麗，范理宏．臨床路徑實(shí)施效果分析與探討[J]．現(xiàn)代醫(yī)院管理，2010，10(5):41-44.

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[6]宋守君，鄧國(guó)志，石斗飛，等.臨床路徑實(shí)施前后醫(yī)療費(fèi)用對(duì)比分析[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2012,19( 2 ):88-91.

[7]趙亮，張穎，胡牧，等.臨床路徑實(shí)施與應(yīng)用效果探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2010,26(7):497-500.

(2015-06-12收稿2015-09-30修回)

(本文編輯胡友花)

Effect of Single Disease Clinical Pathway in Different Degrees for Chronic Hepatitis B

LIU Ya-yun,LIANG Xue-song*(Infection Department, Changhai Hospital, Second Military Medical University, Shanghai200433)

[Abstract]ObjectiveTo observe the effect of implementing clinical pathway (CP) in different degrees and single disease for Chronic Hepatitis B (CHB). MethodsAll the cases, which were in accordance with the diagnostic criteria of CHB (mild, moderate and severe) and the inclusive criteria of CP from January to November 2014, were included in the pathway group. The cases of non-clinical pathway implementation, which were the same disease during the corresponding period of 2013, were selected as the control group. Observations were carried out on the medical quality indexes of the two groups, including the average hospitalization expenses, the proportion of the medication, the average medication cost, the average hospitalization days and the healing rate. And the experience of CP is summarized and analyzed. ResultsCompared with the control group, the average hospitalization expenses, the proportion of the medication and the average medication cost were decreased and the healing rate was improved in the pathway group. In terms of the average hospitalization days, the severe type of CHB in the CP group were (2.33) d shorter than that of the control group. ConclusionThe implementation of CP management in different degrees and single disease for chronic disease could effectively control the medical cost and improve the medical efficiency.

[Key words]Chronic Hepatitis B；clinical pathway ； single disease in different degrees； effect；analysis

[通訊作者]梁雪松，E-mail:liangxuesong2000@163.com

[作者簡(jiǎn)介]劉亞允，女，中級(jí)；電話：021-31161907

[中圖分類號(hào)]R 197.32

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1008-9985(2015)11-1031-02

DOI:10.16770/J.cnki.1008-9985.2015.11.011