周鵬程，鄒 文，荊安龍，蒲海波，張 波，周 成，何 苗，秦貴勇，陳 揚，陳 滔

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科 401520)

·經(jīng)驗交流·

遠(yuǎn)端固定型關(guān)節(jié)假體置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折

周鵬程，鄒 文，荊安龍，蒲海波，張 波，周 成，何 苗，秦貴勇，陳 揚，陳 滔

(重慶市合川區(qū)人民醫(yī)院骨科 401520)

目的 探討應(yīng)用遠(yuǎn)端固定型假體行關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折的臨床療效。方法對29例股骨粗隆間粉碎性骨折的高齡患者，采用遠(yuǎn)端固定型假體行人工關(guān)節(jié)置換治療并隨訪。結(jié)果29例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后29例接受隨訪時間8～30個月，平均(12.5±1.0)個月。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好或比較接近受傷前水平(Harris評分優(yōu)良率達(dá)81%)，患者術(shù)后無并發(fā)癥。結(jié)論選用遠(yuǎn)端固定型假體行人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定性、粉碎性骨折具有手術(shù)耗時短，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，較早功能鍛煉，早期負(fù)重等優(yōu)點，只要嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，療效滿意。

股骨骨折；粗骨粗隆骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；人工關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年人；粉碎性

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型，隨著近年人口的老齡化增加，股骨粗隆間不穩(wěn)定性增多尤其明顯。這類骨折，臨床上以前多采取股骨髁上骨牽引、嚴(yán)格臥床休息等非手術(shù)治療。據(jù)報道，老年股骨粗隆間骨折非手術(shù)治療病死率非常高?，F(xiàn)在的觀點認(rèn)為股骨粗隆間骨折應(yīng)積極采用手術(shù)治療。手術(shù)又分為復(fù)位內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換。由于高齡患者的股骨粗隆骨折，多數(shù)有骨質(zhì)疏松，選擇內(nèi)固定手術(shù)治療容易出現(xiàn)骨折處骨質(zhì)吸收、內(nèi)固定松動及斷裂，從而導(dǎo)致手術(shù)失敗，給臨床帶來較大的難題[1]。并且內(nèi)固定術(shù)后患者短期不能負(fù)重，臥床時間較長，術(shù)后并發(fā)癥較多[2]，患者術(shù)后下床行走較困難。關(guān)節(jié)置換又包括骨水泥和生物固定。骨水泥使用時有較多并發(fā)癥，手術(shù)中等待時間較長，生物型假體又因股骨近端骨折需要選擇遠(yuǎn)端固定假體。本院自2013年5月起采用股骨遠(yuǎn)端固定型假體行人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折29例均獲良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者29例，其中男18例，女11例，年齡79～94歲，平均(83.6±5.0)歲，患者均為自己行走時不慎摔傷。Evans-Jensen骨折分型：Ⅲ型9例，Ⅳ型20例，均為粉碎性骨折?；颊吖钦酆蟮氖中g(shù)時間為4～10 d，平均(5±2)d。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者入院即行患肢制動、皮牽引、鎮(zhèn)痛等處理。予以攝骨盆正位含雙側(cè)髖關(guān)節(jié)X線片，根據(jù)圖像用模板初步測定假體大小，仔細(xì)術(shù)前檢查。老年患者多合并慢性支氣管炎、肺氣腫、糖尿病、心血管疾病等多種內(nèi)科疾病，術(shù)前請內(nèi)科會診及指導(dǎo)治療，注意電解質(zhì)、低蛋白、貧血等的糾正，并請麻醉科會診、術(shù)前訪視，采用恰當(dāng)?shù)穆樽怼Ｈ炕颊叨加糜材ね饣蚧紓?cè)肢體麻醉?；颊呷∪珎?cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，顯露骨折處，于股骨距處截骨，取出股骨頭并測量，保留股骨大小粗隆的骨碎塊，并復(fù)位，用鈦絲固定股骨大、小粗隆骨碎塊，盡量達(dá)到大、小粗隆骨折解剖復(fù)位[3]，以便安裝假體時作參照。以對側(cè)肢體X線片的股骨粗隆為標(biāo)準(zhǔn)，保證雙側(cè)下肢等長。術(shù)中依次擴髓，不要越號擴髓，可預(yù)防股骨再次骨折。最后按號髓腔挫擴髓后，安裝試模，檢查肢體與健側(cè)長度，確定關(guān)節(jié)假體型號和置入深度。選擇遠(yuǎn)端固定型關(guān)節(jié)假體，反復(fù)沖洗髓腔并吸盡，置入人工假體，保持人工關(guān)節(jié)假體柄10°～20°前傾角，術(shù)后切口留置引流管。

1.2.2 術(shù)后處理 患者術(shù)后常規(guī)回病房監(jiān)護室，如果術(shù)中生命體征不平穩(wěn)則送至ICU監(jiān)測治療，生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回普通病房[4]。患肢外展位“丁”字鞋制動，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后使用抗生素3劑，有引流管的患者可適當(dāng)延長使用時間。內(nèi)科系統(tǒng)疾病、抗骨質(zhì)疏松術(shù)后一同治療，術(shù)后6～8 h引流液少于40 mL/h可用低分子肝素鈣。術(shù)后第2天及時復(fù)查X線片，并在醫(yī)護人員指導(dǎo)下行患肢未固定部分及關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉，術(shù)后第3 天可在家屬看護下，用助行器適當(dāng)下床活動。

2 結(jié) 果

本組患者都采用人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，手術(shù)操作時間為60～110 min，平均(70±15)min。19例患者術(shù)中采用自體血回輸，回收血量為200～400 mL。術(shù)后患肢負(fù)重時間3～18 d(據(jù)骨折粉碎情況制訂)。術(shù)后2例并發(fā)呼吸道感染，經(jīng)對癥處理后痊愈；1例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓形成，經(jīng)治愈后出院。對本組高齡29例患者作術(shù)后8～30個月的隨訪，平均(12.5±1.0)個月，隨訪結(jié)果為患者股骨大小粗隆處的骨折處已骨性愈合，鈦絲牢固。本組患者術(shù)后無猝死、腦梗死、切口感染、心力衰竭等并發(fā)癥。術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris評分：優(yōu)良率達(dá)81%?；颊呤中g(shù)后可下床活動，患肢髖關(guān)節(jié)功能接近受傷前水平，日常生活可自理。

3 討 論

3.1 手術(shù)病例選擇 本組患者為高齡，為了保證患者手術(shù)成功率，術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格選擇病例:(1)患者受傷前可自己行走，有能力配合醫(yī)生治療；(2)伴有骨質(zhì)疏松，估計選擇內(nèi)固定方式容易失效者；(3)各種原因?qū)е虏荒苣褪荛L期臥床患者；(4) Evans 分型Ⅲ 型和Ⅳ型等不穩(wěn)定性粉碎性股骨粗隆間骨折，內(nèi)固定方法不能取得滿意效果者；(5)患側(cè)肌力大于4級，且傷肢同側(cè)的膝、踝關(guān)節(jié)沒有功能障礙；(6)粗隆間的陳舊性骨折不愈合或內(nèi)固定失敗者[5]。此組患者全部采用遠(yuǎn)端固定型假體，術(shù)后效果好。

3.2 老年股骨粗隆骨折患者內(nèi)固定及人工關(guān)節(jié)置換的比較 老年人發(fā)生股骨粗隆間骨折較多，無生活自理能力，如果選擇非手術(shù)治療，患者就需要長期臥床，且容易導(dǎo)致肺部感染、泌尿道感染，以及骶尾部褥瘡等并發(fā)癥，直接造成患者死亡，統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)表明非手術(shù)的病死率明顯高于因手術(shù)引發(fā)的病死率[6]。因此患者如果沒有明顯手術(shù)禁忌證的情況下，應(yīng)該積極考慮手術(shù)治療，以求減少臥床帶來的并發(fā)癥。動力髖螺釘固定系統(tǒng)現(xiàn)認(rèn)為是治療這種骨折最理想的內(nèi)固定方式[7]。隨著關(guān)節(jié)置換手術(shù)器械及關(guān)節(jié)置換技術(shù)的成熟，比較復(fù)雜的關(guān)節(jié)置換手術(shù)也常規(guī)用于臨床，治療上被認(rèn)為療效最好的動力髖螺釘固定系統(tǒng)，如果遇到高齡老年患者，往往會發(fā)生骨折畸形愈合、骨不連、骨吸收、螺釘松動退出等并發(fā)癥[8]。現(xiàn)認(rèn)為不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗率超過50%。因此一些醫(yī)生開始采用人工關(guān)節(jié)置換用于臨床，既能比較早負(fù)重，又能避免固定不牢等并發(fā)癥[9]。對于高齡患者的不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折，行關(guān)節(jié)置換術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷較小、下床活動較早、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好、引發(fā)的并發(fā)癥少、病死率低等優(yōu)點[9]。因此有學(xué)者認(rèn)為高齡患者內(nèi)固定手術(shù)后的效果欠佳，應(yīng)該首先選擇人工股骨頭置換術(shù)。

3.3 選擇遠(yuǎn)端固定型假體的優(yōu)點 現(xiàn)有學(xué)者認(rèn)為，對老年股骨粗隆間粉碎性骨折使用骨水泥型假體置換，術(shù)后獲得的穩(wěn)定性較好[6]。但對于高齡患者的治療主要是以挽救生命、減少全身性疾病及并發(fā)癥、降低病死率、恢復(fù)患者患肢功能、提高患者生存時間、改善患者的生命質(zhì)量為目的[9]，因此選擇遠(yuǎn)端固定生物型假體是個非常好的選擇。本組患者全部采用遠(yuǎn)端固定型假體行人工股骨頭置換。認(rèn)為遠(yuǎn)端固定型假體有如下優(yōu)勢。(1)關(guān)節(jié)假體系統(tǒng)種類、型號齊全：關(guān)節(jié)假體有直徑14～25 mm；遞增的長度:190、225、265、305 mm及兩種額外長度，即345、385 mm的長柄可選;(2)患者手術(shù)中麻醉效果好，術(shù)中操作時間短，手術(shù)中采用自體血回輸，該類手術(shù)出血量與用骨水泥人工股骨頭置換手術(shù)比較接近，所以只要有充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格的病例選擇，此類手術(shù)并不比其他治療方法增加更多風(fēng)險性；(3)對不同程度的股骨粗隆骨質(zhì)缺損的患者起到髓內(nèi)固定作用；(4)加長的關(guān)節(jié)假體柄彌補了粗隆間骨折后近段端對假體的固定性減弱作用；(5)增大了與股骨髓腔的接觸面積，降低了關(guān)節(jié)假體與骨的負(fù)荷[9]；(6)術(shù)中不使用骨水泥，減少了術(shù)中使用骨水泥的并發(fā)癥，如骨水泥毒性作用、對心血管的不良反應(yīng)、過敏反應(yīng)等[7]，減少了毒性反應(yīng)及骨水泥滲出到骨折間隙，從而影響骨折愈合的概率；(7)股骨大小粗隆骨折發(fā)生明顯移位，可以采用鈦絲固定，使大小粗隆復(fù)位固定比較牢固，使骨折斷端達(dá)到最大的穩(wěn)定，從而增加股骨關(guān)節(jié)假體的穩(wěn)定性；(8)約術(shù)后3 d，可扶助行器或拐杖下地活動，較早鍛煉，功能恢復(fù)好，未發(fā)現(xiàn)假體下沉、不穩(wěn)及松動[6]。

綜上所述，對于高齡的不穩(wěn)定粗隆間粉碎性骨折EvansIⅡ、Ⅳ型患者選擇遠(yuǎn)端固定型假體行人工股骨頭置換具有上述優(yōu)點。只要嚴(yán)格選擇病例、控制手術(shù)風(fēng)險，應(yīng)用遠(yuǎn)端固定型假體行人工股骨頭置換治療高齡股骨粗隆間粉碎性骨折可取得滿意療效。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2015.22.044

周鵬程(1975-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事臨床骨外科研究。

R684.7

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1671-8348(2015)22-3132-03

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2015-07-09)